經(jīng)皮外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管堵管原因分析及應(yīng)對策略

經(jīng)皮外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管堵管原因分析及應(yīng)對策略

王煦1, 翁衛(wèi)群2

(1. 南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南通, 226001; 2. 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院, 江蘇 南通, 226001)

關(guān)鍵詞:PICC; 堵管; 原因; 處理

經(jīng)皮外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)指由外周靜脈將一根標(biāo)有刻度的導(dǎo)管插入中心靜脈的一種導(dǎo)管植入術(shù)[1-2]，具有創(chuàng)傷小、安全性高、保留時間長等優(yōu)勢[3]，被廣泛應(yīng)用于臨床。但隨著臨床應(yīng)用日益廣泛，置管后各種并發(fā)癥也隨之增多，其中導(dǎo)管堵塞是重要并發(fā)癥之一[4]。本院從2012年1月—2014年12月共置管892例，其中出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞63例，發(fā)生率7.07%。現(xiàn)將PICC導(dǎo)管堵塞的原因及應(yīng)對策略進(jìn)行分析總結(jié)。

1PICC堵管概況

PICC堵管是指血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或完全堵塞，致使液體或藥液的輸注受阻或受限[5]。PICC堵管的表現(xiàn)為給藥時感覺有阻力，輸注困難無法沖管，無法抽到回血，輸液速度減慢或停止。也可根據(jù)輸液速度來判斷，正常情況下抽取有回血，液體推注順利，液體重力滴速≥80 gtt/min[6]; 部分堵塞時，抽取有回血，液體滴速20～59 gtt/min; 完全堵塞時，抽取無回血和/或液體滴速≤19 gtt/min。臨床以部分堵塞多見。PICC堵管按原因大致可分為三種類型：血栓性堵塞，非血栓性堵塞[7]和機(jī)械性堵塞。臨床以血栓性堵塞最為常見。本組63例發(fā)生機(jī)械性堵塞9例、非血栓性堵塞15例，其余39例均為血栓性堵塞；49例為不完全堵塞，14例為完全堵塞。

2PICC堵管原因分析

2.1血栓性堵塞

2.1.1血液 黏稠度升高：常見于長期臥床患者，老年患者，大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重脫水、感染、糖尿病、服用致血凝性增高藥物的患者以及惡性腫瘤患者等[8-9]。

2.1.2血液反流：常見于嘔吐、咳嗽、吸痰、便秘、排尿困難、突然下蹲、腹脹、小兒哭鬧等情況；封管時未正壓封管，沖封管液注射量少，封管時肝素帽未預(yù)沖，含有空氣，肝素帽松動[10]；輸液時，更換液體不及時[11]，輸液管道脫落，輸液夾被關(guān)閉；血壓過高；置管側(cè)手臂缺少功能鍛煉；這些均會導(dǎo)致血液反流。

2.1.3靜脈炎：消毒手法粗暴，反復(fù)穿刺，不遵守?zé)o菌技術(shù)原則，手套外殘留的滑石粉[12]，藥液中的微粒，刺激性藥物[13]，血管粗細(xì)與導(dǎo)管型號不匹配，導(dǎo)管材料過硬，置管時間過長以及過敏反應(yīng)均有機(jī)會損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致靜脈炎，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)紅腫、疼痛等靜脈炎表現(xiàn)。靜脈炎產(chǎn)生的炎性物質(zhì)，會導(dǎo)致微血栓的形成，使導(dǎo)管堵塞。本組由于靜脈炎導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞19例。

2.1.4導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)：住院患者經(jīng)PICC管道采血、輸血及輸注藥物未及時沖管。帶管出院的患者堵管主要與導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)、與地方醫(yī)院無標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程、無專業(yè)人員求助以及患者未遵醫(yī)囑定期來院維護(hù)導(dǎo)管有關(guān)。一般7 d需重新沖管封管，很多居住地偏遠(yuǎn)，文化程度低的老年患者[14]，經(jīng)常忽視這一點(diǎn)。本組由于出院后未及時進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)而出現(xiàn)的導(dǎo)管堵塞11例。

