成人獲得性扁平足的手術(shù)治療進(jìn)展

李曉東，江漢，江毅，肖連平

(天津市第三中心醫(yī)院骨科，天津 300170)

成人獲得性扁平足的手術(shù)治療進(jìn)展

李曉東，江漢，江毅，肖連平

(天津市第三中心醫(yī)院骨科，天津 300170)

成人獲得性扁平足(adult-acquired flat foot deformity，AAFD)是一種常見的足部畸形。AAFD主要因?yàn)槊労蠹‰旃δ懿蝗?posterior tibial tendon dysfunction，PTTD)及足骨關(guān)節(jié)韌帶損傷所致。彈簧韌帶常常受累，其損傷可導(dǎo)致足弓塌陷和前足外展；跟距骨間韌帶也常受累，其損傷可導(dǎo)致跟骨外翻；三角韌帶功能障礙可引起內(nèi)踝疼痛及足踝關(guān)節(jié)畸形；腓腸肌或跟腱攣縮可加重跟骨外翻畸形；然而，最近Orr等[1]報(bào)道了6 例單純彈簧韌帶損傷，而沒有脛后肌腱功能不全的患者出現(xiàn)癥狀性可屈性扁平足。扁平足的主要臨床表現(xiàn)為前足外展，后足外翻，足弓降低或消失，足部骨骼之間的正常排列丟失，嚴(yán)重時還可以出現(xiàn)前足內(nèi)翻。扁平足患者女性多見，而且55 歲左右發(fā)病率較高，同時，肥胖、高血壓、糖尿病、高能量沖擊性運(yùn)動者發(fā)病率較高。扁平足患者負(fù)重能力差，不能遠(yuǎn)距離行走，嚴(yán)重時行走困難，嚴(yán)重影響日常生活。

1 扁平足的分期

Johnson等[2]對AAFD進(jìn)行臨床分期：a)Ⅰ期為脛后肌腱(posterior tibial tendon，PTT)滑膜炎，沒有肌腱失效、足部畸形和功能異常，患者主訴內(nèi)踝后方疼痛，病理表現(xiàn)為PTT腱鞘炎或肌腱炎。b)Ⅱ期為柔軟平足畸形，PTT撕裂伴明顯功能減退。Deland等[3]進(jìn)一步將該期分為ⅡA期和ⅡB期，ⅡA期為輕度可復(fù)畸形，前足略外展，在標(biāo)準(zhǔn)足前后位X線片上距骨頭未被舟狀骨覆蓋的關(guān)節(jié)面小于30%；大于30%則為ⅡB期。該期彈簧韌帶及骨間韌帶均松弛。c)Ⅲ期為僵硬性畸形，不能被動矯正至中立位，存在明顯前足外展及后足外翻，PTT退變伴明顯三關(guān)節(jié)(距舟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié))退行性變。d)Myerson[4]補(bǔ)充了Ⅳ期，即距骨在踝穴內(nèi)外翻傾斜，伴或不伴有三角韌帶的失效。Bluman等[5]又進(jìn)一步將該期分為ⅣA期和ⅣB期，ⅣA期表現(xiàn)為后足外翻伴有踝關(guān)節(jié)可復(fù)性外翻而沒有踝關(guān)節(jié)炎，ⅣB期指后足外翻伴有踝關(guān)節(jié)僵硬性或柔韌性外翻并伴有明顯的關(guān)節(jié)炎。

其中Ⅱ期即可復(fù)性平足是臨床上最為常見的，也是AAFD由柔軟向僵硬畸形過度的關(guān)鍵時期。因此，對此期患者給予及時恰當(dāng)?shù)闹委煟瑢刂撇∏榘l(fā)展顯得尤為重要。

2 扁平足的保守治療

所有扁平足患者在接受手術(shù)治療之前均應(yīng)先行保守治療。扁平足患者可減少活動，必要時石膏固定4～6周。扁平足的患者應(yīng)選擇合適的帶跟的鞋，走路不要太多，站立不要過久，尤其要盡量避免負(fù)重行走和過于勞累。平時可適度練習(xí)用腳趾夾東西、用足趾行走、做屈趾運(yùn)動、跳橡皮筋、跳足尖舞等運(yùn)動，以加強(qiáng)足內(nèi)肌的肌力。在鵝卵石、沙灘或凹凸不平的路上行走可幫助恢復(fù)本體感覺，促進(jìn)足底的血液循環(huán)，增加肌肉的力量。同時可輔以理療，如用推拿按摩與穴位按摩康復(fù)、中草藥酒火療與照燈理療方法等，但這些療法的療效和可重復(fù)性差別較大。應(yīng)用足弓墊治療扁平足，可以改善足部受力，吸收地面對足底的沖擊力，產(chǎn)生減震緩沖作用，消除足部疼痛和疲勞感，預(yù)防和矯正足部變形。

