妊娠急性脂肪肝臨床分析

周明書 李紅芳 曹彥君 許艷麗 康曉迪 伊諾

妊娠急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是發(fā)生于妊娠期肝臟脂肪性變，雖然發(fā)生率低，但發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為急性多器官衰竭，嚴(yán)重的凝血功能障礙，以前由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，病死率高達(dá)85%［1］。為了提高對(duì)本病診斷和治療的認(rèn)識(shí)，本文回顧性分析北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科近9年收治的36例急性脂肪肝患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月至2014年12月收治的36例AFLP患者臨床資料。男24例，女12例;年齡18～41歲，平均年齡28.4歲;初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。雙胎3例，單胎33例。發(fā)病孕周33.0～39.5周，平均發(fā)病孕周35.6周。就診孕周34.0～40.0周，平均就診孕周36.7周。分娩孕周34.2～40.0周，平均分娩孕周36.8周。自發(fā)病到分娩時(shí)間2～14 d，平均8 d。所有患者均在就診后36 h內(nèi)明確診斷并終止妊娠。

1.2 診斷方法 AFLP的診斷依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中AFLP的標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)妊娠晚期突發(fā)惡心嘔吐、厭食、乏力、上腹不適、黃疸、凝血功能障礙;(2)特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果;(3)影像檢查提示脂肪肝改變。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 包括就診前1～2周出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭油、喜食冷飲、上腹不適等消化道癥狀;出現(xiàn)不同程度的黃疸;出現(xiàn)消化道出血、牙齦出血、皮下滲血等凝血功能障礙表現(xiàn);合并子癇前期;產(chǎn)后出血，平均出血量為1 250 ml。其中，4例患者自娩，均為入院時(shí)已臨產(chǎn)，短時(shí)間內(nèi)分娩，其余32例患者均行剖宮產(chǎn)終止妊娠;孕婦及新生兒存活率均達(dá)100%。見表1。

表1 36例AFLP患者臨床資料

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 由于AFLP患者肝臟代謝、合成、分泌功能受損，導(dǎo)致諸多化驗(yàn)指標(biāo)發(fā)生變化:(1)血常規(guī):白細(xì)胞升高，血小板減少，血紅蛋白降低不明顯;(2)肝功能情況:ALT、AST多數(shù)呈現(xiàn)輕至中度增高，血清總膽紅素也多表現(xiàn)為升高，且以直接膽紅素升高為主，病情嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)膽酶分離，部分病例總膽汁酸增高，白蛋白降低，血糖降低;(3)腎功能情況:AFLP可早期出現(xiàn)腎功能損傷，表現(xiàn)為尿酸、肌酐、尿素氮增高;(4)凝血功能障礙:AFLP進(jìn)展迅速，多出現(xiàn)凝血功能障礙，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原定量降低。見表2。

表2 36例AFLP患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

3 討論

AFLP是妊娠晚期特有的嚴(yán)重并發(fā)癥，病因尚不明確，可能與孕婦體內(nèi)酶代謝、內(nèi)分泌改變、營(yíng)養(yǎng)障礙，病毒、藥物及化學(xué)毒物損傷，遺傳因素，胎兒因素等有關(guān)。研究表明AFLP與胎兒體內(nèi)缺乏3-羥酰CoA脫氫酶，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒線粒體脂肪酸氧化障礙，產(chǎn)生長(zhǎng)鏈3-羥酰代謝物堆積在母體內(nèi)，導(dǎo)致肝臟損害［3，4］。妊娠后女性體內(nèi)雌激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等升高，導(dǎo)致其體內(nèi)脂肪動(dòng)員增加，亦會(huì)使游離脂肪酸增多，肝細(xì)胞內(nèi)脂肪淤積。研究認(rèn)為AFLP患者發(fā)病期肝臟代謝酶缺乏，導(dǎo)致脂代謝異常，亦可能是 AFLP的病因之一［5］。另外有研究發(fā)現(xiàn)ALFP患者存在細(xì)菌、真菌、病毒感染及藥物有關(guān)，但因?yàn)椴±龜?shù)少，所以尚不能明確［6-8］。另外，臨床工作中發(fā)現(xiàn)不少AFLP患者存在營(yíng)養(yǎng)缺乏或攝入不均衡的情況，飲食中缺乏蛋白質(zhì)、維生素和去脂物質(zhì)或長(zhǎng)期攝入高膽固醇、高脂飲食等，可誘發(fā)AFLP的發(fā)生。