2.2非血栓性堵塞

輸注脂肪乳、白蛋白制品、氨基酸等時易發(fā)生堵塞，這些物質(zhì)具有黏稠度高、分子顆粒大等特性[15]，且輸注時滴速慢，易形成絮狀物堵塞管道。此外脂肪乳與肝素存在配伍禁忌。使用脂質(zhì)體藥物如兩性霉素B、丙泊酚、伊曲康唑注射液等未使用專用沖洗液，若用生理鹽水沖管，混合后會產(chǎn)生渾濁和白色絮狀物。輸注藥品之間未定時沖管；使用輸血、輸液加熱裝置等，這些情況均會導(dǎo)致非血栓性堵塞。

2.3機(jī)械性堵塞

一般見于以下情況：患者睡覺或翻身時使導(dǎo)管受壓或打折；在置管側(cè)的手臂上測量血壓或使用止血帶；透明敷貼松脫，導(dǎo)管固定扭曲，未成“C”形擺放[16]；敷料固定不當(dāng)；固定在關(guān)節(jié)和凹陷處等[17]。本組由于手臂位置放置和固定方法不當(dāng)出現(xiàn)9例堵塞。

3PICC堵管的預(yù)防措施

3.1系統(tǒng)培訓(xùn)PICC?？萍夹g(shù)

科學(xué)規(guī)范的護(hù)士教育，對預(yù)防和降低并發(fā)癥至關(guān)重要[18]。本院從2011年3月開始成立了PICC管理小組，將PICC置管、維護(hù)、宣教等工作納入統(tǒng)一管理，制定了一系列的規(guī)章制度、操作流程、管理規(guī)范和宣教材料，并且對全院護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn)。目前本院PICC專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)分3層: PICC專科護(hù)士、PICC導(dǎo)管維護(hù)護(hù)士及病區(qū)護(hù)士。其中PICC?？谱o(hù)士均取得省級以上PICC護(hù)士資格證書，PICC導(dǎo)管維護(hù)護(hù)士均取得市級PICC導(dǎo)管維護(hù)證書，病區(qū)護(hù)士是指除去PICC?？谱o(hù)士、維護(hù)護(hù)士以外的病區(qū)護(hù)士。每月針對不同的層次進(jìn)行不同內(nèi)容的培訓(xùn)。通過系統(tǒng)全面培訓(xùn)，幫助小組成員了解最新要求，進(jìn)一步提高了護(hù)理人員全面評估、置管操作、導(dǎo)管維護(hù)及并發(fā)癥觀察的能力。

3.2置管前準(zhǔn)備到位

需查看患者的凝血功能四項(xiàng)是否正常，根據(jù)病情可預(yù)防性地使用抗凝藥物，選擇合適的穿刺部位，選擇合適的導(dǎo)管型號及長度。為了有效降低置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，本院常規(guī)使用肝素生理鹽水浸泡PICC導(dǎo)管5～10 min，這與王晴等[19]報道一致。

3.3采用集束化管理

成立質(zhì)量管理小組及品管圈活動均可以減少堵管的發(fā)生。通過規(guī)范PICC的置管、使用、維護(hù)流程以及宣教工作，制定出“標(biāo)準(zhǔn)”，采用示教、講解、考核等形式確保相關(guān)護(hù)士對“標(biāo)準(zhǔn)”的理解和掌握。最重要的是將“標(biāo)準(zhǔn)”落到實(shí)處，做好監(jiān)督調(diào)查工作，保證護(hù)士在護(hù)理過程中的每個步驟都按正規(guī)流程實(shí)施。本院自從PICC專業(yè)小組成立以后，PICC置管、維護(hù)、宣教質(zhì)量及PICC門診維護(hù)工作等都有了質(zhì)的飛躍，明顯降低了PICC并發(fā)癥尤其是堵管發(fā)生率[20-22]。

3.4積極預(yù)防靜脈炎

因化療藥物刺激性較大，會對當(dāng)天穿刺受損傷的血管產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，增加靜脈炎的發(fā)生率[23]?；熁颊咄ǔ＿x擇在化療前2天置管，置管后正常選用喜療妥、中藥金黃散等藥物預(yù)防性外涂，效果較好，陳玉紅等[24]報道水膠體敷料在機(jī)械性靜脈炎方面的預(yù)防和治療效果更優(yōu)于喜遼妥。