3 扁平足的手術(shù)治療

經(jīng)過3個月及以上保守治療效果不佳，足部畸形持續(xù)進(jìn)展者則需行手術(shù)治療。手術(shù)分為骨性手術(shù)和軟組織手術(shù)。若單純行軟組織手術(shù)修復(fù)，無法解決足部缺乏足夠的力學(xué)環(huán)境以及穩(wěn)定的受力體系。若單純行骨性手術(shù)矯正，足部的功能又會因缺乏動力支持而無法得到徹底的改善。而軟組織和骨性聯(lián)合手術(shù)可相互彌補(bǔ)不足，因此，目前多數(shù)學(xué)者主張行聯(lián)合手術(shù)。

3.1 趾長屈肌腱(flexor digitorum longus，F(xiàn)DL)轉(zhuǎn)移術(shù) 1974年Goldner等[6]首先報(bào)道趾長屈肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)治療馬蹄外翻足。FDL在PTT近端走行于其前內(nèi)側(cè)，在PTT遠(yuǎn)端走行于其后外側(cè)，兩者之間沒有神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，通過一個切口可以處理PTT，同時進(jìn)行FDL轉(zhuǎn)移。FDL與PTT在運(yùn)動步態(tài)中處于同一時相，而且粗細(xì)相差不多。在亨利結(jié)節(jié)近端將趾長屈肌腱切斷，由于足母長屈肌和FDL有復(fù)雜的交通連接[7]，而且趾短屈肌和足底肌也有協(xié)同作用，因此許多患者屈趾功能并不受影響。也有學(xué)者主張將FDL遠(yuǎn)端縫合于足母長屈肌之上以保留足趾跖屈力量[8]。FDL近端經(jīng)骨隧道固定于舟骨結(jié)節(jié)之上或內(nèi)側(cè)楔骨，固定于舟骨結(jié)節(jié)所需的FDL較短而且能更有力的糾正后足外翻和前足外展。多數(shù)學(xué)者建議將后足內(nèi)翻并略跖屈狀態(tài)下縫合固定FDL。盡管僅有部分患者平足畸形得到糾正，但是，無論將FDL固定于舟骨、內(nèi)側(cè)楔骨，還是與PTT遠(yuǎn)端縫合均取得了滿意的療效[9]。FDL轉(zhuǎn)移術(shù)的主要的缺點(diǎn)是與PTT的拮抗肌(腓骨短肌)相比，F(xiàn)DL肌力相對較弱。

3.2 足母長屈肌腱(flexor hallucis longus，F(xiàn)HL)轉(zhuǎn)移術(shù) FHL也是由Goldner在治療馬蹄外翻足時提出的，可以實(shí)現(xiàn)同一切口探查PTT，并做FHL轉(zhuǎn)移。FHL具有56% PTT的強(qiáng)度，F(xiàn)HL較FDL更強(qiáng)大結(jié)實(shí)，能有效地拮抗腓骨短肌的力量。然而，因?yàn)镕HL轉(zhuǎn)移需要涉及到神經(jīng)血管束，而且可能會影響足母趾屈曲，因此許多臨床醫(yī)生并不愿意進(jìn)行FHL轉(zhuǎn)移術(shù)。有研究表明，盡管該手術(shù)會影響足母趾屈曲，但是美國骨科足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分仍然很高，并且沒有功能障礙。最近的一項(xiàng)尸體研究表明[10]，F(xiàn)HL和FDL轉(zhuǎn)移術(shù)均可降低足趾的屈曲肌力，然而，如果將FHL遠(yuǎn)端縫合固定于FDL，則足母趾屈曲肌力可恢復(fù)至術(shù)前水平。

Kou等[11]對24 例患者進(jìn)行的前瞻性研究顯示FHL轉(zhuǎn)移結(jié)合雙跟骨截骨及腓腸肌延長術(shù)治療Ⅱ期AAFD療效滿意，功能良好，跖屈肌力無減退。Spratley[10]提出單純FDL轉(zhuǎn)移手術(shù)不能直接重建足弓，而且會增加距下關(guān)節(jié)應(yīng)力，因此足母長屈肌轉(zhuǎn)移術(shù)較趾長屈肌轉(zhuǎn)移術(shù)更適于PTT功能不全的治療。然而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，足母長屈肌轉(zhuǎn)移術(shù)會降低行走時足的推進(jìn)力，故仍主張使用趾長屈肌轉(zhuǎn)位術(shù)。

