針灸與個體差異性

陳漢平，劉慧榮，王宇，肖達(dá)，施茵（上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所，上海 200030）

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針灸與個體差異性

陳漢平，劉慧榮，王宇，肖達(dá)，施茵
（上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所，上海 200030）

針灸療法；針灸學(xué)；個體差異

不少煙民逃脫罹癌厄運(yùn)以及“老煙槍”壽終正寢等提示的個體差異性，讓不少煙民從它構(gòu)建的避險(xiǎn)縫隙中找到了心理庇護(hù)所，致煙民數(shù)逆戒煙的倡導(dǎo)不減反增。此外遺傳基因CCR5-Del ta 32突變而致免疫力迥異于常人的少數(shù)人群，雖無任何預(yù)防措施，卻能“天然”地抑制HIV病毒的侵襲［1-2］。

1 針灸與個體差異關(guān)系現(xiàn)象的觀察

神奇的個體差異性，往往令人迷惑不解。左右刺灸治療效果的個體差異性，時(shí)常似乎觸手可及，而又莫測高深，研究者為找不到相關(guān)的特異指標(biāo)而糾結(jié)，以致當(dāng)某病癥人與人或組內(nèi)刺灸療效差別大時(shí)，往往僅能宏觀地歸咎于個體差異因素。

藥理學(xué)家早就觀察到因人而異的藥物反應(yīng)，即個體差異的現(xiàn)象。然而，直至1985年該現(xiàn)象才在針麻手術(shù)研究中被確認(rèn)并正式提出討論［3］。

研究者觀察到，當(dāng)患者在病灶、病情、手術(shù)方式、穴位選用和輔助用藥等大致相同的條件下，針麻手術(shù)效果經(jīng)常因人而異。個體差異嚴(yán)重阻礙針麻手術(shù)的深入研究和臨床推廣應(yīng)用。為克服它的負(fù)性影響，幾代針灸科學(xué)工作者進(jìn)行了艱苦的探索。上世紀(jì)六七十年代，針麻研究者從穴位篩選和改變針刺方法或電針刺激參數(shù)以及穴位與刺激方式的不同組合入手，進(jìn)行了數(shù)年大量的比較試驗(yàn)［4］。也在此時(shí)，上海市針灸研究所金舒白老中醫(yī)等，大膽嘗試中藥內(nèi)服以改變擬施針麻手術(shù)者中醫(yī)辨證類型，如將陰虛或肝氣旺者（交感神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)）改變?yōu)殛柼摶蚱⑽柑摵?，以期其機(jī)能狀態(tài)適合（在上海市第一結(jié)核病醫(yī)院）接受針麻下肺葉切除術(shù)。

試驗(yàn)顯示，自主性神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能狀態(tài)的測試，如術(shù)前施針刺后，呼吸和心率均勻平穩(wěn)乃至減慢、指端脈搏波幅度增高、皮膚電反射幅度減小并趨于穩(wěn)定者，預(yù)示針麻效果較好，相反者則差。研究者似乎觸摸到個體差異現(xiàn)象某些特征。盡管如此，上述兩類探索實(shí)踐均未能突破個體差異制約以克服鎮(zhèn)痛不全的問題，以致不論在一般效果較好的針麻下頭顱部、甲狀腺手術(shù)，還是效果不穩(wěn)定的腹部手術(shù)，均存在顯著的效果個體差異。屢試無果，但研究仍繼續(xù)著。在冷靜分析既往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和深入思索后，研究者頗顯無奈地做出現(xiàn)實(shí)而理智的選擇，順勢而為，利用術(shù)前預(yù)測選擇患者的初步成果，在進(jìn)一步實(shí)踐的基礎(chǔ)上，針麻術(shù)前預(yù)測患者相關(guān)機(jī)能以判斷針麻效果的方法，應(yīng)運(yùn)而生，促進(jìn)了針麻手術(shù)進(jìn)一步的應(yīng)用，即選用針刺鎮(zhèn)痛敏感者為觀察對象，棄用不敏感者，并被動物實(shí)驗(yàn)所效仿。

個體差異性不僅表現(xiàn)于針刺鎮(zhèn)痛方面。鑒于針麻必需對抗劇烈外科創(chuàng)傷所致的疼痛的特殊性，針麻之外的刺灸臨床，一般不采取治前預(yù)測篩選適合患者的措施，通常由患者依據(jù)療效決定取舍。