3.5特殊裝置的使用

使用精密過濾輸液器過濾液體中肉眼看不見的不溶性顆粒[25]。使用推注泵24 h不間斷輸液也能有效預(yù)防PICC堵管[26]。對于管道直徑較小，凝血功能過高的，易發(fā)生堵管的患者可使用?，F(xiàn)已出現(xiàn)了便攜式多功能微量輸注泵[27]。有報道[28]建議對導(dǎo)管腔內(nèi)的pH值進(jìn)行監(jiān)控，有可能減少導(dǎo)管的堵塞,因降低pH值可以提高溶解度溶解沉淀物[29]。反之，pH值過高會導(dǎo)致沉淀物的生成。故輸入弱酸性藥液后，滴注堿性溶液易導(dǎo)致沉淀物的生成。在臨床中可監(jiān)測藥物的酸堿度，當(dāng)連續(xù)輸注酸性藥液與堿性藥液時，兩藥液間需要沖管。有報道[30]建議有配伍禁忌的藥液連續(xù)滴注或滴注濃稠度較高的藥液時使用100 mL生理鹽水快速靜滴一段時間來代替常規(guī)的注射器沖管。

4PICC堵管后應(yīng)對措施

4.1排除情況

首先排除機(jī)械性壓迫，如患者肢體壓迫導(dǎo)管、血壓袖帶捆綁置管側(cè)手臂，透明敷貼固定過緊，導(dǎo)管打折，患者擅自關(guān)閉輸液開關(guān)，均會導(dǎo)致堵塞。

4.2不完全堵塞

抽取生理鹽水或肝素生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，但切忌強(qiáng)行沖管和回抽，否則會導(dǎo)致導(dǎo)管破裂，血栓進(jìn)入血管內(nèi)，或者導(dǎo)管完全栓塞。本組46例經(jīng)生理鹽水或肝素鹽水脈沖式?jīng)_管后全部通暢，有3例仍為部分通暢，后使用尿激酶溶栓后恢復(fù)通暢。

4.3完全堵塞

4.3.1常規(guī)使用尿激酶溶栓法[31]: 利用三通開關(guān)和空注射器將PICC導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，使得尿激酶因負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管，以溶解導(dǎo)管內(nèi)血栓，一般留置20～30 min, 若有回抽血，就抽取2～3 mL血液棄去，若無回血再按上述方法重復(fù)多次。在堵塞后6 h內(nèi)及時進(jìn)行相應(yīng)處理，復(fù)通機(jī)會較大。而機(jī)械震動POP技術(shù)[32]是將35℃等滲鹽水注入導(dǎo)管，保留8h，再抽回血。兩者大同小異，可根據(jù)患者病情酌情使用。這兩種方法對于大于7天的陳舊性血栓無效，因其極可能為成熟的纖維蛋白鞘。纖維蛋白鞘為機(jī)化后的血栓與血管平滑肌的增殖、遷移相互作用所形成[33]，而成熟的纖維蛋白鞘是纖維蛋白鞘的轉(zhuǎn)歸，缺少纖維蛋白。1998年Xiang DZ[34]證實(shí)，成熟的鞘不能被尿激酶溶解。本組有4例經(jīng)使用尿激酶溶栓后恢復(fù)通暢。

4.3.2同步助力泵法：在上述方法的基礎(chǔ)上，目前出現(xiàn)了使用同步助力泵[35]來控制回抽速度的方法,替代人工抽吸，準(zhǔn)確及時地調(diào)整回抽的負(fù)壓值,從而達(dá)到理想的負(fù)壓抽吸效果，提高了PICC導(dǎo)管堵塞再通的成功率，減少了護(hù)理人員的工作。

4.3.3擠捏和微導(dǎo)絲碎栓法：若凝血塊位于外露的導(dǎo)管內(nèi)，在保持無菌的前提下，可進(jìn)行擠捏[36]，促進(jìn)尿激酶與血凝塊混合，也可使用微導(dǎo)絲進(jìn)行碎栓[37]，再運(yùn)用尿激酶溶栓法回抽，勿向PICC管內(nèi)強(qiáng)行推入尿激酶，以免栓子進(jìn)入血液循環(huán)，造成其他部位栓塞[38]。擠捏和微導(dǎo)絲碎栓這兩種方法僅用于血栓堵塞位于導(dǎo)管接頭附近，血栓未與導(dǎo)管黏合得非常緊的情況[39]。但這兩種方法都有增加碎裂的栓子進(jìn)入血循環(huán)的可能性。另一種方法為更換連接器法[40]：在保持無菌的前提下，將末端含有血凝塊的導(dǎo)管剪去，更換新的連接器，然后采用尿激酶溶栓法。有報道[11]稱可適當(dāng)?shù)貙?dǎo)管往外拉出一段，拔出的導(dǎo)管長度一般為3～5 cm,以導(dǎo)管尖端是否在上腔靜脈內(nèi)為準(zhǔn)。若患者有意愿保留此管道作為一般的輸液治療通道，可適當(dāng)延長長度，但建議此輸液通道保留時間不要超過4周。