3.3 腓骨短肌轉(zhuǎn)移術(shù) 適用于FDL特別細(xì)小或以前做過FDL轉(zhuǎn)移術(shù)的患者，它通過將腓骨短肌從外側(cè)轉(zhuǎn)移到內(nèi)側(cè)而加強(qiáng)FDL轉(zhuǎn)移肌力，有可能損傷神經(jīng)血管束。該術(shù)式用于其他骨性及軟組織手術(shù)完成后的補(bǔ)充，因此應(yīng)用比較少。Song等[12]認(rèn)為，腓骨短肌轉(zhuǎn)移不但削弱了PTT的主要拮抗肌力，而且加強(qiáng)了足內(nèi)翻力量，維持內(nèi)側(cè)縱弓。該研究中只有不到10%的患者聯(lián)合使用該術(shù)式。統(tǒng)計(jì)學(xué)表明AOFAS評分及是否聯(lián)合使用該術(shù)式均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.4 其他軟組織手術(shù) 行FDL或FHL轉(zhuǎn)移術(shù)前需要先檢查PTT的病理變化，包括腱鞘炎，變黃，變厚，不連續(xù)，縱裂，甚至完全斷裂。據(jù)此，可以對PTT進(jìn)行清創(chuàng)、修復(fù)甚至切除，但單純修復(fù)手術(shù)效果不佳。

彈簧韌帶尤其是其淺層在70%的AAFD患者中可以發(fā)現(xiàn)存在撕裂或退變[13]，因此根據(jù)需要可行彈簧韌帶緊縮縫合。Williams等[14]建議外側(cè)柱延長術(shù)后前足外展改善不明顯的患者可行彈簧韌帶重建，若患者進(jìn)行了充分矯形并有良好的內(nèi)翻運(yùn)動則不需重建彈簧韌帶。他們應(yīng)用自體腓骨長肌肌腱移植重建彈簧韌帶后術(shù)后9年取得了良好的臨床及影像學(xué)結(jié)果。目前，他們還應(yīng)用異體跟腱移植重建彈簧韌帶均取得良好的效果。

AAFD常伴有跟腱攣縮或腓腸肌攣縮，此時，需要通過檢查在膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)的背伸受限情況明確是跟腱攣縮還是腓腸肌攣縮。前者需行跟腱延長術(shù)，多微創(chuàng)進(jìn)行。后者一般只做腓腸肌延長，可切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭達(dá)到延長的目的。如果此時也做跟腱延長，可能會引起患者行走時踝關(guān)節(jié)跖屈無力。

另外，有學(xué)者提出脛前肌腱及腓骨長肌腱轉(zhuǎn)移治療AAFD。但在步態(tài)周期中，脛骨前肌與脛骨后肌處在不同時相中，而腓骨長肌腱對于穩(wěn)定內(nèi)側(cè)序列，維持足弓有著重要的作用，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兩者均不適宜用于治療AAFD。

3.5 跟骨內(nèi)移截骨術(shù)(medial displacement calcaneal osteotomy，MDCO) 1971年，Koutsogiannis[15]首次將跟骨內(nèi)移截骨用于治療可屈性扁平足畸形。1996年，Myerson進(jìn)行了跟骨內(nèi)移截骨術(shù)及趾長屈肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)治療AAFD。它是將跟骨后1/3橫斷截骨，截骨處位于腓骨肌腱后約1 cm，截骨平面與足底呈45°角并與跟骨垂直，將截下的跟骨結(jié)節(jié)部內(nèi)移1～1.5 cm，并可根據(jù)矯形的需要進(jìn)行額面的旋轉(zhuǎn)，用1～2 枚螺釘垂直于截骨線固定。MDCO能充分矯正足跟外翻畸形，保護(hù)修復(fù)后的內(nèi)側(cè)軟組織和轉(zhuǎn)移的肌腱，對活動影響很小。該手術(shù)增加了后方肌群的旋后動作，增加了后足的內(nèi)翻力量，內(nèi)側(cè)縱弓得到維持，避免了中足塌陷。它同時減弱了外側(cè)腓骨長短肌肌腱的外翻和外展作用，這些力量的減弱可使腓骨長肌更有效地跖屈第一序列，并有助于從內(nèi)側(cè)維持或穩(wěn)定足弓，因此它實(shí)際起到了雙重肌腱轉(zhuǎn)移作用。體外實(shí)驗(yàn)研究表明只要將跟骨結(jié)節(jié)向內(nèi)移動1 cm，既可明顯減輕彈簧韌帶和內(nèi)側(cè)韌帶的勞損，又可將踝關(guān)節(jié)的壓力中心向內(nèi)側(cè)移動1.58 cm。術(shù)前測量后足外翻角有助于術(shù)中決定跟骨內(nèi)移程度[16]。Niki[17]認(rèn)為，MDCO適合于外側(cè)距骨第一跖骨角小于25°及后足冠狀面距跟角小于15°的扁平足患者。Klaue等[18]對26 例AAFD進(jìn)行跟骨中央截骨聯(lián)合其他軟組織手術(shù)，證實(shí)手術(shù)效果良好，可重復(fù)性好。Schuh等[19]發(fā)現(xiàn)FDL轉(zhuǎn)移聯(lián)合MDCO可損害外側(cè)足趾的負(fù)重功能，但是這種損害可以通過增加前足的負(fù)重能力得到彌補(bǔ)。

