早期康復(fù)治療對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)的療效

苑玉存 王芳 閆麗紅 苗軍 王潤(rùn)輝 雷學(xué)

高血壓腦出血是一種常見(jiàn)腦血管病，而基底節(jié)區(qū)則是高血壓腦出血的常見(jiàn)部位，該部位出血多損及內(nèi)囊，往往可導(dǎo)致患者肢體活動(dòng)障礙，從而影響患者的生存質(zhì)量［1］。通過(guò)手術(shù)治療可及時(shí)清除血腫，解除壓迫，降低顱內(nèi)壓，挽救患者的生命，但單純手術(shù)治療對(duì)高血壓腦出血所導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙恢復(fù)不理想，并且恢復(fù)期較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。早期康復(fù)治療可降低腦卒中患者的致殘率，并提高其生活質(zhì)量，已被國(guó)內(nèi)外的研究所證實(shí)［2，3］。我科自2011年7月至2014年7月對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血鉆孔引流術(shù)后偏癱患者實(shí)施早期康復(fù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇華北石油管理局總醫(yī)院自2011年7月至2014年7月所收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者98例，所有患者均為首次發(fā)病，出血量30～50 ml，既往無(wú)明顯心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙，入院后急診在局麻下行鉆孔血腫引流術(shù)，發(fā)病距手術(shù)時(shí)間均在6 h內(nèi)。將所有患者隨機(jī)分為2組，康復(fù)組49例，男29例，女20例;年齡46～72歲，平均62歲;左側(cè)偏癱22例，右側(cè)偏癱27例。對(duì)照組49例，男27例，女22例;年齡48～71歲，平均61歲;左側(cè)偏癱23例，右側(cè)偏癱26例。對(duì)比2組患者的配對(duì)因素(年齡、性別比、病期、意識(shí)、四肢肌力、肢體偏癱側(cè)及并發(fā)癥)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均接受腦出血術(shù)后常規(guī)治療及護(hù)理，但康復(fù)組患者在生命體征穩(wěn)定后 (術(shù)后第4～7天)即開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療?？祻?fù)治療根據(jù)患者的病情分為三個(gè)階段，分別為急性期、穩(wěn)定期和恢復(fù)期。

1.2.1 急性期:主要是保持良肢位，被動(dòng)活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)及坐位訓(xùn)練。良肢位，是為防止出現(xiàn)對(duì)抗痙攣?zhàn)藙?shì)、保護(hù)肩關(guān)節(jié)，以及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的治療體位?；紓?cè)上肢要求處于伸展位，把上肢放在一個(gè)軟枕上，肩內(nèi)旋 15°，外展 50°，屈 40°，伸展肘、腕關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)?；紓?cè)下肢為屈曲位，將髖、膝關(guān)節(jié)置于屈曲位，背屈踝關(guān)節(jié)90°、并置于中立位，避免髖內(nèi)、外旋。將床頭抬高15°～30°，體位取仰臥、側(cè)臥或半側(cè)臥位，可交替進(jìn)行，但以健側(cè)臥位為主，按時(shí)翻身，每2～3小時(shí)1次。為避免偏癱的上、下肢受壓，側(cè)臥時(shí)必須將偏癱側(cè)上、下肢放在身體上面。為防止舌后墜和嘔吐物誤吸，翻身時(shí)需注意頭部位置的協(xié)調(diào)。患側(cè)肢體用軟枕墊好，可以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、足下垂及水腫。輕柔而有節(jié)律的按摩患側(cè)上、下肢，可使其放松。為緩解胸大肌痙攣性收縮，避免肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受到影響，可按摩胸大肌。

被動(dòng)活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)，活動(dòng)順序從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，上肢做肩外旋、外展及前臂后旋運(yùn)動(dòng)，屈伸活動(dòng)各指關(guān)節(jié);下肢做髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋及膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)，屈伸活動(dòng)各足趾;每天活動(dòng)3～4次，每次約10 min，每個(gè)關(guān)節(jié)每次活動(dòng)5～10遍，活動(dòng)時(shí)既要注意動(dòng)作強(qiáng)度，避免粗暴，又要注意各方向活動(dòng)到位。

