美國約翰?霍普金斯醫(yī)院急診住院醫(yī)師培訓(xùn)制度淺見

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院(100050）任添華

天津醫(yī)科大學(xué)(300270）任倩薇

1 約翰?霍普金斯大學(xué)及醫(yī)院簡介

1873年，美國馬里蘭州巴爾的摩市銀行家約翰?霍普金斯去世時(shí)，留下了一筆價(jià)值700萬美元的巨額遺產(chǎn)（相當(dāng)于2014年的22億美元）。遵照他的遺囑，其遺產(chǎn)分別捐贈(zèng)給以他名字命名的約翰?霍普金斯大學(xué)和約翰?霍普金斯醫(yī)院。1875年，其財(cái)產(chǎn)托管人在巴爾的摩市中心的霍華德大街購買了第一塊地皮，以此作為未來的大學(xué)校園。1876年1月22日，約翰?霍普金斯大學(xué)正式創(chuàng)立，而約翰?霍普金斯醫(yī)院則于1879年成立。因?yàn)樵撔３闪⒅蹙褪敲绹谝凰芯啃痛髮W(xué)，它的成功引發(fā)了美國大學(xué)向研究型大學(xué)轉(zhuǎn)型的風(fēng)潮，為了推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展和科研人才的培養(yǎng)，該校于1883年成立約翰?霍普金斯醫(yī)學(xué)院。醫(yī)學(xué)院在創(chuàng)建之初便采取了嚴(yán)格的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置全面的強(qiáng)調(diào)科學(xué)方法的醫(yī)學(xué)課程，將臨床教學(xué)與實(shí)驗(yàn)室研究相結(jié)合，并確立了醫(yī)學(xué)院和下設(shè)附屬醫(yī)院的發(fā)展模式。約翰?霍普金斯醫(yī)學(xué)院和約翰?霍普金斯醫(yī)院是大學(xué)下屬的兩個(gè)單位，各自具有獨(dú)立的行政管理權(quán)限，而大學(xué)又以聯(lián)合任職的方式將醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院加以有機(jī)整合，使這兩個(gè)單位有著千絲萬縷的聯(lián)系。醫(yī)院的臨床科系均在醫(yī)學(xué)院設(shè)有研究所、實(shí)驗(yàn)室等。實(shí)驗(yàn)室的博士后和科研人員大多是醫(yī)學(xué)院的雇工，而實(shí)驗(yàn)室的老板則由相應(yīng)臨床科系的主任擔(dān)任或接受其領(lǐng)導(dǎo)。

經(jīng)過一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，約翰?霍普金斯醫(yī)院成為了享譽(yù)全球的卓越醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。在美國的雜志、新聞與世界報(bào)道中約翰?霍普金斯醫(yī)院連續(xù)22年一直排名在全美醫(yī)院的榜首，僅于2014年因患者隱私泄露而名列第三，屈居麻省總院與梅奧診所之后。然而，僅從2014年美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH) 資助全美50名頂級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研經(jīng)費(fèi)中，約翰?霍普金斯醫(yī)學(xué)院以總項(xiàng)目939項(xiàng)，獲得4.5億美元，排名第一的輝煌成績（哈佛醫(yī)學(xué)院總項(xiàng)目288項(xiàng)，獲得1.2億美元，排名第29位）可以看出該院再次榮登榜首的雄厚實(shí)力和希望所在。

約翰?霍普金斯醫(yī)學(xué)院共有3個(gè)附屬醫(yī)院，即位于馬里蘭州巴爾的摩市的約翰?霍普金斯醫(yī)院院本部（Johns Hopkins Hospital，JHH）、巴爾的摩市郊區(qū)海景醫(yī)學(xué)中心（Bayview Medical Center）和馬里蘭州哈佛縣醫(yī)院（Howard County General Hospital）。目前，JHH已發(fā)展成一個(gè)龐大的非營利性的醫(yī)療保健集團(tuán)，被稱作約翰?霍普金斯衛(wèi)生系統(tǒng)（HHS），醫(yī)院的主體建筑是由56 棟樓組成的聯(lián)合體，以及投資11億美元所建，于2012年5月1日對外開業(yè)的具有鮮明特色的12層臨床醫(yī)學(xué)大樓（內(nèi)含全部提供私密單人病房的Sheikh Zayed大樓和Charlotte R. Bloomberg兒童中心）也并入其中。