3.6 外側(cè)柱延長術(shù)(lateral column lengthening，LCL) 可分為Evan跟骨頸部植骨延長術(shù)和跟骰關(guān)節(jié)撐開植骨融合術(shù)。1975年，Evans首次報(bào)道了跟骨前部截骨外側(cè)柱延長植骨治療扁平足，它常配合內(nèi)側(cè)軟組織手術(shù)一起使用。Bussewitz等[20]建議跟骨截骨由后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)進(jìn)行。Campbell等[21]通過尸體研究得出結(jié)論：長方形骨塊植骨比梯形骨塊植骨更好地恢復(fù)跖骨位置，糾正扁平足畸形。跟骰關(guān)節(jié)撐開植骨融合術(shù)通過去除跟骰關(guān)節(jié)近端的跟骨表面關(guān)節(jié)軟骨后，取髂骨或異體骨植骨并固定而延長外側(cè)柱。它可以避免以后跟骰關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的可能。外側(cè)柱延長術(shù)可以改善前足外展、后足外翻畸形及恢復(fù)內(nèi)側(cè)足弓的高度，可能與其增加了跖腱膜和腓骨長肌的張力有關(guān)。尸體研究顯示，外側(cè)柱延長術(shù)還能保護(hù)足負(fù)重位時過度負(fù)荷的彈簧韌帶。

LCL的缺點(diǎn)是可能使周圍關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加，有引發(fā)周圍關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)，并可以影響距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)的活動。LCL適用于Ⅱ期AAFD，足外側(cè)疼痛，距下關(guān)節(jié)可活動，前足外展畸形不固定，有可復(fù)性外翻畸形的患者。需較多活動的患者以及存在輕度到中度腓下撞擊和后足外側(cè)疼痛的患者也可以行該手術(shù)。

Richter等[22]對102 例患者112足進(jìn)行LCL聯(lián)合FDL轉(zhuǎn)移術(shù)治療可復(fù)性扁平足效果滿意，影像學(xué)恢復(fù)良好，并發(fā)癥少。Vosseller等[23]報(bào)道了自體骨或異體骨跟骨外側(cè)柱延長用于治療AAFD不愈合率及矯正丟失無顯著性差異。胡牧等[24]采用足外側(cè)柱延長術(shù)聯(lián)合內(nèi)側(cè)軟組織重建術(shù)治療的23 例ⅡB期獲得性扁平足患者取得了良好的效果。Feuerstein等[25]對“Z”形跟骨截骨術(shù)進(jìn)行改良三平面截骨，稱之為“Scarf”截骨(calcaneal scarf osteotomy，CSO)，矯正Ⅱ期扁平足。該截骨方式同時結(jié)合了跟骨內(nèi)移截骨和Evans截骨，截骨一次完成，解決了平足畸形的大部分問題。CSO能顯著改善扁平足患者的影像學(xué)參數(shù)異常，通過一次截骨進(jìn)行三平面矯形，患者可以早期負(fù)重，減少外側(cè)柱疼痛等并發(fā)癥。

