不同術(shù)式腦血運重建術(shù)治療伴大腦中動脈狹窄或閉塞的缺血性腦卒中臨床觀察

孫劍，劉春暉，李勝男，張東，王成俊，劉杰(武警總醫(yī)院，北京100039)

不同術(shù)式腦血運重建術(shù)治療伴大腦中動脈狹窄或閉塞的缺血性腦卒中臨床觀察

孫劍，劉春暉，李勝男，張東，王成俊，劉杰(武警總醫(yī)院，北京100039)

摘要:目的觀察不同術(shù)式腦血運重建術(shù)治療伴大腦中動脈(MCA)狹窄或閉塞的缺血性腦卒中的臨床效果。方法伴MCA狹窄或閉塞的缺血性腦卒中患者93例，均行腦血運重建術(shù)治療，其中54例行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)(STA-MCA)、21例行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管融通術(shù)(STA-MCA + EDAMS)、3例行腦顳肌貼附術(shù)+顱骨多點鉆孔術(shù)(EMS +mBHT)、15例行腦-硬腦膜-血管融通術(shù)(EDAS)。術(shù)中通過吲哚菁綠熒光造影、術(shù)后1周應(yīng)用彩色超聲多普勒觀察血管吻合口通暢情況;術(shù)后2周統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)中吻合口處血流通暢74例(79.6%)，其中STA-MCA 45例(83.3%)、STA-MCA + EDAMS 14例(66.7%)、EDAS 15例(100%);吻合口處血流緩慢9例(9.68%)，其中STA-MCA 5例(9.3%)、STA-MCA + EDAMS 4例(19.0%)。術(shù)后1周吻合血管通暢87例(93.5%)，其中STA-MCA 51例(94.4%)、STA-MCA + EDAMS 21例(100%)、EDAS 15例(100%)。術(shù)后2周出現(xiàn)一過性過度灌注綜合征12例，均發(fā)生在STA-MCA后;大腦半球大面積出血2例，其中STA-MCA 1例、STA-MCA + EDAMS 1例;持續(xù)性癲癇6例，均發(fā)生在STA-MCA + EDAMS后;均未出現(xiàn)頭皮切口壞死、感染，均無死亡。結(jié)論腦血運重建術(shù)不同術(shù)式治療伴MCA狹窄或閉塞的缺血性卒中效果均較好，但術(shù)后應(yīng)注意防治腦灌注綜合征、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作等。

關(guān)鍵詞:缺血性腦卒中;大腦中動脈狹窄或閉塞;腦血運重建術(shù);過度灌注綜合征;癲癇

腦動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是缺血性腦卒中的重要原因，約60%的缺血性腦卒中是由大腦中動脈(MCA)狹窄引起［1～3］。腦血運重建術(shù)是治療腦動脈狹窄的經(jīng)典術(shù)式［4，5］，包括直接、間接和聯(lián)合血運重建術(shù)。本研究探討不同術(shù)式腦血運重建術(shù)對缺血性腦卒中伴MCA狹窄或閉塞的的治療效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年5月～2014年5月在武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科診治的93例缺血性腦卒中患者，其中男42例，女51例;年齡9～64歲。MRI及DSA檢查均顯示MCA存在有不同程度的狹窄或閉塞［6］。參照NASCET標(biāo)準［7］，中等程度狹窄為中度5例、重度28例、次全閉塞34例、閉塞26例。納入標(biāo)準:①短暫性缺血發(fā)作或輕-中度腦梗死

經(jīng)內(nèi)科治療無效;②經(jīng)臨床影像學(xué)檢查證實MCA狹窄程度≥70%，且不適合頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)治療;③臨床反復(fù)出現(xiàn)與狹窄血管相關(guān)的缺血性腦神經(jīng)功能障礙;④狹窄動脈或閉塞動脈供血區(qū)域存在局部腦血流量減低，側(cè)支循環(huán)代償不充分;⑤患者及家屬知情同意。排除年齡＞70歲，改量Rankin量表評分(mRS)＞3分，以及嚴重心、肺、肝、腎功能障礙等有手術(shù)禁忌證者。