AFLP的診斷方面。B超提示肝臟體積縮小，由于肝細(xì)胞被脂肪浸潤(rùn)使肝臟產(chǎn)生彌漫性散射，從而形成程度不同的密度改變，即雪花狀，隨著患者腹部其他臟器的受損，膽囊可發(fā)生囊壁水腫改變［9］，但B超檢查假陰性率高，需待肝內(nèi)脂肪堆積達(dá)到一定程度時(shí)才可呈現(xiàn)典型改變。CT檢查提示肝臟脂肪浸潤(rùn)、肝細(xì)胞溶解、密度減低，CT檢查陽(yáng)性率較高，但對(duì)產(chǎn)前患者CT檢查有局限性。MRI雖然可以彌補(bǔ)兩者的不足但其費(fèi)用較高。肝臟穿刺活檢是診斷AFLP的金標(biāo)準(zhǔn)，在發(fā)病8～13 d進(jìn)行不影響結(jié)果，特異性改變可維持3個(gè)月，鏡下呈現(xiàn)肝細(xì)胞彌漫性、微滴性脂肪變性、微血管內(nèi)脂肪堆積和浸潤(rùn)，以小葉中央更明顯，肝小葉結(jié)構(gòu)未破壞，肝細(xì)胞漿內(nèi)充滿脂肪微滴，無肝細(xì)胞壞死。但肝穿是有創(chuàng)檢查，在凝血功能異常時(shí)有一定風(fēng)險(xiǎn)，且周期長(zhǎng)，AFLP患者就診時(shí)多起病急、病情重，所以分娩前不會(huì)等待肝穿次明確診斷。實(shí)際工作中，多數(shù)情況僅依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查即可盡早做出診斷。與本研究一致，AFLP多發(fā)生于孕35周后，初產(chǎn)、男胎、雙胎及子癇前期為其高危因素。排除病毒性肝炎、藥物性肝炎及其他妊娠合并的肝臟損害，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，要警惕AFLP的發(fā)生:(1)妊娠晚期孕婦不明原因地出現(xiàn)惡心、嘔心、上腹不適、進(jìn)行性加重的黃疸等癥狀;(2)病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)出血傾向、少尿、意識(shí)障礙;(3)患者可有不同程度的水腫、尿蛋白、高血壓;(4)晚期可出現(xiàn)DIC、多臟器功能衰竭，是導(dǎo)致死亡的主要原因;(5)導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、甚至死胎、死產(chǎn);(6)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血小板計(jì)數(shù)可正?；驕p少、血清轉(zhuǎn)氨酶增高(很少超過500 U/L)、血清膽紅素輕度增高、低蛋白血癥、早期出現(xiàn)尿酸肌酐增高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原定量降低等凝血功能障礙，持續(xù)重度低血糖是該病的顯著特點(diǎn)，原因是由于糖原合成減少而消耗增多。早期診斷AFLP對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要，目前AFLP患者存活率可提高至65%～90%，圍產(chǎn)兒死亡率降低至6.6%～10%［10］。另外，AFLP與胎兒體內(nèi)缺乏3-羥酰 CoA脫氫酶有關(guān)，該基因異常為隱性遺傳，有研究發(fā)現(xiàn)AFLP患者及其胎兒可能存在3-羥酰CoA脫氫酶基因缺陷［11］，且有研究報(bào)道AFLP有復(fù)發(fā)病例，其后代均有脂肪酸氧化缺陷，因此AFLP可能與遺傳因素有關(guān)，基于這一點(diǎn)通過對(duì)絨毛或羊水的基因檢測(cè)，可以對(duì)AFLP進(jìn)行產(chǎn)前診斷，早期發(fā)現(xiàn)AFLP的高?；颊呒?-羥酰CoA脫氫酶缺乏患兒。

AFLP的鑒別診斷。妊娠期急性重癥肝炎亦表現(xiàn)為起病急、病情重、肝功能異常，但重癥肝炎的乙肝病原學(xué)多為陽(yáng)性，肝性腦病癥狀較明顯，轉(zhuǎn)氨酶增高更加嚴(yán)重(可達(dá)1 000 U/L)，尿三膽陽(yáng)性，而白細(xì)胞多正常，尤其腎功能損傷出現(xiàn)較晚，早期尿酸、肌酐多數(shù)不高，而且低血糖較少見，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為肝臟縮小，病理學(xué)改變?yōu)楦渭?xì)胞廣泛壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)改變，不表現(xiàn)為脂肪變。另外一個(gè)會(huì)和AFLP混淆的疾病是HELLP綜合征，該綜合征是妊高征的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為溶血、肝酶輕中度增高、血小板減少，無低血糖表現(xiàn)，凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原定量一般正常，極少出現(xiàn)DIC、肝衰竭和肝昏迷，組織學(xué)檢查提示肝臟大小正?；蛟龃?，呈非特異性炎性改變，肝細(xì)胞壞死。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床表現(xiàn)為瘙癢和黃疸，肝酶可正?；蜉p度增高，膽汁酸增高明顯，產(chǎn)后很快恢復(fù)正常，無凝血功能異常、精神障礙和多器官損害，組織學(xué)改變主要為肝小葉中央毛細(xì)膽管膽汁淤積。即便有時(shí)AFLP患者發(fā)病急性期不能清楚地與重癥肝炎或HELLP區(qū)別，但處理原則大致相同，并不影響治療。