4.3.4其他方法：若上述方法均無效或血栓脫落，在得到患者及家屬同意后采取其他措施，如全身溶栓及手術(shù)切開靜脈取栓子術(shù)等。以上介紹的方法比較多，在臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最適合的再通方法。本組有10例經(jīng)使用各種方法后無效，導(dǎo)致非計劃拔管。

5小結(jié)

PICC堵管的發(fā)生是一個多因素的結(jié)果，PICC置管前評估、置管操作水平、導(dǎo)管維護(hù)及患者配合等全過程中的任何一個環(huán)節(jié)不規(guī)范均可導(dǎo)致PICC堵管的發(fā)生[41]。因此加強(qiáng)護(hù)理人員的系統(tǒng)全面培訓(xùn)，成立PICC質(zhì)量管理小組可以有效提高醫(yī)院PICC管理水平，明顯延長導(dǎo)管的使用壽命，達(dá)到減輕患者痛苦、減少經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和保護(hù)外周血管的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]李浩, 于靜蕊. 外周中心靜脈置管導(dǎo)管堵塞的相關(guān)因素與集束干預(yù)策略[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2010, 13(34): 3922.

[2]高玲. PICC導(dǎo)管尖端位置與并發(fā)癥關(guān)系的研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 27(22): 2074.

[3]雷育青. PICC堵管的護(hù)理對策探究[J]. 中外醫(yī)療, 2013, 32(2): 152.

[4]李希西, 曾登芬. PICC非正常拔管危險因素的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理研究, 2012, 26(4): 1062.

[5]李愛萍, 申屠英琴, 江南, 等. 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管堵管護(hù)理新進(jìn)展[J]. 護(hù)理與康復(fù), 2011, 10(12): 1042.

[6]王建榮. 輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2009: 121.

[7]李紅梅, 王潔, 胡娟, 等. 改良法輸注伊曲康唑注射液降低PICC堵管率的護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 10(3): 237.

[8]周萍. PICC堵管原因分析與對策[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2008, 4(8): 210.

[9]仝笛, 袁玲, 丁亞萍, 等. PICC血栓性堵管相關(guān)因素及其應(yīng)對策略的研究進(jìn)展[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2013, 30(24): 36.

[10]杜娟, 任燕梅, 張翠, 等. 外周置入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥原因分析及處理[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2013, 12(21): 1260.

[11]胡鳳瓊, 張莉國. 淺談經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管堵塞的因素和護(hù)理對策[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(21): 3700.

[12]安婷, 馮黎維, 楊小玉. 新生兒外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管堵管原因分析[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2014, 20(10): 1964.

[13]申冬琴, 杜一, 張彩云, 等. 地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管預(yù)防PICC相關(guān)靜脈炎的系統(tǒng)評價[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 16(4): 478.

[14]楊玉惠, 張熙, 金淑權(quán), 等. 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管患者集中維護(hù)的方法與效果[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2014, 10(11): 120.

[15]熊菲峰, 李崎. 品管圈活動在降低新生兒 PICC 置管非計劃性拔管發(fā)生率的應(yīng)用[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2014, 10(11): 77.

[16]黃麗艷, 王芬, 曹娟妹. “C”型固定方法在PICC導(dǎo)管維護(hù)及應(yīng)用中的效果分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 15(3): 266.

[17]吳玉芬. 中心靜脈置管血栓形成的原因及防治措施[J]. 臨床合理用藥，2010, 3(21): 151.

[18]陸松琴. PICC穿刺置管中存在問題的原因分析及對策[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2011, 27(12): 54.

[19]王晴, 任海玲, 賈辛婕, 等. 肝素生理鹽水浸泡導(dǎo)管預(yù)防 PICC 置管后機(jī)械性靜脈炎的效果分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 10(11): 1036.

