經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合順行輸尿管軟鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石1例

任輝杰，張英晨，趙 帥，吳志強(qiáng)，丁吉陽，蔣立城

患者，男，46歲。于2013年01月因“右側(cè)腰腹脹痛1個(gè)月余”在外院診斷為右輸尿管上段結(jié)石，予以體外碎石3次，效果不佳，后行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)后超聲復(fù)查仍提示右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，再次體外碎石1次，2013年06月外院CT復(fù)查示右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，約1.3 cm×0.6 cm，右腎積水。于2013－08－09轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院。泌尿系彩超示：右腎中央集合系統(tǒng)分離2 cm，右腎內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光點(diǎn)，較大者約 0.5 cm×0.5 cm，右側(cè)輸尿管上段內(nèi)徑 0.8 cm，距腎門9 cm處可見大小約0.9 cm×0.7 cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影；靜脈腎盂造影提示：右腎積水，第4腰椎下緣右側(cè)可見大小約1.0 cm×0.8 cm不規(guī)則高密度影。在腰硬聯(lián)合麻醉下行右側(cè)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。術(shù)中于右輸尿管中上段見大小約4 cm×5 cm黃褐色結(jié)石，結(jié)石處黏膜毛糙、肉芽包裹，應(yīng)用鈥激光（合肥科瑞達(dá)，650 μm光纖）將結(jié)石粉碎，輸尿管管腔狹窄，F(xiàn)8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡無法通過狹窄處，置入F5雙J管通過狹窄處約5 cm無法繼續(xù)上行，考慮上段輸尿管仍有結(jié)石可能，留置導(dǎo)絲后，C型臂床旁透視確認(rèn)右輸尿管上段結(jié)石，更換德國(guó)鉑立組合式輸尿管軟鏡仍無法到達(dá)結(jié)石位置，遂改俯臥位行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。成功建立皮腎通道后，因結(jié)石位于輸尿管上段距腎門約9 cm處，術(shù)中輸尿管硬鏡亦無法到達(dá)結(jié)石位置，遂循導(dǎo)絲經(jīng)皮腎通道置入輸尿管軟鏡推進(jìn)鞘進(jìn)入患側(cè)輸尿管上段，拔出內(nèi)芯，經(jīng)推送鞘放置輸尿管軟鏡，于輸尿管上段尋及大小約1.0 cm×0.8 cm黃褐色結(jié)石，結(jié)石與周圍黏膜粘連較緊密，肉芽包裹，應(yīng)用鈥激光（200 μm光纖）將結(jié)石粉碎并沖出，順行留置雙J管。術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管，患者恢復(fù)良好，腹部平片未見結(jié)石影，彩超示患腎無積水，患側(cè)輸尿管無擴(kuò)張。

體外震波碎石（ESWL）是單純性輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法，但部分輸尿管上段結(jié)石質(zhì)硬，形狀不規(guī)則，同一部位停留時(shí)間較長(zhǎng)，刺激局部輸尿管狹窄及炎性肉芽形成，包裹結(jié)石，使結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致ESWL治療效果不佳。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）是治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的有效方法，但許多研究表明，URL一次性清石率較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLUL）偏低，提出L3以下結(jié)石優(yōu)先采用URL處理，L3以上結(jié)石可以考慮應(yīng)用MPCNL和RLUL，尤其對(duì)于靠近腎盂的結(jié)石，條件允許優(yōu)先采用MPCNL。由于腎集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、皮腎通道穿刺部位選擇及硬鏡觀察角度的局限等原因，輸尿管腎鏡無法到達(dá)輸尿管上段較遠(yuǎn)部位及部分腎盞，導(dǎo)致MPCNL術(shù)后結(jié)石殘留。輸尿管軟鏡由于鏡體纖細(xì)、可彎曲的特點(diǎn)，可以進(jìn)入硬鏡不能到達(dá)的腎盞和輸尿管遠(yuǎn)端。研究表明應(yīng)用順行輸尿管軟鏡聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，能減少視野盲區(qū)及通道數(shù)量，有助于降低結(jié)石殘留，使手術(shù)更安全有效。本例輸尿管上段結(jié)石患者病程較長(zhǎng)，并曾行URL及多次ESWL治療，導(dǎo)致結(jié)石炎性肉芽包裹及下方輸尿管狹窄，致使輸尿管鏡不能通過，同時(shí)因結(jié)石部位距腎門較遠(yuǎn)及經(jīng)皮腎通道的限制，導(dǎo)致輸尿管硬鏡順行無法接近結(jié)石部位，術(shù)中應(yīng)用輸尿管軟鏡的可彎曲性，順行通過皮腎通道到達(dá)結(jié)石位置將其粉碎清除。