旋后外旋型踝關節(jié)骨折非手術與手術治療效果對比分析

王濤 董建卓 趙海濤 徐軍田 邱繼宇

目前，隨著交通意外及高處墜落發(fā)生愈加頻繁，踝關節(jié)骨折臨床也較為常見，其患者例數(shù)于近年有所提高。研究表明，踝關節(jié)骨折占全身骨折約3.92%，可見其發(fā)生率較高［1］。因踝關節(jié)為負重關節(jié)，其能否正常工作對機體能否正常完成步行、爬樓、散步等動作至關重要。若踝關節(jié)骨折治療不及時，或者預后不佳，對患者術后功能恢復極為不利，甚至可能導致二次手術，或者術后骨折愈合不佳，影響踝關節(jié)功能，造成患者踝關節(jié)畸形，對患者生活質量帶來不利影響，并影響美觀，且?guī)沓林氐男睦碡摀?。踝關節(jié)損傷中，旋后外旋型踝關節(jié)骨折占40%～70%，臨床極為重視其治療手段及有效性。本研究旨在探討保守治療及手術療法效果差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年1月于本院治療的60例旋后外旋型踝關節(jié)骨折患者作為研究對象，其中男37例，女23例;年齡20～65歲，平均(36.7±7.4)歲，所有入選標準均有明顯外傷病史，且符合踝關節(jié)骨折診斷標準，均為Lange-HansenⅡ～Ⅲ型旋后外旋型骨折，均未合并高血壓、凝血功能障礙、先天性心臟病、肺部損傷及嚴重肝腎功能不全;開放骨折、病理性骨折、骨折合并神經(jīng)血管損傷等病例均排除。患者按數(shù)字隨機法分為觀察組和對照組，每組30例。2組一般資料有均衡性。

1.2 方法 患者均經(jīng)詢問病史，結合臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)，明確骨折分型，并完善術前檢查，做好術前準備。

1.2.1 觀察組:采取保守治療，行中醫(yī)正骨手法復位，患者側臥，健側在上伸直，患側保持屈髖屈膝以及腓腸肌松弛，囑咐助手固定小腿近端，術者握住足背、足跟上緣，兩拇指頂住患者內踝，兩食指、中指頂住外踝，牽引2～3 min。對于Ⅱ度損傷適當內旋即可復位良好，Ⅲ度復位，先行外踝骨折復位，并保持持續(xù)牽引力，術者緊握脛骨下端向后方推，另一手握患者跟骨后側向前，慢慢屈伸踝關節(jié)，復位后踝的同時糾正距骨脫位;Ⅳ度損傷則抗拔伸牽引內旋患足，且應用拇指由前上方推擠內踝遠端骨折塊，復位內外踝，再復位后踝。達到滿意復位效果后，保持此位置不變，行U型石膏固定，并塑性。術后囑咐患者進行足趾功能鍛煉，促進康復。

1.2.2 對照組:采取手術療法，Ⅱ度損傷由前外側縱行切口，暴露外踝、腓骨干遠端，電凝、結扎止血，清理骨折片，行復位后給予解剖鋼板固定，縫合，手術結束。Ⅲ度損傷:行后外側入路，暴露外踝及后踝骨折端，通過鉗夾達到后踝滿意復位后，使用螺釘固定，然后復位骨折端。Ⅳ度損傷:先固定內踝，取內踝前內側切口4 cm長，清理骨折斷端，使用持骨器復位滿意，以垂直骨折線方向鉆入2枚克氏針，臨時固定，透視滿意后，拔除一枚克氏針，擰入拉力螺絲釘，再拔除剩下克氏針，再按照Ⅲ度損傷方法復位固定。手術結束后均用石膏固定踝關節(jié)于功能位，早期即行功能鍛煉。60例患者均隨訪6～12個月。

1.3 觀察指標 觀察2組骨折愈合影像學表現(xiàn)情況;踝關節(jié)功能及癥狀評分;并觀察2組患者復位時間(手術時間)、住院時間、骨折愈合時間、關節(jié)功能恢復時間等。

1.4 評定療效標準 (1)骨折愈合影像學標準依據(jù)Leeds制定標準［2］:優(yōu)良:骨無側方移位，內外踝前后方向移位距離均小于2 mm，且后踝近端移位小于2 mm，距骨、內踝間隙正常，下脛腓聯(lián)合間隙2.5～4 mm;一般:內外踝側方移位小于2 mm，但后踝近側移位于2～5 mm，距骨、內踝間隙增寬小于2 mm，下脛腓聯(lián)合間隙增寬，距離小于2 mm;差 內外踝側方移位大于2 mm，后踝近側移位大于5 mm，甚至距骨后脫位。(2)踝關節(jié)功能及癥狀評分參照Mazur評分系統(tǒng)［3］，總分為 100分，優(yōu) ＞92分，良 87～92分，一般65～86分，差＜65分。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異以統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療情況比較 觀察組手術時間、住院時間、關節(jié)功能恢復時間均短于對照組(P＜0.05)，骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者治療情況比較n=30，±s

