海水浸泡后旋轉撕脫性斷指再植患者的護理

朱愛軍，潘風雨，田萬成，柳學武

血管危象是斷指（肢）再植術后因吻合的動靜脈循環(huán)障礙引起的一系列病理、生理改變。血管危象是再植失敗的主要原因。筆者所在醫(yī)院地處濱海城市，海上軍事訓練及漁民海上作業(yè)不慎常致手指離斷傷，加上受高滲海水浸泡，傷情復雜，極易發(fā)生血管危象，給治療帶來困難。2005年8月—2010年10月，筆者所在醫(yī)院收治海水浸泡后斷指8例16指，取得滿意效果，現(xiàn)將護理措施報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例16指，均為男性，最小年齡19歲，最大年齡46歲，平均31歲。損傷原因：鋼絲或繩索絞傷5例，沖壓傷3例。拇指3指，食指5指，中指4指，環(huán)指3指，小指1指。完全離斷12指，不全離斷4指。單指離斷3例，多指離斷5例；近節(jié)離斷6指，中節(jié)離斷8指，末節(jié)離斷2指。海水浸泡時間5～30min。受傷至入院時間4～12 h，斷指最短缺血時間6.5 h，最長缺血時間16 h。

1.2 治療方法 采用順行法手術再植5例，逆行法再植1例，多指離斷采用同步法再植2例。同步法再植，具體步驟是：①清創(chuàng)，將各個斷指斷面全部卷地毯式清創(chuàng)完畢；②將所有的斷指骨骼一次性固定完畢；統(tǒng)一修復各指屈指肌腱；③同一掌（背）面的操作盡量一次完成；④將手翻轉，Ⅰ期修復伸指肌腱，吻合指背靜脈，縫合手指背側切口。

術后應用抗凝、解痙、抗感染藥物治療，局部保溫，高壓氧治療1次／d，定時觀察患指血運。術后12～14 d拆線，（35±3）d拔除內(nèi)固定物，進行功能鍛煉。對離斷指體血管危象探查3例，采用尿激酶療法。

1.3 結果 術后血管危象發(fā)生3起，再植成活15指，成活率93.75%。術后第1、3、5天監(jiān)測全套凝血指標均在安全范圍。本組傷指成活患者8例16指得到3～24個月隨防，按中華醫(yī)學會手外科學會斷指再植術后功能評定試用標準評定[1]，優(yōu)6指，良8指，差1指，壞死1指，總優(yōu)良率為87.5%。無切口感染及骨折不愈合發(fā)生。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 海上手外傷的護理急救 海水中含氯化鈉 3.1%～4.3%，pH8.0～8.21，屬高滲、高堿性液體，且海水中含有大量的致病菌[2]。指體浸泡后，出現(xiàn)水腫、變性和壞死，經(jīng)海水浸泡后創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率高。因此急救中，要改變海水中有鹽能殺菌的誤區(qū)，傷指絕對不能用海水清洗或浸泡，一旦浸泡應迅速用清潔的干布拭干，有條件的可采用無菌生理鹽水反復沖洗，防水巾包扎。及早后送，盡快手術治療，縮短創(chuàng)面暴露時間，提高斷指再植成活率，降低創(chuàng)面感染率。

2.1.2 徹底清創(chuàng) 徹底清創(chuàng)是海水浸泡后斷指再植成活的關節(jié)環(huán)節(jié)。海水屬于堿性液體，浸泡可繼續(xù)加深組織受損，創(chuàng)面易發(fā)生感染。因此，創(chuàng)面清創(chuàng)是手術順利處理第一步，不徹底的清創(chuàng)，易繼發(fā)創(chuàng)口感染，影響再植成敗，應重視創(chuàng)面一期徹底清創(chuàng)。指體離斷時，指骨粉碎骨端短縮后，軟組織相對較多，常妨礙血管手術操作、增大皮膚傷口縫合張力。所以，其余軟組織均應做相應修除，以使創(chuàng)面達到相對新鮮，降低皮膚縫合張力，可減少創(chuàng)口感染和血管危象發(fā)生。本組8例均采用此方式進行清創(chuàng)，無一例傷口感染發(fā)生。對血管遠近端的清創(chuàng)至關重要，術中需修除血管周圍脂肪組織至黃色光亮新鮮為度，適當修除血管，至血管內(nèi)膜光滑、腔內(nèi)無血栓及絮狀物黏附、管口噴血良好為清創(chuàng)徹底。受海水浸泡指體再植，術后晚期組織滲出均較單純機械性損傷嚴重，應注意術后傷口的處理。

