1例急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理

1例急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理

許海雁, 張一明

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟大血管外科Ⅰ病區(qū), 江蘇 南京, 210029)

關(guān)鍵詞:紅斑狼瘡; 系統(tǒng)性; 主動(dòng)脈夾層; 護(hù)理

主動(dòng)脈夾層是一種起病急、進(jìn)展迅速、病死率較高的主動(dòng)脈疾病，是由主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液通過內(nèi)膜的破口流入主動(dòng)脈壁各層之間而形成夾層血腫[1]。外科手術(shù)目前仍是主要的治療方法，但由于Stanford A型主動(dòng)脈夾層病變范圍廣涉及的重要臟器多，加之術(shù)前患者合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡病(SLE)，病損累及多個(gè)器官且長期使用糖皮質(zhì)激素治療，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥會(huì)顯著增加。臨床上積極實(shí)施多元化的護(hù)理干預(yù)措施，對促進(jìn)患者康復(fù)減少術(shù)后并發(fā)癥有著良好的效果。2014年12月本科收治1例急性Stanford A主動(dòng)脈夾層合并SLE的患者，通過積極治療和精心的護(hù)理，患者恢復(fù)良好并康復(fù)出院。本文將護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，女，32歲，因“無明顯誘因下突發(fā)胸痛2 d”。2014年12月23日于本院急診就診，體格檢查: HR94次/min、呼吸21次/min、SpO299%; 四肢血壓:左上肢156/86 mmHg、右上肢150/80 mmHg、左下肢220/68 mmHg、右下肢194/83 mmHg; 心臟超聲檢查：主動(dòng)脈夾層、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；胸部CTA檢查：主動(dòng)脈夾層(Stanford A型)升主動(dòng)脈管徑增大，心包積液，心影增大，雙側(cè)胸腔少量積液伴兩下肺局部膨脹不全；尿隱血2+、尿蛋白2+，尿素氮15.15 mmol/L, 當(dāng)日急診收住入院?；颊呒韧加邢到y(tǒng)性紅斑狼瘡11年，主要表現(xiàn)為反復(fù)胸腔積液、水腫、指關(guān)節(jié)變形。入院后重癥監(jiān)護(hù)予血管活性藥物：硝普鈉50 mg、鹽酸艾司洛爾0.5 g靜脈泵入，通過降血壓、降心率和控制疼痛以延緩?qiáng)A層進(jìn)展。風(fēng)濕免疫科會(huì)診以指導(dǎo)圍術(shù)期激素用量和用法并積極完善手術(shù)前準(zhǔn)備?；颊哂?2月25日在全麻體外循環(huán)下行Bentall+主動(dòng)脈全弓置換術(shù)，術(shù)中心肌阻斷時(shí)間136 min, 體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間176 min。術(shù)后第2天出現(xiàn)少尿，實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐191.8 μmol/L, 尿素氮21.96 mmol/L并逐漸增高,予以床邊血液透析(CRRT)治療，繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物改善心臟功能，抗炎、祛痰、保肝、護(hù)腎對癥支持，同時(shí)靜脈注射激素甲潑尼龍40 mg, 1次/d, 監(jiān)測血電解質(zhì)和肝腎功能情況，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。經(jīng)積極治療和護(hù)理患者病情穩(wěn)定腎功能逐漸恢復(fù)正常，于2015年1月27日康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1血壓和心率的控制

積極控制血壓和心率能有效地減輕血流波動(dòng)對主動(dòng)脈壁的沖擊，預(yù)防動(dòng)脈吻合口因張力過高導(dǎo)致的出血[2]。① 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、末梢循環(huán)、心包縱隔引流液的情況,預(yù)防活動(dòng)性出血，動(dòng)態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、左房壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心律等。積極補(bǔ)充血容量穩(wěn)定循環(huán)，維持CVP在6～10 cmH2O; ② 中心靜脈泵入血管活性藥物多巴胺2～5 μg/(kg·min)、多巴酚丁胺1～3 μg/(kg·min), 并使用利尿藥呋塞米以改善心臟功能，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在80～110 mmHg。在保證心、腦等重要臟器血供的同時(shí)予擴(kuò)血管藥物硝酸甘油、佩爾地平以及愛司洛爾，控制血壓在110～135/70～90 mmHg、心率70～90次/min, 用藥過程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并根據(jù)患者監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，避免血壓波動(dòng)過大; ③ 有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以減輕或消除患者軀體的不適感，防止患者出現(xiàn)躁動(dòng)、焦慮導(dǎo)致血壓增高、心率增快[3]。術(shù)后早期泵入丙泊酚0.6 g并使用RASS評分定時(shí)評估鎮(zhèn)靜程度以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，待氣管插管拔除后根據(jù)患者主訴使用數(shù)字評分法(NRS)評估患者疼痛程度，按醫(yī)囑使用地佐辛減輕患者疼痛，達(dá)到休息無痛情緒穩(wěn)定。同時(shí)為患者營造舒適的人性化環(huán)境，協(xié)助采取舒適體位，減少不良刺激。