表1 2組患者治療情況比較n=30，±s

組別 手術時間(min)住院時間(d)骨折愈合時間(周)關節(jié)功能恢復(周)觀察組46±19 11±5 8.9±2.5 58±8對照組 79±22 17±6 9.3±2.6 74±8 t值5.67 5.21 2.31 9.65 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2組患者X線評定情況比較 X線評定中，2組Ⅱ型患者差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，Ⅲ、Ⅳ型，手術治療組效果明顯優(yōu)于保守治療組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者X線評定情況比較 n=10，例(%)

2.3 2組Mazur評分情況比較 Ⅱ型患者評分情況比較，2組比較無明顯差異(P＜0.05);Ⅲ、Ⅳ型骨折，手術治療組Mazur評分明顯優(yōu)于保守治療組，(P＜0.05)。見表3。

表3 2組Mazur評分情況比較n=10，分，±s

表3 2組Mazur評分情況比較n=10，分，±s

組別 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型觀察組92±4 87±5 83±6對照組 94±5 91±5 90±5 t值2.04 5.77 7.61 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

據(jù)研究報道，踝關節(jié)是高度適配的鉸鏈式關節(jié)，距骨只能在踝穴內跖屈和背伸，正常情況下距骨不會旋轉，在踝穴內只能輕微的內外翻，而距下關節(jié)正常能有的關節(jié)活動度，踝關節(jié)活動加上距下關節(jié)內外翻就成為一個萬向平臺的活動，支持正常的踝關節(jié)活動以及步態(tài)，當踝關節(jié)受到高能量損傷時，關節(jié)軟骨壓力負荷顯著增加，患者容易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，踝關節(jié)骨折可致踝部結構失穩(wěn)，若治療不及時，或者治療不恰當，骨折斷端復位不良，距骨向任何一方向移動1 mm，其接觸面可減少42%［4-6］?？蓪е玛P節(jié)面受力處于不正常狀態(tài)中，導致骨折愈合不良，術后關節(jié)功能恢復不佳，影響患者走路姿態(tài)，以及美觀，給患者帶來極大的心理負擔，術后治療也帶來極大的經(jīng)濟負擔。正因為踝關節(jié)的治療正確與否對術后關節(jié)功能恢復極為重要，因此，治療不僅要求骨折愈合，還要求達到無痛、穩(wěn)定、活動范圍接近正常踝關節(jié)，以恢復踝關節(jié)功能，以免術后功能受到影響。對踝關節(jié)骨折治療，臨床經(jīng)歷多種時期。目前，多數(shù)研究表明，手術切開復位治療療效優(yōu)于保守治療，對踝關節(jié)功能恢復具有重要作用。隨著相關研究更多深入進行，發(fā)現(xiàn)保守治療與手術治療遠期效果并不十分顯著［7］。據(jù)張志英［8］研究表明，中醫(yī)正骨療法可減少并發(fā)癥的發(fā)生，其關鍵在于手法復位滿意，以及應用穩(wěn)定的石膏外固定，本研究中觀察組采取正骨手法復位后，對于Ⅱ型旋后外旋型踝關節(jié)骨折，治療優(yōu)良率達到90%，與手術治療組并無明顯差異，但其具有獨特優(yōu)越性:手術創(chuàng)傷小，時間短，爭取一次復位滿意，患者住院時間明顯縮短，同時減少了住院費用，對手術治療鋼板使用、麻醉相關藥物、設備的使用得到減免，避免了醫(yī)療資源的浪費。中醫(yī)正骨手法對醫(yī)師要求較高，需十分熟悉踝部解剖結構，并熟知相關對應關系，糾正距骨脫位，并采取石膏固定踝部，術后需密切注意松緊情況，觀察血運情況，保障患者安全。

踝關節(jié)骨折手術主要目的是為了恢復踝穴的完整性，距骨在踝穴中正常位置及穩(wěn)定性，并清理嵌入關節(jié)內組織，重建踝關節(jié)穩(wěn)定性［9］。手術切開復位內固定方式為治療骨折常用方法，其對患者損傷大，并造成一定出血［10］。其在切開直視下進行骨折復位，多能達到滿意復位位置，并采取內固定固定骨折斷端，經(jīng)C臂機透視滿意后，擰入固定螺絲［11］。本研究中對于Ⅲ、Ⅳ型骨折術后恢復進行比較，結果表明手術治療效果優(yōu)于保守治療，可見對于復雜骨折，手術切開復位效果更佳。但臨床應用應極為注意，切開復位適用于復位失敗以及不穩(wěn)定型骨折，直視下可達到解剖學復位，有利于恢復關節(jié)面平整性，臨床治療還應避免骨折后期并發(fā)癥發(fā)生，同時，應防范內固定物排斥、斷裂，創(chuàng)口感染，骨感染等問題，保障患者安全［12］。

隨著外科學的不斷進步，對于穩(wěn)定性較佳骨折類型，如Ⅱ型或者無明顯后踝骨折的Ⅲ型骨折，采取保守中醫(yī)正骨療法有利于恢復關節(jié)功能，可減少因手術對軟組織造成損傷，保護骨折周圍血運，利于骨痂生長，促進術后快速恢復以及踝關節(jié)恢復。對于復雜性骨折、不穩(wěn)定型骨折，手術切開復位直視下恢復骨折塊解剖復位，可達到更佳效果，推薦手術治療。

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