胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)術(shù)后并發(fā)出血的護理體會

胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)術(shù)后并發(fā)出血的護理體會

李歡, 錢丹霞, 田園, 馮靜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 南京, 210006)

關(guān)鍵詞:胃內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù); 手術(shù)后出血; 護理

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)指利用各種電刀對>2 cm病變進行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)[1]。該技術(shù)可實現(xiàn)較大病變的整塊切除，并提供準(zhǔn)確的病理診斷分期。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法。盡管ESD技術(shù)不斷進步，出血仍是最常見的并發(fā)癥[1-2]。國外文獻[3-5]報道胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)術(shù)后出血率在5.3%～15.6%, 嚴(yán)重出血可致患者失血性休克。南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院消化內(nèi)科自2014年1月—2015年4月收治的100例行胃部ESD術(shù)患者中，共4例發(fā)生術(shù)后出血，現(xiàn)將護理報告如下。

1臨床資料

選擇2014年1月—2015年4月行胃部ESD術(shù)術(shù)后出血患者，術(shù)后出血的診斷參照定義[6]的標(biāo)準(zhǔn)，具備以下任意兩項者判斷為出血: ① 具有嘔血、柏油樣便、頭暈等不適癥狀; ② ESD前后血紅蛋白下降>20g/L; ③ ESD前后血壓下降>20 mmHg或心率增加20次/min; ④ 內(nèi)鏡檢查提示ESD術(shù)后潰瘍出血。術(shù)后出血分為48 h內(nèi)發(fā)生的早期出血和48 h后的遲發(fā)性出血。根據(jù)文獻[7-8]報道, 50%～70%出血發(fā)生在2 d之內(nèi)，出血可延遲至術(shù)后2周。

共有4例符合標(biāo)準(zhǔn)，其中男2例，女2例；年齡(61.0±2.5)歲；術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查及病理檢查診斷為胃早癌1例，胃良性腫瘤3例；3例使用過抗凝藥物。

2結(jié)果

本組1例患者術(shù)后帶回胃腸減壓管，引流出暗紅色液體，量約200 mL; 1例術(shù)后出現(xiàn)嘔血，給予胃腸減壓，引流出暗紅色液體，量約400 mL, 后解血便，面色蒼白，測血壓82/48 mmHg, 立即行抗休克治療; 1例患者生命體征發(fā)生改變，心慌、出冷汗、血壓、血氧飽和度下降，立即遵醫(yī)囑擴容治療。3例患者經(jīng)急救護理措施后出血逐漸停止，1例效果不明顯，行急診床邊內(nèi)鏡下鈦夾止血，成功止血。

3護理

3.1急救措施

① 迅速取平臥位，頭偏向一側(cè)，備負壓吸引器，必要時摳出血塊。4例患者呼吸道通暢，未發(fā)生窒息; ② 快速開放3路以上靜脈通路，供微量泵、輸液和輸血使用。同時急查血和留取血型鑒定及交叉?zhèn)溲?，做好輸血?zhǔn)備。本組4例患者均給予輸血治療; ③ 立即遵醫(yī)囑擴容、止血治療。生理鹽水20 mL加耐信80 mg、生理鹽水10 mL加巴曲亭2個單位靜脈注射，生理鹽水40 mL加耐信80 mg, 生理鹽水48 mL加培新0.3 mg均以4 mL/h微量泵持續(xù)靜脈泵入，巴曲亭2個單位肌肉注射。胃管灌注冰生理鹽水加去甲腎上腺素，促使局部血管收縮，減少及減緩血液流出; ④ 心電監(jiān)護、吸氧持續(xù)，4例患者有1例監(jiān)測氧飽和度低于90%, 通過提高吸氧流量至5～6 L/min, 30 min后氧飽和度上升到96%以上。

3例患者經(jīng)以上治療措施后出血逐漸停止, 1例效果不明顯,遂行急診床邊內(nèi)鏡下鈦夾止血，插鏡過程中，觀察患者面色、心率、心律、呼吸等。胃鏡下發(fā)現(xiàn)活動性出血，創(chuàng)面滲血較多，予生理鹽水反復(fù)沖洗，找到出血點，用冰生理鹽水10 mL加去甲腎上腺素8 mg噴灑出血部位，10 min后出血仍不止，對出血部位行鈦夾鉗夾治療；及時輸血、補液、維持有效循環(huán)血量、防治感染及對癥治療。經(jīng)積極治療后出血停止。

