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    糖尿病門診患者用藥常見問題分析

    2015-04-03 13:17:10陳麗萍
    實用醫(yī)藥雜志 2015年2期
    關鍵詞:服藥服用胰島素

    陳麗萍

    隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展和工業(yè)化進程的加速,人民生活水平的提高,工作壓力逐漸增大,人類健康面臨非傳染性疾病的威脅正日益增加,糖尿病的患病率和患病數(shù)量逐年增加,自1980—2010年,成人糖尿病患病人數(shù)從1.53億上升至3.47億[1],同時糖尿病并發(fā)癥如糖尿病肝病、糖尿病腦病和糖尿病腎病等引起的致死率也不斷提高。糖尿病及其并發(fā)癥給人類健康和社會發(fā)展帶來了嚴重的負擔。據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計,目前中國成年人中糖尿病的患病率高達 9.7%[2],由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用多達1734億人民幣,占中國醫(yī)療總開支的13%[3]。筆者所在院糖尿病專科門診為糖尿糖患者提供診斷、治療、咨詢服務,承接糖尿病嚴重并發(fā)癥的大病患者、慢病患者、門診患者的治療;來院休養(yǎng)的療養(yǎng)員中糖尿病患者數(shù)量每年遞增。糖尿病患者用藥問題也頻繁出現(xiàn),引起患者發(fā)生低血糖或其他糖尿病并發(fā)癥的時有發(fā)生。

    1 資料與方法

    非隨機抽取筆者所在療養(yǎng)院2012—2013年糖尿病專科就診患者40例。男26例,女14例;年齡48~67歲。依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》(2010年版)糖尿病的診斷與分型的標準作為診斷標準。

    2 結 果

    2.1 血糖持續(xù)不達標者比例較高 本組糖尿病40例中,就診時原因不明血糖持續(xù)不達標者15例;因服用多種藥物血糖控制不理想者10例;身體消瘦、無力等三多一少癥狀明顯者5例,其中血糖達標后停藥、幾個月后血糖又升高者1例,自行改變醫(yī)囑加大中成藥劑量造成低血糖者2例。上述血糖控制不穩(wěn)定的原因:①同類藥物聯(lián)用:各類藥物的作用機制有所不同,但同一類藥物的降糖作用機制基本相似,所以一般不主張同一類藥物聯(lián)合應用,如格列本脲與格列齊特聯(lián)用,可導致嚴重低血糖;②不按時測定血糖;③自行改變藥物劑量與品種:部分糖尿病患者習慣憑自覺癥狀來判定血糖控制的治療效果,在臨床中2型糖尿病患者,服藥與不服藥的患者自覺癥狀是不太明顯的,于是患者認為服藥與不服藥物無關緊要,在臨床實踐中物理療法控制血糖有良好效果,但是少數(shù)2型糖尿病病情較輕的患者,單憑癥狀來評估使用藥物常造成不良后果,絕大多數(shù)患者在之初即需采用藥物療法;有的糖尿病患者血糖達標后一段時間,以為治愈擅自停藥;目前醫(yī)學水平對糖尿病尚不能有效的根治,有的患者需要長期綜合治療,有的患者經(jīng)治療后血糖控制正常或癥狀消失不可立即停藥,該病是一種慢性終身性疾病,絕大多數(shù)患者需要終生服藥;通過治療血糖降至正常以后,應繼續(xù)用藥維持;如血糖能長時間地穩(wěn)定在理想水平,可試著在醫(yī)師指導下,逐步減少用藥劑量,甚至暫時不用藥;減藥或停藥并不意味著糖尿病已痊愈,更不能因此而放松飲食控制及鍛煉;停藥后要定期檢查血糖,如血糖再次升高,應重新開始服藥治療;本組40例中有3例(7.5%)因擅自停藥或加大藥量而導致血糖不穩(wěn)定;糖尿病治療藥效的發(fā)揮是一個循序漸進的療程,隨著用藥時間的延長,藥效才逐漸顯現(xiàn)出來,有的用藥療程不到,用藥的時間也不長就對尿糖或血糖降低程度不滿意,即誤認定該藥療效不佳,急于更換藥物,如胰島素增效劑服用0.5~1個月降糖才會取得最大作用,所以要根據(jù)降糖水平及藥物療程逐漸調(diào)整藥物劑量及改用其他藥物聯(lián)用;有的糖尿病患者不注重聯(lián)合用藥來提高療效;單味藥物療效不佳或為了減少藥物毒副作用,可以選擇聯(lián)合用藥,如有的患者使用格列齊特后,空腹血糖控制良好,但餐后血糖仍然升高,此時若與阿卡波糖合用,便能使血糖正常達標;服用3種藥物仍不能控制血糖,應該選擇使用胰島素治療;如一位糖尿病患者在飲食和運動治療的基礎上,口服3種降糖藥仍然不能控制好血糖,比如空腹血糖超過8mmol/L,餐后2 h血糖超過11mmol/L,糖化血紅蛋白超過7.5%,就應及時更換或加用胰島素治療;不僅能夠使這些患者血糖控制達標,而且可有效地預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,且更經(jīng)濟;不要認為注射胰島素是糖尿病到了晚期才用的治療手段;④服藥時間不恰當:有的糖尿病患者忽視了服藥的時間與方法,導致血糖忽高忽低;如正常人胰島素降血糖作用在早晨4點最敏感,低劑量給藥即可獲得較好效果,但糖尿病患者的空腹血糖和尿糖在早晨有一峰值,糖尿病患者的致糖尿因子的晝夜節(jié)律在早晨也有一峰值(早晨糖耐量實驗最差)。因此,糖尿病患者早晨應用胰島素時還需增加用量;促胰島素分泌劑中的格列吡嗪和格列喹酮需要在餐前30min服用,瑞格列奈和那格列奈則需要在餐前15min內(nèi)服用;這樣藥物發(fā)揮藥效與進餐后血糖升高的峰值在時間上才匹配,否則血糖上升的時候藥效沒有發(fā)揮,而藥效發(fā)揮時卻導致了低血糖;雙胍類藥物最好在飯后或餐中服用,因其對胃腸道有刺激;阿卡波糖要在吃頭幾口飯時嚼服,這樣才能最好地起到抑制糖苷酶的作用,延緩碳水化合物的分解;不同類型的注射用胰島素也有時間要求;胰島素類似物緊鄰餐前注射,短效胰島素餐前30min注射;降糖藥宜小劑量開始服用,逐漸加量,不能急于求成;二甲雙胍在服用過程中若需要使用碘化造影劑做檢查,要停藥2 d,是因為注入體內(nèi)的造影劑經(jīng)腎臟排出,容易造成二甲雙胍在體內(nèi)蓄積,可引起嚴重不良反應-乳酸中毒。同理,腎功能不全的患者(血肌酐水平男性>15mg/L,女性>14mg/L 或腎小球濾過率<60m l/min 也不能使用二甲雙胍;使用a-糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖,需要飲食與藥物配合。因為此類藥物通過競爭性抑制糖苷酶,延緩碳水化合物在小腸分解為葡萄糖來降低餐后血糖。因此每餐飲食中主食占55%左右,既符合健康膳食要求,又能發(fā)揮藥物降低血糖的作用。通過醫(yī)師對患者用藥類型、劑型、用量、用法等的調(diào)整,血糖均已達標。