隨著研究的推進(jìn)，上世紀(jì) 80年代末，針麻臨床逐步接受一些學(xué)者關(guān)于針刺復(fù)合麻醉法的建議，建立相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范，并逐漸演化為當(dāng)今通用的技術(shù)方法。它與術(shù)前預(yù)測篩選患者方法一樣，是以（?。┤藶楸纠砟钕聦?shí)踐的結(jié)晶，也反映了針麻研究曲折的進(jìn)程。針刺復(fù)合麻醉，將小劑量麻醉藥物與穴位針刺有序地合并應(yīng)用，既保持針麻優(yōu)點(diǎn)，又汲取藥物麻醉之長處；既提高鎮(zhèn)痛效果，又減輕受術(shù)者術(shù)中痛苦，即使對耐針刺力低、經(jīng)術(shù)前預(yù)測判定為效差的病例，也能順利經(jīng)受手術(shù)考驗(yàn)。

跨入21世紀(jì)后，在國家“973”項(xiàng)目支持下，陷入研究低谷的針麻手術(shù)重新獲得國內(nèi)外學(xué)界的關(guān)注。實(shí)施“973”相關(guān)課題的上海仁濟(jì)醫(yī)院王祥瑞團(tuán)隊(duì)，經(jīng)一系列隨機(jī)、盲法對照試驗(yàn)，再次確認(rèn)，經(jīng)幾十年臨床檢驗(yàn)，已洗去浮躁塵埃的針麻法確有明顯的鎮(zhèn)痛效用。但個體差異的事實(shí)，也令這位麻醉學(xué)博士大惑而無解，不禁憶及麻醉學(xué)教授、針麻研究先驅(qū)者王一山的叮囑：針麻手術(shù)對象須依條件篩選。分析比較后該團(tuán)隊(duì)選擇經(jīng)改良的針刺復(fù)合麻醉法，在更高起點(diǎn)上證明它是迄今找到的克服針刺鎮(zhèn)痛不全頗為適宜的技術(shù)［5］。

2 討論

2.1 “綠色”針灸

刺灸，一種非藥療法。人體在識別、處理穴位刺灸產(chǎn)生的生物信息后作出相應(yīng)的反應(yīng)，調(diào)配體內(nèi)“天然藥庫”中生物活性物質(zhì)，產(chǎn)生類藥性作用，調(diào)節(jié)相關(guān)機(jī)能。

這是刺灸的治療學(xué)基礎(chǔ)。上述過程依賴于人體調(diào)節(jié)系統(tǒng)，也基本遵循藥效和藥代動力學(xué)的原則。雖然刺灸和藥物的效應(yīng)都接受不同體質(zhì)主導(dǎo)下有差別的功能狀態(tài)的制約，表現(xiàn)出個體差異，但二者有一個重要的區(qū)別，即刺灸不會像（西）藥物那樣，個體差異可令其效應(yīng)的性質(zhì)發(fā)生改變，出現(xiàn)一般患者不會有的反應(yīng)，或完全相反的反應(yīng)，表現(xiàn)為特別敏感，產(chǎn)生毒性反應(yīng)，或變態(tài)反應(yīng)和在遺傳缺陷基礎(chǔ)上的特殊反應(yīng)。刺灸療效或優(yōu)或劣，受控于人體自身調(diào)節(jié)機(jī)制，抑制過亢功能或提升低下功能，對正常功能不產(chǎn)生明顯干擾，故效應(yīng)不會發(fā)生性質(zhì)的改變?？傊M管存在復(fù)雜的體內(nèi)外因素干擾，刺灸穴位一般總是按照調(diào)節(jié)系統(tǒng)運(yùn)行的規(guī)律發(fā)揮作用，其效應(yīng)總是對人體有利的，除操作中出現(xiàn)意外損傷外，通常不對人體有害。針麻雖有鎮(zhèn)痛不全的缺陷，但有利維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這個“綠色”的特征，在藥害肆虐的當(dāng)下，正受到國內(nèi)外科學(xué)界人士越來越多的關(guān)注。