2 約翰?霍普金斯醫(yī)院急診科簡介

約翰?霍普金斯醫(yī)院的急診發(fā)展也經(jīng)歷了從簡單的急診急救處置到培訓(xùn)急診專業(yè)醫(yī)師直至形成目前的全方位獨(dú)立科室的發(fā)展過程。最初的約翰?霍普金斯醫(yī)院“急診科”只是一個(gè)僅有兩張床的“事故處置房間”，以及為警方囚車運(yùn)送來的病人（當(dāng)時(shí)因救護(hù)車服務(wù)尚未得到廣泛應(yīng)用）提供免費(fèi)救治的簡陋場所。到20世紀(jì)50年代，隨著患者的增多和事故的頻發(fā)，約翰?霍普金斯醫(yī)院發(fā)起“醫(yī)生小組計(jì)劃”，以便醫(yī)生可以隨叫隨到趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行緊急處理。這一舉措逐漸演變成現(xiàn)在的急診醫(yī)學(xué)。

1974年在羅伯特?伍德?約翰遜基金會(huì)的資助下作為一個(gè)為期兩年的急診住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃在外科正式實(shí)施。1982年，約翰?霍普金斯醫(yī)院承擔(dān)了該計(jì)劃的全部任務(wù)，急診醫(yī)學(xué)作為外科學(xué)的一個(gè)分支而正式確立。

1984年7月Sivertson博士首先開始倡導(dǎo)急診醫(yī)學(xué)內(nèi)部的分工。同年Kelen博士率先進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)的科研項(xiàng)目研究。

1987年7月美國急診醫(yī)學(xué)委員會(huì)規(guī)定，所有急診醫(yī)學(xué)必須進(jìn)行至少3年的培訓(xùn)。

1994年，急診醫(yī)學(xué)作為一個(gè)完整，獨(dú)立的學(xué)科在美國的醫(yī)學(xué)院正式成立。

而今，約翰?霍普金斯醫(yī)院的急診已非當(dāng)初單純地進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)搶救。經(jīng)過近20年的發(fā)展，約翰?霍普金斯醫(yī)院急診中心已形成一個(gè)巨大的醫(yī)療體系，該中心不僅配備了全球最先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，每一個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室配備一臺(tái)最先進(jìn)的可移動(dòng)式X光機(jī)，第四代CT掃描儀，床旁超聲，一個(gè)設(shè)備齊全的臨床實(shí)驗(yàn)室，無紙化的中心放射科，及時(shí)便利的患者臨床資料計(jì)算機(jī)查詢系統(tǒng)，甚至一臺(tái)最先進(jìn)的MRI也配備在了新的急診中心；而且約翰?霍普金斯醫(yī)院急診中心還在科內(nèi)設(shè)置了幾個(gè)分支部門和中心，即超急醫(yī)學(xué)專業(yè)組(DivisionofHyperacute Medicine)、特殊手術(shù)組(Division of Special Operations，DSO)、急診常規(guī)病人治療及社區(qū)醫(yī)療組（Division of Urgent Care and Community Medicine）、特殊轉(zhuǎn)運(yùn)組（Lifeline）、嚴(yán)重事件準(zhǔn)備與反應(yīng)專業(yè)組(Critical Event Preparedness and Response，CEPAR)、急診醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目中心(Center of ExcellenceResearch Program)、急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目組(Training Programs) 。作為一個(gè)集醫(yī)、教、研為一體的美國國內(nèi)和國際著名急診醫(yī)學(xué)的完整體系，約翰?霍普金斯醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心成為在美國醫(yī)院中頭號排名的部門，其將在國內(nèi)和國際上發(fā)揮著重要的引領(lǐng)作用。