    2.2 首診即規(guī)范化治療血糖控制較好 其他10例首診在門診查體發(fā)現(xiàn)其空腹、餐后血糖升高,部分通過體育鍛煉、飲食結構調(diào)整血糖恢復正常,通過體育鍛煉和飲食結構調(diào)整血糖仍不達標者,開始服用藥物治療,病情得到了及時控制。

    3 討 論

    目前,在我國糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015)》指出糖尿病已經(jīng)是影響我國人民群眾身體健康的重大公共衛(wèi)生問題之一。UKPDS研究顯示[4]糖化血紅蛋白水平每降低1%,糖尿病患者周圍血管病變、心力衰竭、心肌梗死、微血管病變和任一糖尿病相關終點事件的相對風險分別降低43%、16%、14%、37%和21%。由此可見,血糖指標早期達標的意義。為了使糖尿病患者血糖得到良好控制,用藥過程中避免出現(xiàn)錯誤,糖尿病教育管理已逐漸提上日程。筆者建議首先,要進行規(guī)范化教育。使患者及其家人在用藥時間、劑量、方法、聯(lián)合用藥、胰島素使用等方面系統(tǒng)了解以及出現(xiàn)不良反應的正確處理方法;二要進行個體化指導,依據(jù)不同的病情、不同環(huán)境的人群有針對性的指導,合理使用口服降糖藥和胰島素,這是糖尿病治療的總趨勢,為此,治療糖尿病的??频尼t(yī)生需要大量培養(yǎng);三有一個寬松愉悅的生活環(huán)境、空間,生活有規(guī)律,飲食搭配合理,定時定量,適當運動配合藥物治療;四加強血糖監(jiān)測,改變不良生活習慣等,使血糖指標恒定,減少對機體的損害。

    [1]賴冠鷗.Ⅱ型糖尿病的用藥原則分析[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(7):40-41.

    [2] Yang W,Lu J,Jia W J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

    [3] IDF.China spends RMB 173.4billion(US25billion) a year on diabetes treatment[N/OL].International Diabetes Federation,2010-11-15.Retrived from http://www.idf.org/node/4371.

    [4] Schernthaner G.Diabetes and cardiovascular disease: is intensive glucose control beneficial or deadly? lessons from ACCORD,ADVANCE,VADT,UKPDS,PROctive,and NICE -SUGAR [J].Wien Med Wochenschr,2010,160(1-2):8-19.

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