2.2 術中護理 高質(zhì)量血管吻合是治療的基礎。高質(zhì)量的血管吻合和靈活的血管轉位、移植是斷指再植成功的關鍵。多指離斷采用同步法再植[3]可有效縮短手術時間，從而能提高血管吻合質(zhì)量。術中注意血管吻合前，適當修除血管外膜，用肝素鹽水沖洗血管腔，至血管內(nèi)膜光滑、腔內(nèi)無血栓及絮狀物黏附，動脈近段管口噴血良好為度。血管吻合盡量一次完成，反復縫合和加針都會影響血管吻合口的質(zhì)量。沖壓及絞軋離斷指體往往創(chuàng)口不整、血管神經(jīng)撕脫，清創(chuàng)后動脈多有缺損，存在缺損時應果斷進行血管移植或動脈轉位，不要在高張力下吻合，以免無端浪費時間。在滿足指動靜脈吻合比例為1∶1或1∶2的前提下，原則上能夠吻合的血管盡量吻合，尤其應重視多吻合靜脈，其有利于減輕再植指術后腫脹，亦增加了預防術后靜脈栓塞的安全系數(shù)。本文1例斷指壞死系靜脈危象所致。為減少術中血管栓塞發(fā)生，吻合血管前30min可靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml，多指離斷再植時應注意傷指出血情況，以免失血過多加重傷情。

2.3 術后護理

2.3.1 高壓氧治療護理 高壓氧是改善斷指血液循環(huán)的輔助措施[4]。對海水浸泡后斷指再植術后患者進行常規(guī)高壓氧治療能迅速提高創(chuàng)面含氧度，既抑制革蘭陽性菌，又抑制革蘭陰性菌。在0.25～0.3MPa壓力下，所有厭氧菌都不能生長，不能產(chǎn)生毒素。有研究顯示高壓氧能使組織含氧量大幅度上升[5]，從而改善再植指體微循環(huán)，減少血管危象的發(fā)生，明顯提高斷指再植成活率。

2.3.2 全身支持療法 血紅蛋白低于80 g／L時應給予輸全血或輸血漿和紅細胞，保持患者的血紅蛋白達80 g／L以上；監(jiān)測血生化指標，記錄日出入量。治療液體入量一般3500～4000m l／d，使用輸液泵按規(guī)定時間輸入，不能維持24 h者，夜間可適當增加液體量維持至次日。

2.3.3 防血管危象措施 采用解痙、抗凝、保溫等措施進行預防[6]。靜脈輸液持續(xù)24 h連續(xù)7 d不間斷，可保證用藥連續(xù)性，并避免靜脈穿刺疼痛而導致血管危象。局部換藥時應用罌粟堿，換藥前20min靜脈注射罌粟堿1支（30mg），可有效預防血管痙攣[7]。溫熱呋喃西林液泡洗，溫度在30～40℃為宜，適用于冬季，可避免寒冷刺激而誘發(fā)血管痙攣。拔引流條時間，可延時至72 h，以確保引流通暢，防止皮下積血。換藥頻次：1 次／d，連續(xù) 3 d；1 次／2d，連續(xù) 3d；1 次／3d，連續(xù)3d；而后視情酌定換藥次數(shù)。

2.3.4 實施舒適護理[8]實施全身護理干預，給患者創(chuàng)造包括個體化的、有效的整體的舒適護理模式，使患者在生理、心理、社會上達到最愉快的狀態(tài)或縮短、降低其不愉快的程度。病室溫度25℃，保暖，抬高患肢，烤燈用遮光套保管，減少患者眼部燈光刺激。鼓勵患者保持平靜心態(tài)[9]，樹立充分的信心，避免焦慮、恐懼、抑郁等情緒，告訴患者不良情緒易致血管痙攣。針對患者的個體，制定系統(tǒng)持續(xù)的健康宣教和活動指導，提高患者的自我管理能力[10，11]。

總之，旋轉撕脫性手指離斷傷已不再被列為再植禁忌證[1]。這一特殊類型的斷指，經(jīng)海水浸泡后傷情更為特殊，給清創(chuàng)及手術提出更高的要求。隨著顯微外科技術的發(fā)展，再植成活率主要決定于損傷程度和血管吻合技術。海水浸泡旋轉撕脫性手指離斷傷院前正確急救護理非常重要。恰當?shù)奶幹脼樵僦渤晒︿亯|了良好的基礎。海水浸泡后旋轉撕脫性斷指傷情復雜，極易發(fā)生血管危象。只要根據(jù)實際情況，加強圍術期護理，采取個體化綜合應對措施，密切觀察，出現(xiàn)情況及時處置，可以降低血管危象發(fā)生率，再植指體完全可以成活。

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