3 約翰?霍普金斯醫(yī)院急診中心的醫(yī)學(xué)教育體系

約翰?霍普金斯醫(yī)學(xué)院是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)源地，它率先建立起醫(yī)學(xué)院附屬教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教育模式，開創(chuàng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的新時(shí)代。作為一所注重研究的學(xué)校，霍普金斯醫(yī)學(xué)院對培養(yǎng)學(xué)生的分析和理解能力十分重視。強(qiáng)烈鼓勵(lì)學(xué)生參加科研項(xiàng)目，讓學(xué)生較早就接觸、了解和掌握前沿學(xué)科的最新動(dòng)態(tài)。

約翰?霍普金斯醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部提供范圍極其廣泛的教育培訓(xùn)項(xiàng)目包括：1.最具活力和挑戰(zhàn)性的住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目。2.帶有豐厚獎(jiǎng)學(xué)金制度的國際訪問學(xué)者培訓(xùn)計(jì)劃。3.備受全球關(guān)注和推崇的醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃。其中約翰?霍普金斯醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心住院醫(yī)師培訓(xùn)制度和項(xiàng)目是該院歷史最悠久和最具有活力的培訓(xùn)項(xiàng)目之一。這些富有挑戰(zhàn)性的住院醫(yī)師培訓(xùn)方案，其特點(diǎn)是為期四年的跟蹤培訓(xùn)，以便住院醫(yī)生可以專注某些感興趣的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。該中心給住院醫(yī)師提供廣闊的學(xué)習(xí)和工作機(jī)會(huì)，所有住院醫(yī)師均有機(jī)會(huì)在約翰?霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院校區(qū)、約翰?霍普金斯大學(xué)彭博公共衛(wèi)生學(xué)校，以及美國國家最先進(jìn)的模擬實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行實(shí)際操作培訓(xùn)。

同時(shí)住院醫(yī)師也有機(jī)會(huì)在其他巴爾的摩地區(qū)的醫(yī)療中心，比如在約翰?霍普金斯灣景醫(yī)院的燒傷中心和馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的斯考利休克創(chuàng)傷中心工作和學(xué)習(xí)。并且有機(jī)會(huì)在這些地方與當(dāng)今領(lǐng)域中最杰出的醫(yī)生共同學(xué)習(xí)和提高增進(jìn)彼此的友誼和職業(yè)聯(lián)系。

4 約翰?霍普金斯醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心住院醫(yī)師培訓(xùn)制度

約翰?霍普金斯醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心住院醫(yī)師的培訓(xùn)采取自由申請、擇優(yōu)錄取制度，畢業(yè)生自愿申請，在網(wǎng)上申報(bào)，并由兩到三名專家推薦，其中一名必須是急診科專家，然后由醫(yī)院面試決定是否給予住院醫(yī)師崗位，這步叫Match Program。在所有的申請中申請人必須且至少對以下10個(gè)問題有明確的回答：1.Tell me about yourself? 2.Why are you pursuing? (specialty)3.Where do you see yourself in 6～7year?4.What are your greatest strengths? 5 .Tell me about your weakness? 6.Why should we choose you over other applicants? 7.Tell me about(something> on your CV) 8.What interests you in (area/region)? 9.What interests do you have outside of medicine? 10.What questions do you have for me?如果你有幸被該院急診醫(yī)學(xué)中心錄取，那么接下來你將開始你的住院醫(yī)師培訓(xùn)歷程。眾所周知，在美國，幾乎所有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都要接受至少3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，不同的專業(yè)領(lǐng)域有不同的培訓(xùn)年限，如兒科、心內(nèi)科5年，整形和心臟外科長達(dá)8年。而約翰?霍普金斯醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心則采取為期4年（PGY1-PGY4）的住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，（PGY post-graduate year）。PGY1-實(shí)習(xí)醫(yī)師職位（Internship）：住院醫(yī)師培訓(xùn)第一年；PGY2-住院醫(yī)師職位Residency：住院醫(yī)師培訓(xùn)第二年；PGY3-預(yù)備階段 Preliminary：通常在此階段，你會(huì)被要求提前進(jìn)行專注領(lǐng)域的興趣培養(yǎng)和專業(yè)訓(xùn)練；PGY4-重點(diǎn)優(yōu)先的專業(yè)培訓(xùn)階段（Focused Advanced Specialty Training，F(xiàn)AST）：這一階段是該中心住院醫(yī)師培訓(xùn)的核心和靈魂所在，是在全美獨(dú)一無二的創(chuàng)新。

