喚醒麻醉在腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤摘除術(shù)中的應(yīng)用

鳳旭東，王本漢，郭效東，王永喆，鐘成躍，王 娜，張 楊，劉長(zhǎng)卿

近年來(lái)，隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，曾經(jīng)顱腦的“禁區(qū)”在不斷地深入，一些先進(jìn)的技術(shù)在神經(jīng)外科得到不斷的引進(jìn)和應(yīng)用，如：神經(jīng)影像技術(shù)、顯微神經(jīng)外科技術(shù)、神經(jīng)電生理技術(shù)等。但對(duì)于功能區(qū)的神經(jīng)外科手術(shù)，上述技術(shù)仍不能完全滿足臨床需要。如何最大限度地切除病灶，同時(shí)盡可能地保護(hù)正常腦功能，以提高患者手術(shù)后的生存質(zhì)量，是神經(jīng)外科發(fā)展的一個(gè)難題。喚醒麻醉技術(shù)，通過(guò)手術(shù)中在患者清醒下電刺激技術(shù)進(jìn)行腦功能區(qū)定位，是目前盡可能切除功能區(qū)病灶同時(shí)保護(hù)腦功能的最有效方法。筆者所在醫(yī)院近年來(lái)將喚醒麻醉技術(shù)用于腦功能區(qū)手術(shù)25例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組25例。男10例，女 15例；年齡 29～67歲，平均42．6歲。均為腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、癲 疒間 或運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能障礙。CT、MRI顯示腫瘤部位：左側(cè)額葉中央前回3例、額中回后部6例，額下回后部3例，頂葉中央后回2例，右側(cè)額葉中央前回4例、顳頂葉5例、頂葉中央后回2例。

1．2 麻醉方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前了解病情、全身狀況及腫瘤大小，有無(wú)顱高壓癥，向患者講明手術(shù)過(guò)程和注意事項(xiàng)，取得患者信任和配合。術(shù)前30min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1mg。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè) ECG、Bp、HR、SpO2，腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），中心靜脈穿刺和橈動(dòng)脈穿刺成功后測(cè)中心靜脈壓（CVP）和有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）。

1．2．2 頭皮神經(jīng)阻滯 2%利多卡因和1%羅派卡因混合液分別行雙側(cè)枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳顳神經(jīng)和眶上神經(jīng)阻滯，每個(gè)神經(jīng)注藥2～3m l。

1．2．3 全身麻醉誘導(dǎo)和維持 靜脈給予咪達(dá)唑侖 1～2mg，舒芬太尼 100 μg，丙泊酚 TCI，初始靶濃度 6 μg／ml，瑞芬太尼TCI，初始靶濃度6 ng／m l，患者入睡后置入喉罩，不用肌松藥。麻醉維持，丙泊酚 TCI3～5 μg／ml，瑞芬太尼 TCI4～6 ng／m l。

1．2．4 硬腦膜表面麻醉 顱骨骨瓣移除后，1%利多卡因棉片貼敷硬腦膜表面浸潤(rùn)麻醉15min后切開硬膜。

1．2．5 喚醒期 在大腦皮層腦電圖功能測(cè)試定位前 15～20min， 將丙泊酚和瑞芬太尼 TCI分別調(diào)至 0．1～0．2 μg／m l和 0．1～0．2 ng／m l。 當(dāng) BIS 升至 75 時(shí)，進(jìn)行皮質(zhì)電刺激產(chǎn)生陽(yáng)性和陰性皮質(zhì)圖。需語(yǔ)言功能測(cè)試的患者，當(dāng)BIS在75以上，患者清醒并能按指令配合時(shí)，拔除喉罩，進(jìn)行皮質(zhì)語(yǔ)言功能測(cè)試定位。當(dāng)皮質(zhì)功能定位、病灶切除后，將丙泊酚和瑞芬太尼TCI分別繼續(xù)調(diào)至6μg／m l和6 ng／m l，并面罩加壓給氧，置入喉罩。手術(shù)結(jié)束，拔除喉罩送ICU病房。