在早期診斷的基礎(chǔ)上，及時(shí)終止妊娠是降低孕婦及胎兒死亡率的關(guān)鍵，保守治療會(huì)導(dǎo)致母嬰死亡率增高。有報(bào)道AFLP患者在72 h內(nèi)分娩，存活率可達(dá)100%，而10 d以上分娩，死亡率可至30%［12］。如果不盡早終止妊娠可導(dǎo)致病情進(jìn)展迅速，另外，AFLP多于妊娠晚期發(fā)病，胎兒已成熟，終止妊娠對(duì)胎兒影響不大。因此，一旦確診或即便高度懷疑AFLP時(shí)，無論病情輕重，均應(yīng)盡快終止妊娠。本研究中所有患者均在就診后36 h內(nèi)終止妊娠，從而獲得了母嬰較高的存活率，且比本單位10年前的AFLP母嬰存活率明顯提高［13］，這與早期明確診斷、積極終止妊娠關(guān)系密切。陰道分娩產(chǎn)程長(zhǎng)，會(huì)加重患者肝臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加軟產(chǎn)道損傷的幾率，合并凝血功能障礙時(shí)，可導(dǎo)致難治性的陰道出血。剖宮產(chǎn)時(shí)間短，可減輕肝臟損傷，且如遇產(chǎn)后出血時(shí)可以盡早切除子宮，另有研究表明，AFLP患者剖宮產(chǎn)死亡率16.2%，陰道分娩死亡率48.1%［14］，所以除非已臨產(chǎn)，短時(shí)間內(nèi)能分娩，否則剖宮產(chǎn)是AFLP終止妊娠的首選方法，本研究中88.89%的患者以剖宮產(chǎn)終止妊娠，4例自娩患者均是臨產(chǎn)入院。但不能盲目手術(shù)，如病情較重，已有凝血功能異常，必須在積極對(duì)癥支持治療，尤其是糾正凝血功能的情況下再行剖宮產(chǎn)術(shù)，否則反而會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率及產(chǎn)婦死亡率增高。

另外，嚴(yán)重的AFLP患者常合并多器官功能障礙，因此，終止妊娠的同時(shí)應(yīng)作好多學(xué)科協(xié)同搶救的準(zhǔn)備，包括產(chǎn)科、消化科、血液科、腎內(nèi)科及ICU，針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行積極治療。包括嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征;保肝治療;有凝血障礙傾向時(shí)積極輸注血液制品、補(bǔ)充凝血因子，同時(shí)交替輸入血漿或白蛋白，有助于減輕黃疸;合并肝功能衰竭時(shí)可行人工肝治療，目前以血漿置換在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多，可清除血液中的膽紅素、內(nèi)毒素、細(xì)胞毒性因子等，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子;低血糖是導(dǎo)致AFLP患者死亡的重要原因之一，因此監(jiān)測(cè)血糖并及時(shí)糾正低血糖是非常重要的，可給予5%、20%的葡萄糖靜脈滴注，維持血糖在3.33 mmol/L以上;合并腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及利尿劑，同時(shí)避免應(yīng)用腎毒性藥物;應(yīng)用對(duì)肝、腎無損害的廣譜抗生素預(yù)防感染;給予能量合劑、白蛋白、氨基酸、維生素等進(jìn)行一般支持治療。雖然AFLP患者的臨床癥狀可在產(chǎn)后數(shù)周恢復(fù)正常，但其臟器的病理學(xué)改變卻需數(shù)月才能恢復(fù)，因此，患者產(chǎn)后仍需注意休息，不宜哺乳，應(yīng)繼續(xù)給予對(duì)癥支持治療，慎用避孕藥物和肝損藥物，并定期復(fù)查。有研究報(bào)道AFLP患者在再次妊娠時(shí)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此，曾患AFLP的女性再次妊娠時(shí)應(yīng)警惕復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)［15］。早期發(fā)現(xiàn)不良征象并及早處理。

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