規(guī)范的穴位刺灸類似于“針灸藥”“綠色膏方”。讓更多公眾了解這個道理，對長期存在的療疾保健“獨(dú)尊藥物”的傾向是有效的糾偏。

2.2 刺灸效應(yīng)個體差異

刺灸穴位對不同個體產(chǎn)生不同效應(yīng)，因?yàn)椴煌娜藢ο嗤叹牡姆磻?yīng)，存在不同程度的區(qū)別。改變個體差異性，迄今認(rèn)為是不可能的，這由于影響它存在的諸要素中，遺傳因素起著決定的作用。鑒于病同人異，對策是因人異治，按中醫(yī)辨證論治原則，實(shí)施個性化治療。這個原則和方法，就是為個體差異性而創(chuàng)立的。

病同（因人）癥異，乃基于患者體質(zhì)之不同。匡調(diào)元［6］教授指出：“人類體質(zhì)是人群中的個體在遺傳的基礎(chǔ)上，在環(huán)境的影響下，在其生長發(fā)育的過程中形成的相對穩(wěn)定的特殊狀態(tài)?！斌w質(zhì)往往決定著個體“生理反應(yīng)的特殊性”。對刺灸信息的識別和處理，即對它誘生的生物活性物質(zhì)分布、生物轉(zhuǎn)化和排泄的制約差異，這是刺灸效應(yīng)因人而異的生理、藥理學(xué)基礎(chǔ)。

針刺穴位存在鎮(zhèn)痛不全的遺憾，再次顯示刺灸作用的有限性。迄今，十分值得探討的是，針灸臨床應(yīng)如何建立符合刺灸作用特點(diǎn)的辨證論治體系，不熱衷于模仿或移植按中藥特點(diǎn)建立的辨證方法和對穴位功能（如“穴性”［7］）、刺灸作用（如“補(bǔ)瀉反則病益篤”）的認(rèn)識。要規(guī)避中藥學(xué)知識對針灸施治廣泛但不完全符合針灸自身作用特點(diǎn)和規(guī)律的學(xué)術(shù)滲透，須知刺灸穴位與中藥的作用原理或機(jī)制存在重要的差別。在學(xué)界尚不了解穴位機(jī)能的現(xiàn)有知識距離真實(shí)狀態(tài)還有多遠(yuǎn)的情況下，必須重視以臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合的方法，探索穴位（單穴及多穴間相互關(guān)系）內(nèi)在的奧秘，闡明刺灸不同穴位效用的特性和規(guī)律。

2.3 針灸與科學(xué)

中醫(yī)針灸學(xué)是科學(xué)嗎？科學(xué)界見仁見智。所謂“科學(xué)”，既指精神層面的，也指技術(shù)層面的。在對事物運(yùn)動考察、判斷上，一般指同樣條件控制下觀察的結(jié)果是相同的，能被復(fù)制。無疑，個體差異性給刺灸療效評估兌現(xiàn)“科學(xué)”概念帶來不可控的變數(shù)，致同類觀察結(jié)果可比性差［8］。

在與個體差異現(xiàn)象博弈中，研究者在實(shí)驗(yàn)中用純系動物為觀察對象以應(yīng)對。而在臨床研究中，則移植現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法，實(shí)施統(tǒng)一的科研設(shè)計(jì)，執(zhí)行多中心、大樣本、隨機(jī)和盲法或假針灸對照，努力使控制條件（診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及刺灸穴位、術(shù)式和刺激參數(shù)以及人文關(guān)懷、心理暗示等）一致。在大樣本環(huán)境中，個體差異干擾作用的總體顯示率可被明顯地“沖淡”。該方法的引入，似乎為克服個體差異對療效評價(jià)的干擾找到一種可供借鑒的方法。但是，研究者為適應(yīng)現(xiàn)代研究要求，把刺灸術(shù)式和穴位等統(tǒng)一了，也固化了，無奈地拋棄了中醫(yī)臨床診療的精髓——辨證論治，頗有“削足適履”之弊。因?yàn)椋奥摹笔乾F(xiàn)代的“舶來品”，而“足”是民族傳統(tǒng)的，若欲相適應(yīng)，或?qū)ⅰ奥摹弊飨鄳?yīng)變更，或痛楚地“削足”。怎奈源自物理學(xué)、居高臨下的“科學(xué)”之“履”不肯屈尊遷就，而弱勢的正熱衷于科學(xué)化，急切要證明自身是“科學(xué)”的針灸學(xué)，不得不委曲求適于“科學(xué)”的“賣方市場”。