2 結(jié) 果

25例患者均順利經(jīng)過(guò)全麻－喚醒－再全麻和手術(shù)的全過(guò)程。停藥到清醒時(shí)間 13～27min，平均（17±6．7） min；清醒時(shí)間42～131min，平均（79±19．6） min。 喚醒期均無(wú)疼痛、恐懼、惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。有17例患者喚醒期輕度腦膨出，與腫瘤體積較大以及喚醒期輕微嗆咳等有關(guān)，經(jīng)抬高手術(shù)床頭位及甘露醇、地塞米松等治療緩解。15例術(shù)中清醒狀態(tài)下保留喉罩，均能耐受，并能簡(jiǎn)單發(fā)音及完成肢體運(yùn)動(dòng)、睜眼等指令動(dòng)作，10例語(yǔ)言區(qū)腫瘤患者術(shù)中清醒后拔除喉罩，語(yǔ)言區(qū)定位病灶切除后再次置入喉罩全麻。麻醉及喚醒期患者呼吸及血流動(dòng)力學(xué)均穩(wěn)定，喚醒期 BIS值 75～93，平均 86±9．1。喚醒麻醉后采用IOM技術(shù)定位出大腦功能區(qū)21例（定位成功率84%），皮層功能定位陰性4例。腫瘤全切19例（76%），次全切6例（24%）。喚醒期2例患者出現(xiàn)局限性運(yùn)動(dòng)發(fā)作，停止刺激和給予冰鹽水處理后消失。術(shù)后出現(xiàn)原有體征加重或新的功能障礙13例，均于1個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能障礙，術(shù)前已有的神經(jīng)功能障礙均明顯好轉(zhuǎn)。

3 討 論

位于大腦功能區(qū)部位腫瘤，如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和語(yǔ)言區(qū)等，以往由于腫瘤或功能區(qū)定位困難，而導(dǎo)致手術(shù)后功能區(qū)受損，或者由于要保護(hù)功能區(qū)而采用姑息手術(shù)，導(dǎo)致腫瘤殘留復(fù)發(fā)，癲 疒間 控制不理想，使功能性神經(jīng)外科手術(shù)治療效果一直沒(méi)有明顯的突破。隨著神經(jīng)影像技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，特別是近年來(lái)喚醒麻醉技術(shù)的發(fā)展，腦功能區(qū)手術(shù)定位和治療效果有了很大的發(fā)展。

術(shù)中喚醒麻醉是在全麻狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，于某個(gè)特定階段要求患者在清醒狀態(tài)下配合完成某些神經(jīng)測(cè)試及指令動(dòng)作的麻醉技術(shù)［1］。近年來(lái)，影像技術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航和電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)以及術(shù)中實(shí)時(shí)超聲等對(duì)顱內(nèi)手術(shù)的解剖和功能定位等發(fā)揮著重要作用，但由于病變和水腫的影響常推移臨近的功能組織，使正常解剖關(guān)系發(fā)生變化，且個(gè)體間語(yǔ)言中樞還存在著廣泛的變異［2，3］。采用術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)，術(shù)中應(yīng)用電刺激技術(shù)進(jìn)行腦功能監(jiān)測(cè)，是盡可能切除病灶，同時(shí)保護(hù)腦功能的有效方法，尤其語(yǔ)言功能區(qū)附近手術(shù)，是目前語(yǔ)言區(qū)結(jié)構(gòu)定位的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。本組25例患者喚醒麻醉，術(shù)中全麻－喚醒－再全麻均順利，喚醒期定位成功率84%（21／25例），腫瘤全切19例（76%），次全切6例（24%）。13例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)原有體征加重或新的功能障礙，均于1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能障礙，術(shù)前已有的神經(jīng)功能障礙均明顯好轉(zhuǎn)。