3.7 距下關(guān)節(jié)制動術(shù) 1946年，Chamber首先發(fā)明了采用自體骨塊填充于跗骨竇來限制距下關(guān)節(jié)的活動。Vogler根據(jù)其生物力學(xué)性能將制動器分為：軸線改變型、擠壓阻擋型和自鎖型。自鎖型裝置是目前使用得最普遍的。按材料分可將制動器分為：生物吸收型、不可吸收型和復(fù)合型。生物可吸收型裝置避免了再次手術(shù)取出和長時間不可吸收物的放置所致跗骨竇壓痛。距下關(guān)節(jié)制動術(shù)使用的主要指證是柔韌性扁平足。絕對禁忌證包括距下關(guān)節(jié)炎、腓骨肌痙攣、過度的韌帶松弛。絕大多數(shù)學(xué)者推薦的手術(shù)年齡是8～12 歲。目前，已有不少學(xué)者將該手術(shù)擴(kuò)展至成年人[26]，而且手術(shù)后疼痛緩解，功能提高，無距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生，效果良好，即使取除距下關(guān)節(jié)制動器后矯形效果仍可維持。Baker等[27]分別對比了兒童和成年人使用可吸收及不可吸收距下關(guān)節(jié)制動器，發(fā)現(xiàn)效果差別不大。解冰等[28]應(yīng)用Hyprocure跗骨螺釘治療成年人柔韌性扁平足，術(shù)后影像學(xué)角度變化、內(nèi)側(cè)縱弓高度提升、VAS疼痛評分、AOFAS踝與后足功能評分與術(shù)前相比均有顯著性差異。二代Hyprocure跗骨螺釘將置入位置由跗骨竇改進(jìn)為跗骨管，更符合生物力學(xué)，能明顯的改善臨床癥狀，改善X線片上的測量角度，近期及中期療效令人滿意。距下關(guān)節(jié)阻滯術(shù)最常見的并發(fā)癥是跗骨竇處疼痛，取出制動器后可緩解。其他少見的并發(fā)癥包括距下關(guān)節(jié)自發(fā)性融合[29]及距骨頸骨折[30]。

3.8 關(guān)節(jié)融合術(shù) 對于Ⅲ～Ⅳ期的AAFD，根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛部位、嚴(yán)重程度可以行單關(guān)節(jié)固定包括距下、距舟、跟骰關(guān)節(jié)融合等，雙關(guān)節(jié)(跟骰+距舟)固定，三關(guān)節(jié)(距下、距舟、跟骰關(guān)節(jié))融合等。嚴(yán)重時需行四關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)加距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。它們可糾正距舟和距下關(guān)節(jié)半脫位、后足外翻等畸形，使后足在一個相對合適的位置上融合。至于進(jìn)行幾個關(guān)節(jié)的融合，各家存在爭議。Sammarco等[31]認(rèn)為融合距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)即可取得良好的效果，除非跟骰關(guān)節(jié)有明顯的骨關(guān)節(jié)炎或疼痛，否則應(yīng)盡量保留跟骰關(guān)節(jié)。Astion等[32]發(fā)現(xiàn)，距舟關(guān)節(jié)融合會導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)活動減少8%；距下關(guān)節(jié)融合會導(dǎo)致距舟關(guān)節(jié)活動減少74%；三關(guān)節(jié)融合會導(dǎo)致足部僵硬，中后足活動功能的喪失，行走不平整的路面會感到困難，并有發(fā)展至踝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。對于內(nèi)側(cè)柱失穩(wěn)的治療方法包括跗中關(guān)節(jié)融合、楔形截骨增加足弓高度和使前足跖屈增加足弓高度等。

4 小 結(jié)

扁平足手術(shù)治療的原則是糾正足的畸形、恢復(fù)足弓的形態(tài)，以改善足部功能。治療扁平足手術(shù)方式多種多樣，但是實(shí)際臨床應(yīng)用中多聯(lián)合使用上述的多種手術(shù)方式，而且AAFD的治療不是程式化的治療，應(yīng)根據(jù)每個患者的疼痛部位、疾病分期及影像學(xué)表現(xiàn)制定不同的治療方案。至于AAFD的哪個時期接受手術(shù)較好，Taylor等[33]建議在發(fā)展為Ⅲ期或者在ⅡB期進(jìn)行手術(shù)。在對扁平足的治療中，對骨科醫(yī)生來說最大的挑戰(zhàn)是怎樣在糾正足部畸形的同時盡可能地保留后足的運(yùn)動功能。足踝外科醫(yī)生根據(jù)對AAFD不同的認(rèn)知和理解而選擇不同的手術(shù)入路，無論選用哪種入路，獲得良好的足踝力線，盡可能保留足踝的活動是至關(guān)重要的。因?yàn)楸馄阶阈g(shù)后足部越僵硬，效果越差。故仍需對扁平足的手術(shù)方法和入路進(jìn)行研究及改進(jìn)，探討不同手術(shù)方式的組合效果，不斷提高扁平足治療的近期和遠(yuǎn)期療效。

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1008-5572(2015)07-0626-05

R682.1+6

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2015-01-04

李曉東(1974- )，男，主治醫(yī)師，天津市第三中心醫(yī)院骨科，300170。