冷靜觀之，“科學(xué)”的概念引領(lǐng)的方法，推動著嚴(yán)控條件下臨床研究的進(jìn)步，但對個性化治療的效果評估，頗顯得“水土不服”，顯然它并非為辨證施針灸設(shè)計(jì)的?，F(xiàn)代科研方法與中醫(yī)傳統(tǒng)的個性化治療原則該如何相處，以規(guī)避上述尷尬呢？目前的認(rèn)識，二者相融合很難，但可相互啟發(fā)乃至結(jié)合。西方醫(yī)學(xué)科學(xué)的基本特征是量化描述，定律多以數(shù)學(xué)公式表達(dá)。而在中國經(jīng)典哲學(xué)孕育下產(chǎn)生的中醫(yī)學(xué)，是以觀察為基礎(chǔ)，推崇的是醫(yī)患感受而非測量，往往無法言傳只能意會。

現(xiàn)如今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有識之士也提倡個性化治療。藥理學(xué)家提醒［9］，為保證每個患者都獲得最高療效、最小不良反應(yīng)的治療，不能單純地根據(jù)藥理選用藥物，而應(yīng)把握影響藥理作用的各種可導(dǎo)致個體差異的因素，制定個性化的醫(yī)療方案。所以，今后中西醫(yī)臨床研究方法能否互相適應(yīng)，有待觀察。

其實(shí)，是否“科學(xué)”不涉及針灸學(xué)建設(shè)的實(shí)質(zhì)。質(zhì)疑者不必拘泥于“科學(xué)”的概念，重要的要看針灸保健療疾，如針刺麻醉原理研究那樣，已獲得大量科學(xué)實(shí)驗(yàn)的佐證。應(yīng)當(dāng)著眼于如何協(xié)助針灸科學(xué)研究深化和促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合。而針灸人則要冷靜對待質(zhì)疑，切不可一聽異議就胸悶賭氣，此乃弱者之心態(tài)。何況質(zhì)疑者未必均為惡意，要敢于善于與不同見解者在學(xué)術(shù)上用能相溝通的語言或文字平等地交流，解疑釋惑，也合理吸收有益的建議。更要緊的要扎實(shí)地深入研究，致力于提高療效、研究設(shè)計(jì)和觀察能力，以及研究成果的轉(zhuǎn)化。從另一視角考察，療效好，公眾滿意，國內(nèi)外影響佳的就是“科學(xué)”的。

筆者在《影響針灸作用的若干因素》一文中疏漏了個體差異這一重要因素，這是對它認(rèn)識不深造成的。本文是對針灸與個體差異關(guān)系的再學(xué)習(xí)、再認(rèn)識。

［1］ Dean M, Carrington M, Winkler C, et al. Genetic restriction of HIV-1 infection and progression to AIDS by a deletion allele of the CKR5 structural gene. Hemophilia Grow th and Development Study, Multicenter AIDS Cohort Study, Multicenter Hemophilia Cohort Study, San Francisco City Cohort, ALIVE Study[J]. Science, 1996，273（5283）：1856-1862.

［2］ Samson M, Libert F, Doranz BJ, et al. Resistance to HIV-1 infection in Caucasian individuals bearing mutant alleles of the CCR-5 chemokine receptor gene[J]. Nature, 1996，382（6593）：722-725.

［3］ 張仁.中國針刺麻醉發(fā)展史［M］.上海：上海科技文獻(xiàn)出版社，1989：52-64.

［4］ 上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)情報(bào)站.針刺麻醉進(jìn)展情況綜述［J］.醫(yī)學(xué)研究通訊，1975，（6）：1403-1426.

［5］ 龔丹韻.針麻手術(shù)：上海還有多家醫(yī)院能做［N］.解放日報(bào)，2012-11 -13.

［6］ 匡調(diào)元.人體體質(zhì)學(xué)［M］.上海：上?？萍汲霭嫔纾?003：15.

［7］ 陳漢平.如何認(rèn)識腧穴功能［J］.上海針灸雜志，2012，31（10）：767.

［8］ 王德峰.中西哲學(xué)如何對話［N］.解放日報(bào)，2013-5-11.

［9］ 江明性.藥理學(xué)［M］.第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：34-39.

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10.13460/j.issn.1005-0957.2015.12.1139

1005-0957（2015）12-1139-03

2015-06-30

上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計(jì)劃（ZYSNXD-CC-MZY047）

陳漢平（1937 - ），男，教授