坐位訓(xùn)練，利用逐次坐位法，從15°～30°臥位開(kāi)始，然后每2～3天增加10°，每次增加5～10 min。患者可進(jìn)行坐位耐力訓(xùn)練的條件是能達(dá)到90°、持續(xù)30 min。訓(xùn)練前后要注意觀察患者臨床表現(xiàn)，特別是脈搏和血壓，一旦出現(xiàn)頭暈、出冷汗、面色蒼白等癥狀，須立即停止訓(xùn)練，恢復(fù)平臥位，并給予對(duì)癥處理。

1.2.2 穩(wěn)定期:指患者沒(méi)有再發(fā)生腦出血、病情逐漸穩(wěn)定的時(shí)期。在此階段主要進(jìn)行床上主動(dòng)訓(xùn)練。其中包括:①橋式運(yùn)動(dòng)(選擇性伸髖):患者采取平臥位，治療師協(xié)助患者屈曲雙膝關(guān)節(jié)，然后讓患者抬起臀部。②Bobarth握手:協(xié)助患者分開(kāi)患側(cè)手五指，將拇指壓在健側(cè)手拇指上，對(duì)應(yīng)交叉其余四指，患側(cè)手在健側(cè)手帶動(dòng)下做上舉運(yùn)動(dòng)。③骨盆的屈伸分離運(yùn)動(dòng):治療師用手扶著患者的腰椎部，以幫助其伸腰，使脊柱與骨盆垂直，同時(shí)維持患者肩部的穩(wěn)定，患者做伸展腰椎和屈曲腰椎的動(dòng)作。④伸膝分離運(yùn)動(dòng):患者采取平臥位，為使患足充分背屈，治療師可用身體抵住患足，患者用靜態(tài)的伸肌收縮進(jìn)行伸膝等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。⑤起坐訓(xùn)練:患者利用健側(cè)下肢將患側(cè)下肢帶至床邊，然后采取健側(cè)臥位，以健側(cè)上肢逐漸支撐起軀干，最終呈直立位，坐于床邊。

1.2.3 恢復(fù)期:康復(fù)治療主要是幫助患者進(jìn)行站立、床椅轉(zhuǎn)移及步行等訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。在進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練過(guò)程中，要逐漸增強(qiáng)患者自身能力恢復(fù)的信心，減輕依賴心理。拼圖、繪畫(huà)等訓(xùn)練形式可以提高患者的訓(xùn)練興趣，減少臥床時(shí)間，同時(shí)也是上肢功能訓(xùn)練的很好方式。在此階段的康復(fù)治療活動(dòng)幅度較大，因此要注意患者安全，患者進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)身旁應(yīng)有護(hù)理人員，必要時(shí)給予幫助。

患者在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，可能會(huì)有意外發(fā)生，如腦出血復(fù)發(fā)、血壓下降或升高、突發(fā)心臟病、急性消化道出血、深靜脈血栓形成繼發(fā)肺栓塞、摔倒致軟組織損傷或骨折等。因此，為避免意外發(fā)生，基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后患者在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前要對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格掌握禁忌證。當(dāng)患者病情出現(xiàn)下例變化，不應(yīng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練:①收縮壓200 mm Hg以上;②舒張壓120 mm Hg以上;③安靜時(shí)脈搏120次/min以上;④嚴(yán)重心律不齊;⑤訓(xùn)練前有心悸、胸悶、氣短等癥狀。

1.3 療效評(píng)定 評(píng)定指標(biāo)包括肢體運(yùn)動(dòng)功能和ADL。所有98例患者在生命體征穩(wěn)定后(術(shù)后第4～7天)進(jìn)行第1次評(píng)定，治療1個(gè)月后進(jìn)行第2次評(píng)定，均由同一醫(yī)生完成評(píng)定。

1.3.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定:采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)定［4］，除了反射，還包括肩、肘、腕、手指及髖、膝、踝的分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)同運(yùn)動(dòng)等共50項(xiàng)，滿分100分，分值越低表明障礙越重。

1.3.2 ADL評(píng)定:采用改良Barthel指數(shù)綜合評(píng)定量表對(duì)ADL進(jìn)行評(píng)定［4］，包括穿衣、進(jìn)餐、可控制大便、可控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等10項(xiàng)，每項(xiàng)依據(jù)動(dòng)作完成的程度分為0、5、10、15分，分值越低表明障礙越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 2組患者治療前肢體運(yùn)動(dòng)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2組患者治療1個(gè)月后肢體運(yùn)動(dòng)功能有提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且康復(fù)組患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能均優(yōu)于對(duì)照組，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較n=49，分，±s