約翰?霍普金斯大學(xué)急診醫(yī)學(xué)這項(xiàng)新的住院醫(yī)師4年培訓(xùn)計(jì)劃開始于2008年7月，通過這種獨(dú)特的住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃使住院醫(yī)師能順利過渡到他們最后一年重點(diǎn)關(guān)注的興趣領(lǐng)域，使他們能夠明確重點(diǎn)專業(yè)發(fā)展方向，掌握專業(yè)知識(shí)。對第四年的住院醫(yī)師采取針對性的專業(yè)學(xué)術(shù)教學(xué)安排，在專業(yè)輔導(dǎo)教師的指導(dǎo)下，使其努力成為熟練掌握某一專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)的專業(yè)人才。他們將此稱為重點(diǎn)優(yōu)先的專業(yè)培訓(xùn)（Focused Advanced Specialty Training，F(xiàn)AST）。在針對住院醫(yī)師PGY4-FAST培訓(xùn)階段，約翰?霍普金斯大學(xué)急診醫(yī)學(xué)中心提供了12個(gè)重點(diǎn)的專業(yè)培訓(xùn)領(lǐng)域。每個(gè)領(lǐng)域都有專門的教師、明確的目標(biāo)和任務(wù)，但允許住院醫(yī)師根據(jù)自己的興趣和理想靈活地選擇課程。這12個(gè)領(lǐng)域包括：管理研究、重癥監(jiān)護(hù)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、緊急醫(yī)療服務(wù)、國際急診醫(yī)學(xué)（醫(yī)療救助/援救策略）、醫(yī)療法律、醫(yī)學(xué)觀察、小兒急救醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)研究、特別救援醫(yī)學(xué)行動(dòng)、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)超聲。

為此要求每名住院醫(yī)師在PGY3的時(shí)候必須根據(jù)個(gè)人的興趣和理想培養(yǎng)專業(yè)發(fā)展方向并提出FAST申請，使得每名住院醫(yī)師在接受某個(gè)重點(diǎn)專業(yè)領(lǐng)域之前有充分的準(zhǔn)備。一旦進(jìn)入PGY4-FAST階段，每名住院醫(yī)師必須在臨床急診工作每年共約900小時(shí)（每周20小時(shí)）的時(shí)間。同時(shí)住院醫(yī)師必須利用他們非臨床的業(yè)余時(shí)間完成自己所選的FAST培訓(xùn)相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的目標(biāo)和任務(wù)。經(jīng)過這種縱向長達(dá)1年的專業(yè)培訓(xùn)，屆時(shí)畢業(yè)于本院急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心的住院醫(yī)師不僅是急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域優(yōu)秀的醫(yī)生，而且使其在醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域也能成為獨(dú)樹一幟的醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才。由此可見，該中心整個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃的關(guān)鍵目標(biāo)是挑戰(zhàn)、吸引和激勵(lì)我們的住院醫(yī)師，使他們能脫穎而出，成為在急診醫(yī)學(xué)及學(xué)術(shù)界的世界級領(lǐng)袖。

最后，讓我們以約翰?霍普金斯醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心的一句座右銘：At the NO.1 Hospital ，You will be challenged!You will be inspired! You will growand learn!共勉。