呼吸道管理是功能性神經(jīng)外科手術(shù)喚醒麻醉的關(guān)鍵，尤其是在術(shù)中喚醒期。傳統(tǒng)的氣管插管全麻，在喚醒期氣管導(dǎo)管刺激，特別是需要語(yǔ)言功能測(cè)試時(shí)，氣管導(dǎo)管拔管和再插管都存在著很大的難度和危險(xiǎn)性，給全麻和喚醒期呼吸道管理帶來(lái)了一定的困難。采用喉罩取代氣管導(dǎo)管，患者易于接受，對(duì)呼吸道刺激小，且拔除和置入均較簡(jiǎn)單安全，給功能性神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中喚醒麻醉呼吸道管理提供了很好的保證，也是此類手術(shù)呼吸管理的主要方法［5］。本組25例患者均置入喉罩全麻，帶喉罩15例患者以及需語(yǔ)言測(cè)試的10例喚醒期拔除喉罩患者，對(duì)呼吸道刺激輕，無(wú)明顯不適反應(yīng)，喉罩拔除和置入均順利，很好地保證了患者手術(shù)過(guò)程中呼吸平穩(wěn)。

腦功能區(qū)喚醒手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于麻醉醫(yī)師調(diào)控麻醉深度、定位時(shí)的清醒程度和患者的顱內(nèi)壓［6］。近年來(lái)，短效麻醉藥的應(yīng)用，如瑞芬太尼、丙泊酚等，給喚醒麻醉的術(shù)中麻醉深度調(diào)控帶來(lái)了方便。但在喚醒期，確?；颊甙察o、舒適、無(wú)痛，減少喚醒期并發(fā)癥，并能配合測(cè)試醫(yī)師的指令動(dòng)作和語(yǔ)言功能測(cè)試，是對(duì)麻醉術(shù)中管理提出更高的要求。因此，術(shù)前與患者充分溝通，消除患者的緊張和焦慮，讓患者了解手術(shù)目的，手術(shù)和麻醉方式，手術(shù)中有可能出現(xiàn)的不適等，取得患者的信任和配合，并嚴(yán)格掌握喚醒麻醉的禁忌證［7］，包括：意識(shí)不清或精神障礙、交流困難、過(guò)度憂慮、低位枕部腫瘤者，與硬腦膜有明顯粘連的病灶及不熟練的神經(jīng)外科和麻醉科醫(yī)師。本組患者，采用丙泊酚－瑞芬太尼靶控輸注靜脈復(fù)合麻醉，并配合頭皮神經(jīng)阻滯和硬腦膜表面麻醉，誘導(dǎo)時(shí)給予小劑量咪達(dá)唑侖和舒芬太尼，在喚醒期丙泊酚和瑞芬太尼靶濃度分別調(diào)至 0．1～0．2 μg／m l和 0．1～0．2 ng／m l，BIS 維持在 80～90，全組患者在喚醒期均無(wú)疼痛不適，并能很好地配合運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和語(yǔ)言功能測(cè)試。有17例患者喚醒期輕度腦膨出，與腫瘤體積較大以及喚醒期輕微嗆咳等有關(guān)，經(jīng)抬高手術(shù)床頭位及甘露醇、地塞米松等治療緩解。

總之，喚醒麻醉為功能性神經(jīng)外科手術(shù)效果和患者生活質(zhì)量提供了重要的保障。通過(guò)對(duì)25例患者臨床觀察筆者體會(huì)，該技術(shù)的關(guān)鍵是充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格的呼吸道管理，完善的頭皮神經(jīng)阻滯和硬腦膜表面麻醉，全身麻醉藥物和麻醉深度的合理應(yīng)用及調(diào)控，確保喚醒期患者舒適無(wú)痛以及防止并發(fā)癥等。

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［2014－08－18 收稿，2014－09－16 修回］ ［本文編輯：王 茜］