表1 2組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較n=49，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與對(duì)照組比較，#P ＜0.01

組別 治療前 治療后對(duì)照組15.4 ±2.2 36.4±7.0康復(fù)組 14.5 ±3.1* 40.1±7.6*#

2.2 2組患者ADL評(píng)分比較 2組患者治療前ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2組患者治療1個(gè)月后 ADL評(píng)分均有提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且康復(fù)組患者ADL恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者ADL評(píng)分比較n=49，分，±s

表2 2組患者ADL評(píng)分比較n=49，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與對(duì)照組比較，#P ＜0.01

組別 治療前 治療后對(duì)照組 1.8±2.9 33.4±9.2*康復(fù)組 1.6±2.9* 39.5±12.2*#

3 討論

基底節(jié)區(qū)包括眾多的神經(jīng)核團(tuán)及其周圍白質(zhì)、內(nèi)囊，該部位出血可使這些重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損，通常導(dǎo)致較嚴(yán)重的病灶對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。為挽救患者生命、減輕血腫對(duì)神經(jīng)組織的壓迫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)血腫大于30 ml者現(xiàn)多主張盡早行手術(shù)治療［5］。但患者術(shù)后往往恢復(fù)不理想，偏癱發(fā)生率仍較高，說(shuō)明肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)僅僅依靠手術(shù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，此外，由于腦出血對(duì)中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元造成的不可逆損傷和某些運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的不完全損傷，只通過(guò)單純的藥物治療也不可能恢復(fù)其功能。早期康復(fù)介入對(duì)腦出血后偏癱的治療具有非常重要的意義，合理科學(xué)的康復(fù)治療可以有效的改善患者的ADL，提高生活質(zhì)量。以往研究也表明，只要生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，腦卒中患者即可進(jìn)行康復(fù)治療［6］。我們的研究表明，接受早期康復(fù)治療的患者其肢體運(yùn)動(dòng)功能和ADL恢復(fù)均明顯好于對(duì)照組。

在腦出血發(fā)病早期，肢體機(jī)能有自然恢復(fù)的趨勢(shì)，隨著腦內(nèi)血腫的吸收和腦水腫的減輕，腦組織可以部分恢復(fù)其功能，本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組的肢體運(yùn)動(dòng)功能及ADL亦有明顯提高(P＜0.01)，說(shuō)明發(fā)病早期患者的自然恢復(fù)能力是很強(qiáng)的，是肌體康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)期。此外，早期接受正確的康復(fù)訓(xùn)練可最大限度的抑制肢體痙攣、肌肉萎縮及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式，不僅可減少?gòu)U用或誤用綜合征，而且有利于正確運(yùn)動(dòng)模式建立，從而最大程度地恢復(fù)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能［7］。

腦的可塑性對(duì)于腦損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)起重要作用［8］。神經(jīng)生理學(xué)理論認(rèn)為，受損傷的腦組織在結(jié)構(gòu)和功能上具有可塑性和重新組織能力，甚至部分神經(jīng)可以再生。早期康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)促進(jìn)損傷區(qū)域組織的重構(gòu)、調(diào)動(dòng)殘余細(xì)胞發(fā)揮代償作用以及促進(jìn)非損傷組織的再生，從而提高腦的可塑性，有利于盡早改善和恢復(fù)患者各種功能。有研究表明，康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)某些細(xì)胞因子的表達(dá)，這些細(xì)胞因子對(duì)受損腦組織的神經(jīng)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用［9］，這可能是早期康復(fù)治療促進(jìn)腦出血術(shù)后偏癱患者肢體功能恢復(fù)的一種神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，早期康復(fù)治療有利于腦內(nèi)血腫的吸收、減輕腦水腫，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［10］。

早期康復(fù)治療的介入應(yīng)遵循因人而異、循序漸進(jìn)的原則，有選擇性及針對(duì)性的進(jìn)行康復(fù)治療，結(jié)合患者的實(shí)際情況，注重患者生活自理能力訓(xùn)練，靈活應(yīng)用訓(xùn)練方法，使患者更容易接受，同時(shí)也增強(qiáng)了患者和家屬對(duì)康復(fù)治療的信心，充分調(diào)動(dòng)其積極性。另外，在康復(fù)治療過(guò)程中要注意觀察患者的病情變化，及時(shí)予對(duì)癥處理，避免加重病情、發(fā)生意外。

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