2.2呼吸道管理和肺功能鍛煉

由于患者術(shù)前肺功能較差存在胸腔積液和兩下肺膨脹不全，術(shù)后更易導(dǎo)致低氧血癥和肺部并發(fā)癥，故加強(qiáng)呼吸道的管理尤為重要。① 術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，機(jī)械通氣過程中持續(xù)監(jiān)測生命體征和SpO2, 氧濃度由60%逐步過渡到45%, PEEP維持在5 cmH2O, 結(jié)合臨床監(jiān)測指標(biāo)每2～4 h復(fù)查動(dòng)脈血?dú)獠⒑侠碚{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，氣道予充分濕化并保持呼吸道通暢，積極查找原因處理呼吸機(jī)報(bào)警。本例患者在機(jī)械通氣21 h后順利撤機(jī)改為雙腔鼻導(dǎo)管吸氧6 L/min, 術(shù)后第10天拔除左側(cè)胸腔引流管，1月5日復(fù)查胸片顯示左側(cè)胸腔積液，遂予局麻下行左側(cè)胸腔穿刺術(shù)，放置引流管一根引出400 mL淡紅色血性液體。 胸腔引流期間定時(shí)擠捏管道保持通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，床邊定期行胸片檢查了解患者肺部情況。根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果予抗生素，加強(qiáng)霧化祛痰治療，靜脈推注氨溴索150 mg, 1次/8 h，霧化吸入異丙托溴銨5 000 μg, 1次/6 h。聽診兩肺呼吸音和濕羅音，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰。每2 h予翻身進(jìn)行體位引流，協(xié)助患者排痰可將手指輕壓其胸骨上凹處刺激咳嗽。本例患者于術(shù)后第26天復(fù)查胸片良好予拔除胸腔引流管; ② 肺部功能鍛煉可以改善通氣功能促進(jìn)肺部擴(kuò)張，因此早期鍛煉十分重要。根據(jù)患者具體情況于術(shù)后第2天進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)鍛煉(直腿抬高、抬臀運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng))和肺功能鍛煉(擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸及有效咳嗽)，在病情允許的情況下鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，以改善血液循環(huán)減少血栓形成。

2.3肝腎功能觀察與護(hù)理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡可損害多個(gè)系統(tǒng)，其中以腎臟最為常見[4]。本例患者SLE病史多年且損害已累及腎功能。研究[5]表明手術(shù)創(chuàng)傷及體外循環(huán)期間低血壓、低灌注、大量炎癥介質(zhì)釋放，會(huì)導(dǎo)致肝腎功能有一定的損害。因此，術(shù)后要禁止使用腎毒性藥物，遵醫(yī)囑使用保肝護(hù)腎藥還原性谷胱甘肽、烏司他丁，嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，觀察尿色、性質(zhì)和尿液檢查結(jié)果的變化，定時(shí)監(jiān)測血尿素氮、血肌酐和血電解質(zhì)鉀、鈉、鈣、磷的變化?？刂蒲a(bǔ)液量和輸液輸血的速度，糾正電解質(zhì)紊亂維持內(nèi)環(huán)境平衡。觀察患者有無胸悶、氣促、頭暈、心悸等急性心衰征象。行血液透析時(shí)要嚴(yán)密觀察血壓、心率變化、監(jiān)測血生化指標(biāo)，根據(jù)凝血五項(xiàng)結(jié)果調(diào)整肝素用量，準(zhǔn)確記錄透析前后體重和24 h出入液量。營養(yǎng)支持在少尿期需減少蛋白質(zhì)的攝入控制氮儲(chǔ)留，以低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高維生素為主，限制含鉀豐富的蔬菜、水果和干果類食物。本例患者術(shù)后第2天尿量逐漸減少，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示肝腎功能指標(biāo)異常：血尿素氮、血肌酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶明顯增高、血電解質(zhì)示低鈣高磷，經(jīng)血液透析治療后尿量于術(shù)后第12天開始>500 mL/d并持續(xù)增加，肝腎功能及電解質(zhì)明顯好轉(zhuǎn)。