[20]史甜, 李玲, 曹霞, 等. 集束化管理對新生兒PICC并發(fā)癥及非計劃拔管率的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2014, 15(24): 3189.

[21]龔海琴, 范愛飛, 賈宏, 等. 質(zhì)量管理小組活動對PICC門診患者治療間歇期堵管率的影響[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2013, 19(18): 2138.

[22]黃萍, 許瓊, 廖建玲, 等. 品管圈活動在PICC帶管出院患者中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2014, 15(7): 147.

[23]舒英, 毛淑芬, 俞筱蘭, 等. 血液病患者PICC置管時機(jī)與靜脈炎的相關(guān)性研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 27(11): 1006.

[24]陳玉紅, 簡黎, 溫文姬, 等. 水膠體敷料防治PICC置管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎的效果觀察[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 16(22): 2089.

[25]陳文清, 林真珠, 簡增嬌, 等. 精密過濾輸液器預(yù)防新生兒PICC導(dǎo)管堵塞的效果觀察[J]. 全科護(hù)理, 2014, 20(21): 1938.

[26]李崎, 鐘莉芳, 邱鴻, 等. 24 h不間斷輸液預(yù)防NICU中PICC堵管的護(hù)理觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2010, 11(12): 107.

[27]蔣紅兵, 馬建華, 李小飛, 等. 便攜式多功能微量輸注泵的研制[J]. 中國醫(yī)療設(shè)備, 2011, 26(8): 18.

[28]張玉珍, 蘇迅, 張芳, 等. 經(jīng)外周中心靜脈置管在腫瘤患者中應(yīng)用的安全管理[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2010, 16(18): 2123.

[29]萬洪果, 程賢敏, 劉桂華. 96例PICC置管患者并發(fā)癥原因分析及防護(hù)[J]. 西南軍醫(yī), 2013, 15(6): 683.

[30]董明芬, 韓艷萍, 林愛寶, 等. 集束干預(yù)策略下單次封管防范中心靜脈置管堵管的研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 25(14): 1301.

[31]張采紅, 趙志紅, 吳冉, 等. PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的原因與防治進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 22(33): 3760.

[32]Fetzer SJ. Manning GP. Safety and efficacy of the POP technique for restoring pateney to occluded PIC catheters[J]. Appl Nuts Res. 2004，17(41): 297．

[33]段青青, 張麗紅, 王保興. 中心靜脈導(dǎo)管纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 中國血液凈化, 2011, 10(9): 503.

[34]Xiang D Z, Verbeken E K, Van Lommel A T L, et al. Composition and formation of the sleeve enveloping a central venous catheter[J]. J Vasc Surg, 1998, 28: 260.

[35]田娟, 袁敏, 鄒洪福, 等. 同步助力泵的研制及其在PICC導(dǎo)管堵塞再通術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(5): 823.

[36]吳文英, 沈雪萍, 錢美蓉, 等. PICC導(dǎo)管內(nèi)血栓性堵管再通方法的研究[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2008, 5(23): 79.

[37]楊曉寧. 微導(dǎo)絲碎栓在PICC導(dǎo)管堵塞疏通中的應(yīng)用[J]. 安徽醫(yī)藥, 2014, 18(3): 578.

[38]徐瑤, 賀遠(yuǎn)嬙, 陳娟, 等. 利用三通開關(guān)負(fù)壓抽吸溶栓疏通導(dǎo)管堵塞[J]. 臨床合理用藥雜志, 2012, 24(12): 97.

[39]溫麗云. PICC管堵塞再通方法的臨床應(yīng)用[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程, 2011, 18(1): 155.

[40]呂秀燕, 盧映紅, 吳愛惜. 經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管血栓性堵管再通的護(hù)理[J]. 護(hù)理與康復(fù), 2012, 14(6): 547.

[41]沈定玉, 吳敏. PICC非計劃性拔管的原因分析及護(hù)理對策[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2010, 8(10): 1331.

通信作者:翁衛(wèi)群, E-mail: wengweiqun011@163.com

基金項(xiàng)目:江蘇省南通市社會事業(yè)科技創(chuàng)新與示范計劃項(xiàng)目資助(HS2014018)

收稿日期:2015-03-25

中圖分類號:R 472.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-200-03

DOI:10.7619/jcmp.201520075