1.2治療方法本組93例均于急性發(fā)病1個月內(nèi)行腦血運重建術(shù)。術(shù)前評估頸外動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈、顳淺動脈及MCA分支情況，確定參與腦血運重建的血管。54例(58.06%)行顳淺動脈(STA)-MCA搭橋術(shù)(STA-MCA組)，其中24例應(yīng)用STA的額支和頂支進行血管吻合;21例(22.58%)行顳淺動脈-MCA搭橋術(shù)聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管融通術(shù)(STA-MCA + EDAMS組);3例(3.23%)行腦顳肌貼附術(shù)+顱骨多點鉆孔術(shù)(EMS +MBHT組);15例(16.13%)行腦-硬腦膜-血管融通術(shù)(EDAS組)治療。

1.3觀察方法術(shù)中通過吲哚菁綠熒光造影，觀察血管吻合口通暢情況;術(shù)后1周應(yīng)用彩色超聲多普勒觀察血管吻合血管通暢情況。術(shù)后2周統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1血管吻合口通暢情況①術(shù)中通過吲哚菁綠熒光造影顯示吻合口處血流通暢74例(79.6%)，其中STA-MCA組45例(83.3%)、STA-MCA + EDAMS 組14例(66.7%)、EDAS組15例(100%)。吻合口處血流緩慢9例(9.68%)，其中STA-MCA組5例(9.3%)、STA-MCA +EDAMS組4例(19.0%)。②術(shù)后1周彩色超聲多普勒超聲顯示吻合血管通暢87例(93.5%)，其中STA-MCA組51例(94.4%)、STAMCA + EDAMS組21例(100%)、EDAS組15例(100%)。③由于EMS +mBHT屬于間接血運重建術(shù)，術(shù)中吲哚菁綠熒光造影及術(shù)后1周彩色超聲多普勒超聲均無法檢查其吻合口處血流通暢情況，通過術(shù)后顱內(nèi)新生血管的生長情況及臨床癥狀評估手術(shù)效果，結(jié)果顯示術(shù)中、術(shù)后吻合口處血流均通暢。

2.2并發(fā)癥情況術(shù)后2周出現(xiàn)一過性過度灌注綜合征12例，均發(fā)生在STA-MCA后，其中3例為雙支血管吻合，主要表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能損份，及時控制血壓和給予自由基清除劑后癥狀好轉(zhuǎn);大腦半球大面積出血2例，其中STA-MCA組1例、STAMCA + EDAMS組1例;持續(xù)性癲癇6例，均發(fā)生在STA-MCA + EDAMS后，給予地西泮持續(xù)泵入后癲癇癥狀緩解，后改用口服卡馬西平，隨訪期內(nèi)未再有癲癇發(fā)作。均未出現(xiàn)頭皮切口壞死、感染，均無死亡。

3　討論

腦血運重建術(shù)是治療缺血性腦卒中的外科手段，包括直接、間接及聯(lián)合等多種術(shù)式，其中直接血運重建術(shù)主要有STA-MCA，間接血運重建術(shù)包括腦-硬膜-動脈貼敷術(shù)、腦-顳肌貼敷術(shù)(EMS)、腦-大網(wǎng)膜貼敷術(shù)、顱骨多點鉆孔術(shù)(MBHT)等［8～10］。本研究中STA-MCA屬于直接血運重建術(shù)，EDAS屬于間接血運重建術(shù)，EMS +mBHT屬于間接+間接聯(lián)合血運重建術(shù)，STA-MCA + EDAMS屬于直接+間接聯(lián)合血運重建術(shù)。直接血管重建術(shù)可迅速改善MCA狹窄區(qū)域的腦灌注不足;間接血管重建術(shù)可利用頸外動脈系統(tǒng)形成有效的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)供血，以獲得最佳的手術(shù)療效。Ikezaki等［11］研究顯示，直接、間接腦血運重建術(shù)和聯(lián)合手術(shù)的兒童煙霧病患者再次手術(shù)的比例分別為2.8%、18%、1.8%;薈萃分析顯示，與間接血運重建術(shù)相比，直接和聯(lián)合血運重建術(shù)可更有效地建立側(cè)支循環(huán)［12］。但是重建術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥主要有高灌注損傷綜合征。本研究93例腦動脈狹窄或閉塞的缺血性卒中患者均進行腦血運重建治療，54例選擇STA-MCA，其中24例應(yīng)用STA的額支和頂支進行血管吻合，選擇依據(jù)主要是術(shù)前DSA或MRA血管評估和術(shù)中造影血流評估情況，如單支吻合血流不足則采取雙支吻合。但部分學(xué)者不推薦同時吻合兩支血管，認為會增加手術(shù)切口不愈合的概率［9］，并認為術(shù)后MCA高流量是術(shù)后高灌注損傷的危險因素之一［10］。本研究STAMCA + EDAMS 21例。STA-MCA聯(lián)合其他術(shù)式主要是由于部分患者行直接搭橋術(shù)的雙支吻合后腦灌注仍相對低下，聯(lián)合其他術(shù)式如硬腦膜融通術(shù)可增加狹窄動脈區(qū)域的側(cè)支循環(huán)血管。對腦動脈70%～80%狹窄的兒童或較年輕的患者(側(cè)支循環(huán)形成迅速)，或狹窄區(qū)域遠端側(cè)支循環(huán)相對較差者，或供受血血管條件不好的患者，建議行間接腦血流重建術(shù)，如硬腦膜融通術(shù)或增加其他術(shù)式如MBHT。本組15例行EDAS，3例行EMS +mBHT。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中吻合口處血流通暢74例(79.6%)，其中STA-MCA組45例(83.3%)、STAMCA + EDAMS組14例(66.7%)、EDAS組15例(100%);術(shù)后1周彩色超聲多普勒超聲顯示吻合血管通暢87例(93.5%)，其中STA-MCA組51例(94.4%)、STA-MCA + EDAMS組21例(100%)、EDAS 15例(100%)。STA-MCA是單純的直接血運重建術(shù)，根據(jù)STA的血管走向利用“Y”形手術(shù)在STA 和MCA之間行斷-側(cè)吻合，術(shù)中用小的組織剪刀分離

