256層螺旋CT定量評(píng)價(jià)冠脈迂曲及其與心肌形態(tài)學(xué)變化的關(guān)系

王春霞 付凱亮 汪國石 楊海慶

冠狀動(dòng)脈迂曲是冠狀動(dòng)脈CT成像篩查冠脈病變時(shí)常遇到的情況，其發(fā)病機(jī)制及臨床意義尚不完全清楚，但有研究表明它可能導(dǎo)致心肌血流儲(chǔ)備下降［1］以及心功能減低［2］。本研究旨在用256層螺旋CT冠脈成像技術(shù)一站式量化評(píng)價(jià)冠脈迂曲、左心室形態(tài)學(xué)在1個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)的變化及其兩者的關(guān)系，以期探討冠脈迂曲對(duì)由左心室形態(tài)學(xué)變化反應(yīng)的左心室功能狀態(tài)變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1至10月在我院行256層螺旋CT冠脈成像的有冠脈迂曲無狹窄的患者234例(冠脈迂曲組)及無冠脈迂曲患者249例(無冠脈迂曲組)的資料，包括年齡、性別、身高、體重、高血壓、糖尿病病史及吸煙狀況，并計(jì)算體重指數(shù)=體重(kg)/身高(m)2。2組一般臨床資料見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance iCT掃描儀。掃描前按標(biāo)準(zhǔn)位置放置心電導(dǎo)聯(lián)線，采用回顧性心電門控掃描;造影劑用碘普羅胺(350 mgI/ml)，經(jīng)右側(cè)肘前靜脈置20G套管針，注射流率4.0～5.0 ml/s。使用對(duì)比劑追蹤技術(shù)(觸發(fā)閾值120 Hu)。掃描參數(shù):管電壓，80～120 kV，管電流700 mA。掃描范圍自氣管分叉至肝臟上緣。

1.3 圖像重建及分析 采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法，在R-R間期內(nèi)每隔10%重建后將圖像傳至后處理工作站。綜合采用多種圖像由兩名有心血管影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行評(píng)判測量。冠脈迂曲的定量標(biāo)準(zhǔn)借鑒Eleid等［3］的方法定義單支血管:輕度迂曲為1分，發(fā)生于三大主支冠脈(LAD，LCX，RCA)連續(xù)的≥3處45°～90°的彎曲或發(fā)生于次級(jí)分支的連續(xù)的≥3處90°～180°的彎曲;中度迂曲為2分，發(fā)生于三大主支冠脈的連續(xù)的≥3處90°～180°的彎曲;重度迂曲為3分，發(fā)生于三大主支冠脈的的連續(xù)的≥2處≥180°的彎曲。個(gè)體的冠脈迂曲得分為三大主支及次級(jí)分支得分之和，個(gè)體冠脈得分≤2分者歸為輕度迂曲組，2～5分且無單支血管重度迂曲者為中度迂曲組，＞5分者或存在單支血管重度迂曲者為重度迂曲組。另外，分別取舒張末期及收縮末期圖像，利用室間隔中部層面的軸位圖像測量室間隔及左心室后壁的厚度，并計(jì)算增厚率=(收縮末期厚度-舒張末期厚度)/舒張末期厚度×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組數(shù)據(jù)觀察者間一致性檢驗(yàn) 冠脈迂曲分級(jí)觀察者間一致性為0.92(κ=0.78);舒張末期左心室后壁厚度及室間隔厚度測量的一致性分別為0.96(κ =0.88);0.95(κ =0.87)。

2.2 不同程度冠脈迂曲組及無迂曲組室壁肌厚度比較 冠脈迂曲組中輕度迂曲98例(41.9%)，中度迂曲105例(44.9%)，重度迂曲31例(13.2%)。舒張末期左心室后壁厚度、室間隔厚度高于其余各組(P＜0.05)，而收縮末期左心室后壁及室間隔增厚率低于其余各組(P＜0.01)，而這些指標(biāo)在其余組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);收縮末期左心室后壁厚度及室間隔厚度在任意2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。重度冠脈迂曲組個(gè)體的冠脈迂曲得分與左心室后壁及室間隔收縮期增厚率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.62，P=0.03;r=-0.69，P=0.02)。見表2。