3.2出血期間護理措施

① 飲食護理：術(shù)后常規(guī)禁食、禁飲24～48 h，出血患者延長禁食時間至72～96 h，給予抑酸、止血、營養(yǎng)支持治療。3例患者出血停止24 h后各項生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑給溫涼米湯等流質(zhì)飲食。1例患者于內(nèi)鏡止血后第3天開始進流質(zhì)飲食，均無進食后不適。本組1患者出血后發(fā)生1次一過性低血糖，可能與患者長期禁食有關(guān)，遵醫(yī)囑予20%～50%葡萄糖注射液靜推后，癥狀緩解; ② 口腔護理：本組4例患者ESD術(shù)后均出現(xiàn)咽喉部疼痛、干燥癥狀。采用生理鹽水霧化吸入，漱口液漱口，潤喉片含服，4例患者疼痛均減輕; ③ 心理護理：本組4例患者家屬面對出血強大的刺激均表現(xiàn)更為焦慮、恐慌。護士向患者家屬說明其保持穩(wěn)定情緒更有利于患者的治療。搶救工作有序并及時向患者及家屬解釋病情，給予信心。告知需行急診床邊胃鏡檢查止血治療的患者及家屬檢查的必要性; ④ 健康宣教：出血期間絕對臥床，床上解大小便。病情平穩(wěn)后協(xié)助患者變換體位，取舒適臥位。

3.3病情觀察

ESD術(shù)后24 h是最易發(fā)生并發(fā)癥的時段，應(yīng)密切觀察癥狀及體征變化。① 出血先兆：使用心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識變化，本組1例患者出現(xiàn)心慌、出冷汗，血壓下降、面色蒼白，及時通知醫(yī)生，出血前進行擴容治療等; ② 再出血觀察：患者有無嘔血、黑便，胃腸減壓管引流液顏色、性質(zhì)、量。血紅蛋白下降>20 g/L, 紅細胞計數(shù)、平均紅細胞體積持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞、尿素氮持續(xù)升高; ③ 輸液、輸血：觀察輸液是否通暢、無滲出。微量泵使用中要保持微量泵管道通暢和輸注速度準(zhǔn)確。準(zhǔn)確記錄出入量。胃管注入去甲腎上腺素者應(yīng)將藥液明確標(biāo)志，防止與靜脈用藥混淆。本組1例胃部ESD術(shù)術(shù)后突然大出血的患者，表現(xiàn)煩躁、大汗，兩名護士配合靜脈穿刺，由于皮膚濕潤，需加強固定; ④ 凝血功能：凝血功能異常、病灶大直徑、肝腎功能嚴(yán)重受損、胃下1/3的病變將增加ESD術(shù)后出血風(fēng)險[5, 9-10]。3例患者均有抗凝藥物用藥史, 1例胃竇病變。護理人員在術(shù)前、術(shù)后了解患者有無潛在出血危險因素，有針對性地進行觀察和護理，復(fù)查凝血功能并與術(shù)前對照。

4討論

ESD術(shù)后常因局部血凝塊脫落或是局部炎癥反應(yīng)，侵蝕局部小血管而引起遲發(fā)性出血。我科胃部ESD術(shù)術(shù)后出血率為4%(4/100), 與國外文獻報道[3-5, 10]相似。減少ESD術(shù)后出血的最好方法是使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)[11]。然而，術(shù)前使用PPI能減少胃部ESD術(shù)中出血，但不能有效預(yù)防術(shù)后出血[9]。據(jù)報道[12-13], ESD引發(fā)的潰瘍，PPI使用期為2周，且不引起負面作用。Matsumura等[14]發(fā)現(xiàn)使用肝素和慢性腎臟疾病合并透析是ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素，而持續(xù)低劑量的阿司匹林并不引起ESD術(shù)后出血。本組在術(shù)前常規(guī)查凝血功能，如有口服抗凝劑或抗血小板藥物的患者，按照使用藥物不同，常規(guī)術(shù)前停藥1～5 d。本組4例出血患者均存在凝血功能障礙，均有用藥史，遵醫(yī)囑術(shù)前停藥5 d。