2.4皮膚關(guān)節(jié)護(hù)理

SLE是自身免疫系統(tǒng)疾病，因長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療會(huì)導(dǎo)致患者自身抵抗力下降，極易發(fā)生感染[6]。本例患者軀干及雙上肢均有有不同程度的皮損，主要為皮膚紅斑和破潰。因此，要加強(qiáng)疾病的對癥護(hù)理防止損害加重。保持病室溫濕度適宜，每日用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器進(jìn)行病室消毒，床單元應(yīng)平整舒適。保持皮膚清潔衛(wèi)生，使用30℃溫水擦澡并忌用堿性肥皂以免刺激皮膚，穿棉質(zhì)柔軟寬松衣褲并勤更換。每日觀察受損皮膚的變化，避免受壓和撓抓，破損處涂擦抗菌軟膏百多邦，穿寬口襪注意肢體末梢保暖。預(yù)防口腔感染可于3餐后及睡前使用銀離子抗菌漱口液漱口。定時(shí)翻身避免皮膚受壓，指導(dǎo)患者取舒適體位，可應(yīng)用熱敷、微波治療儀緩解患者關(guān)節(jié)疼痛。術(shù)后需密切觀察患者體溫的變化，密切觀察切口有無紅腫熱痛等感染征象，定期監(jiān)測血常規(guī)、免疫五項(xiàng)、抗雙鏈DNA等指標(biāo)。嚴(yán)格按醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用糖皮質(zhì)激素潑尼松片，觀察藥物不良反應(yīng)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化盡早處理。

2.5血糖管理

術(shù)后應(yīng)激性高血糖不僅可使分解代謝增加影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，還可導(dǎo)致心肌損害心律失常的發(fā)生率增高，不利于術(shù)后病情控制和預(yù)后[7]。本例患者入院后查空腹血糖5.93 mmol/L, 術(shù)后隨機(jī)血糖22.4 mmol/L, 因圍術(shù)期繼續(xù)糖皮質(zhì)激素治療，護(hù)理人員除了嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)外，還需積極控制血糖加強(qiáng)監(jiān)測。術(shù)后予微量泵持續(xù)泵

入0.9%氯化鈉+胰島素50 U, 泵入初期每30～60 min監(jiān)測血糖1次，待患者血糖平穩(wěn)控制在7.0～11.0 mmol/L后延長為1次/2 h, 進(jìn)食后改為皮下注射胰島素以及口服降糖藥阿卡波糖和二甲雙胍控制血糖，并監(jiān)測空腹、早餐后、午餐前后、晚餐前后、睡前和凌晨血糖情況。

2.6心理護(hù)理

患者正值青春年華之際卻患有SLE, 此病遷延不愈本身就使得患者產(chǎn)生悲觀情緒，而突發(fā)的嚴(yán)重主動(dòng)脈疾病使患者生命受到嚴(yán)重威脅，生理心理上無疑雪上加霜，患者會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮不安、恐懼心理，此時(shí)應(yīng)幫助患者樹立信心多與其交流溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，了解其對有關(guān)治療、預(yù)后的想法，耐心解答各種疑問，講解成功病例以減輕對手術(shù)的恐懼。同時(shí)，家屬給予感情支持和經(jīng)濟(jì)保障以解除后顧之憂。

2.7疾病自我管理

血壓的控制對本病的預(yù)防、治療及預(yù)后有著全面的影響，為延長主動(dòng)脈再干預(yù)手術(shù)時(shí)間，患者住院期間、出院前和出院后隨訪應(yīng)做好相應(yīng)的疾病知識宣教和康復(fù)指導(dǎo)[8-9]?？衫脠D文并茂的疾病宣傳手冊、宣傳欄、講解的方式讓患者改變不良的生活方式，積極控制高危因素；指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，積極控制血壓、血糖、維持抗凝穩(wěn)定狀態(tài)，并學(xué)會(huì)監(jiān)測自身狀況，重視復(fù)查以提高術(shù)后隨訪率。

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收稿日期:2015-04-12

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-182-02

DOI:10.7619/jcmp.201520067