表2 不同程度冠脈迂曲組及無迂曲組室壁肌厚度比較mm，±s

表2 不同程度冠脈迂曲組及無迂曲組室壁肌厚度比較mm，±s

注:與重度迂曲組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

組別 舒張末期厚度左心室后壁 室間隔收縮末期厚度左心室后壁 室間隔收縮期增厚率(%)左心室后壁 室間隔輕度迂曲組(n=98) 8.9±1.1* 9.0±1.6* 13.1±1.7 13.3±1.5 48.2±12.2# 47.8±11.0#中度迂曲組(n=105) 9.0±1.4* 9.3±1.4 13.2±1.5 13.5±1.3 46.9±11.2# 45.9±8.9#重度迂曲組(n=31) 10.2±1.3 10.4±1.1 13.1±1.7 13.5±1.8 28.4±7.9 30.2±9.5無冠脈迂曲組(n=249) 8.8±1.3* 9.1±1.2* 12.9±1.6 13.2±1.4 47.2±11.3# 46.0±9.8#χ2值6.34 6.58 1.34 1.08 9.85 9.76 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

有臨床研究發(fā)現(xiàn)冠脈迂曲與自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層［3］及冠心?。?］有關(guān)，其潛在的發(fā)病機(jī)制可能是迂曲所導(dǎo)致的冠脈血流動(dòng)力學(xué)變化致使某些血管節(jié)段易發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，以及迂曲遠(yuǎn)端血管灌注壓力下降而致心肌缺血［5］。但多數(shù)冠脈迂曲患者無臨床癥狀，而且長期預(yù)后良好。因此有學(xué)者推斷冠脈迂曲導(dǎo)致臨床癥狀與迂曲的數(shù)量及程度有關(guān)［5］，而且其導(dǎo)致早期的心臟異常可能只是心肌血流儲(chǔ)備下降［1］以及心功能減低［2］。有少數(shù)文獻(xiàn)利用CT成像評(píng)價(jià)了冠脈迂曲與超聲心功能的一些指標(biāo)［6］，但這些研究多用時(shí)間分辨率較低的CT機(jī)并且未行冠脈迂曲的定量評(píng)價(jià)。本研究用256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像定量評(píng)價(jià)了冠脈迂曲、心肌形態(tài)學(xué)的變化及其所反映的早期的心功能的變化，以及兩者的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)不同程度的冠脈迂曲其心肌形態(tài)學(xué)的變化不同，重度冠脈迂曲可能是心肌舒張功能減低的原因之一。

本研究借鑒了Eleid等［3］冠脈造影評(píng)價(jià)迂曲的定量方法，比較準(zhǔn)確的定量了冠脈迂曲，對(duì)每個(gè)個(gè)體賦予了一個(gè)總的冠脈迂曲得分，此種定量方法在觀察者間有很好的一致性(k=0.78)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重度冠脈迂曲患者其舒張末期心肌厚度高于其他3組(P＜0.05)，左心室后壁及室間隔收縮期增厚率低于其他3組(P＜0.01);并且在重度迂曲組，冠脈迂曲得分與心室肌收縮期增厚率負(fù)相關(guān)(左心室后壁r=-0.62，P=0.03;室間隔r=-0.69，P=0.02)，而收縮末期心室肌厚度組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示重度冠脈迂曲在無負(fù)荷的靜息狀態(tài)下即可有心舒張功能的減低，而收縮功能可能尚未受累，這一結(jié)果與先前用超聲方法的研究結(jié)果［2］一致。

在輕、中度冠脈迂曲患者與無冠脈迂曲比較，其舒張末期、收縮末期心肌厚度及收縮期增厚率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示輕、中度的冠脈迂曲不導(dǎo)致無負(fù)荷的靜息狀態(tài)下心室功能的改變，這與先前的一個(gè)冠脈迂曲模型研究的部分結(jié)果［7］一致，即冠脈迂曲在靜息狀態(tài)下對(duì)冠脈血供影響甚小。但此研究還表明在負(fù)荷狀態(tài)下冠脈迂曲可導(dǎo)致血流調(diào)節(jié)無效而可能致遠(yuǎn)端心肌缺血，因此，輕、中度冠脈迂曲在負(fù)荷狀態(tài)下對(duì)心肌形態(tài)及功能的影響尚需進(jìn)一步研究。

總之，256層螺旋CT冠脈成像有較高的時(shí)間和空間分辨率，綜合運(yùn)用多種圖像可較好的對(duì)冠狀動(dòng)脈迂曲作出更準(zhǔn)確的定量分析，同時(shí)還可以測查一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)心肌形態(tài)的變化，而這可能較敏感的反應(yīng)了心肌功能的變化。冠狀動(dòng)脈迂曲是有潛在導(dǎo)致心功能下降的因素之一，尤其重度冠脈迂曲在無負(fù)荷的靜息狀態(tài)下即可導(dǎo)致左心舒張功能的減低，臨床在有癥狀但無其他罪犯病變是應(yīng)考慮到此致病因素的可能。

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