治療ESD術(shù)后出血，各種形式的內(nèi)鏡治療方式可以單獨或組合使用。在潰瘍的愈合早期，潰瘍是柔軟的小肉芽組織，采取內(nèi)鏡下止血鉗或電烙術(shù)可控制。在潰瘍的愈合后期，肉芽組織變硬，所以注射方法是可選的[15]。盡管幾乎所有出血可以在內(nèi)鏡下控制，栓塞血管放射介入或外科手術(shù)方法也是止血的選擇，尤其當(dāng)內(nèi)鏡止血失敗或彌散性血管內(nèi)凝血不斷發(fā)展時，推薦對有復(fù)發(fā)性出血臨床證據(jù)的患者進行再次內(nèi)鏡檢查，并應(yīng)對有較高出血危險的病灶進行內(nèi)鏡止血治療[16]。

參考文獻

[1]Oda I, Suzuki H, Nonaka S, et al. Complications of gastric endoscopic submucosal dissection[J]. Dig Endosc, 2013, 25(Suppl 1): 71.

[2]Park C H, Min J H, Yoo Y C, et al. Sedation methods can determine performance of endoscopic submucosal dissection in patients with gastric neoplasia[J]. Surg Endosc, 2013, 27(8): 2760.

[3]Saito I, Tsuji Y, Sakaguchi Y, et al. Complications related to gastric endoscopic submucosal dissection and their managements[J]. Clin Endosc, 2014, 47(5): 398.

[4]Fujishiro M, Chiu P W, Wang H P. Role of antisecretory agents for gastric endoscopic submucosal dissection[J]. Dig Endosc, 2013, 25(Suppl 1): 86.

[5]Koh R, Hirasawa K, Yahara S, et al. Antithrombotic drugs are risk factors for delayed postoperative bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasms[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78(3): 476.

[6]鄺麗荷, 郭萍. 直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血行內(nèi)鏡下止血術(shù)的操作配合體會[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2014, 19(2): 133.

[7]Ryu H Y, Kim J W, Kim H S, et al. Second-look endoscopy is not associated with better clinical outcomes after gastric endoscopic submucosal dissection: a prospective, randomized, clinical trial analyzed on an as-treated basis[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78(2): 285.

[8]Goto O, Fujishiro M, Kodashima S, et al. A second-look endoscopy after endoscopic submucosal dissection for gastric epithelial neoplasm may be unnecessary: a retrospective analysis of postendoscopic submucosal dissection bleeding[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 71(2): 241.

[9]陳磊, 朱海航, 王璐, 等. 術(shù)前使用質(zhì)子泵抑制劑對胃部內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)相關(guān)性出血作用的初步研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版 , 2014, (10): 30.

[10]Takeuchi T, Ota K, Harada S, et al. The postoperative bleeding rate and its risk factors in patients on antithrombotic therapy who undergo gastric endoscopic submucosal dissection[J]. BMC Gastroenterol, 2013, 13: 136.

[11]Park C H, Lee S K. Preventing and controlling bleeding in gastric endoscopic submucosal dissection[J]. Clin Endosc, 2013, 46(5): 456.

[12]Niimi K, Fujishiro M, Goto O, et al. Prospective single-arm trial of two-week rabeprazole treatment for ulcer healing after gastric endoscopic submucosal dissection[J]. Dig Endosc, 2012, 24(2): 110.

[13]Lee S H, Lee C K, Chung I K, et al. Optimal duration of proton pump inhibitor in the treatment of endoscopic submucosal dissection-induced ulcers: a retrospective analysis and prospective validation study[J]. Dig Dis Sci, 2012, 57(2): 429.

[14]Matsumura T, Arai M, Maruoka D, et al. Risk factors for early and delayed post-operative bleeding after endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasms, including patients with continued use of antithrombotic agents[J]. BMC Gastroenterol, 2014, 14: 172.

[15]Oda I, Suzuki H, Nonaka S, et al. Complications of gastric endoscopic submucosal dissection[J]. Dig Endosc, 2013, 25(Suppl 1): 71.

[16]袁耀宗, 楊云生, 吳開春. 2012年《潰瘍出血患者處理指南》的解讀與質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用[J]. 中華消化雜志, 2012, 32(7): 487.

通信作者:錢丹霞, E-mail: 944066326@qq.com

收稿日期:2015-05-24

中圖分類號:R 333.2

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-130-03

DOI:10.7619/jcmp.201520044