STA，術(shù)中對STA的影響相對較小，所以術(shù)中血流通暢率較高;而STA-MCA + EDAMS采用的是額顳切口，術(shù)中先離斷STA，并且利用單極電凝分離STA，對STA的刺激較大，術(shù)中可能出現(xiàn)血管痙攣，血流通暢率相對較低。由于吻合技術(shù)的不斷成熟，斷-側(cè)吻合口本身是通暢的，由于腦組織處于缺血狀態(tài)，隨著術(shù)后吻合血管血流的增加，術(shù)后的血流通暢率會逐漸增高。EDAS、EMS +MBHT均屬于間接血運重建術(shù)，不行斷-側(cè)吻合，所以患者術(shù)中及術(shù)后吻合口均通暢。

腦血運重建術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥主要有高灌注損傷綜合征、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作及腦梗死等。長期缺血的腦組織術(shù)后局部腦血流量迅速增加，容易發(fā)生高灌注損傷，出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能缺損障礙。成人型煙霧病患者在STA-MCA后，癥狀性高灌注損傷發(fā)生率為38.2%［13］。Fujimura等［7］報道，58例煙霧病患者行STA-MCA直接搭橋術(shù)后，21例發(fā)生短暫性高灌注損傷。本組發(fā)生高灌注損傷綜合征12例，均發(fā)生在STA-MCA術(shù)后，其中3例是雙支血管吻合。術(shù)后腦灌注急劇增加和術(shù)前腦循環(huán)儲備下降可能是高灌注損傷綜合征發(fā)生的原因［14］。本組2例出現(xiàn)大腦大面積出血，考慮搭橋術(shù)后供血突然增加，致使煙霧血管破裂，加上患者既往有高血壓病史，血壓應(yīng)激性陡然升高;另外，此2例患者長期服用阿司匹林進行腦卒中二級預(yù)防，盡管術(shù)前1周停用阿司匹林，但不能排除抗栓藥物后遺效應(yīng)［15，16］。本組出現(xiàn)持續(xù)性癲癇6例，均發(fā)生在STA-MCA + EDAMS后，可能與顳肌直接與大腦皮層接觸，導(dǎo)致腦組織異常放電有關(guān)。盡管本研究沒有出現(xiàn)如吻合口遠端區(qū)域腦梗死等并發(fā)癥，但在圍手術(shù)期也應(yīng)采取相應(yīng)的措施避免和預(yù)防。

總之，腦血運重建術(shù)各術(shù)式治療腦動脈狹窄或閉塞的缺血性卒中效果均較好，但需注意防治術(shù)后腦灌注綜合征、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作等。

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收稿日期:( 2015-01-20)

基金項目:北京市教育委員會科技計劃重點項目(Z13110200680000)。

文章編號:1002-266X(2015)36-0034-03

文獻標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R743.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.012