爆炸沖擊波性腹部損傷的研究進展＊

董銀峰，周松柏，劉忠于，陳暉娟，劉 欣，王好鋒，陳 征，任輝啟，高春芳

隨著恐怖主義活動的日益猖獗，全球恐怖襲擊事件的發(fā)生率逐漸攀升，越來越多的平民遭受爆炸沖擊波的傷害。由于腹腔表面積大，器官多且復雜，爆炸沖擊波引起的腹部損傷發(fā)生率高、傷情復雜，且多為閉合性腹部損傷，隱匿性強，漏診率高，大大影響了傷員的快速、有效救治。

近20年，報道的腹部損傷的發(fā)生率為1.3%～33%[1]，差異較大。有統(tǒng)計學意義的沖擊波性腹部損傷的發(fā)生率尚無統(tǒng)一定論，僅Owers等[2]整理了自1966年01月—2009年12月，關于初級爆炸沖擊波性損傷的40篇文獻，統(tǒng)計得出在開放空間及密閉空間爆炸沖擊波腹部損傷發(fā)生率分別為5.6%和6.7%。導致這一現(xiàn)象的出現(xiàn)有多個原因。首先，爆炸沖擊波性腹部損傷較其他空腔臟器如肺部、耳部損傷還是較少發(fā)生，相關報道比較分散。其次，已報道的爆炸沖擊波性腹部損傷的相關文獻中[3－5]，一部分沒有給出致傷人員總數(shù)，無法準確計算腹部損傷發(fā)生率。再次，爆炸沖擊波腹部損傷無明顯的傷痕，具有一定的隱蔽性，存在漏診現(xiàn)象，導致統(tǒng)計結(jié)果不準確。但歸根結(jié)底的原因是目前對爆炸沖擊波性腹部損傷認識不夠深入，致傷機制、臨床特點、尤其是傷情診斷和評估策略匱乏。本文就目前國內(nèi)外對爆炸沖擊波性腹部損傷的發(fā)病率、致傷機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法等進行綜述。

1 致傷機制

爆炸沖擊波是由爆炸產(chǎn)生的瞬間高溫高壓氣體急速膨脹并向周圍傳導而產(chǎn)生。開放空間內(nèi)爆炸，壓力波在瞬間快速增長，形成超壓，此后衰減形成負壓，再逐漸上升恢復至大氣壓。由沖擊波超壓與人體相互作用造成的腹部致傷稱為爆炸沖擊波性腹部損傷。腹部表面積大，腹部臟器多且復雜，爆炸沖擊波性腹部損傷容易發(fā)生。大量研究表明沖擊波性腹部損傷的可能致傷機制是超壓導致組織變形和位移。爆炸發(fā)生后，超壓沖擊波穿過腹膜，產(chǎn)生高速、低頻的應力波（橫波）和低速、高頻的剪切波（縱波）[6]。應力波主要引起微觀水平的改變，剪切波則引起整個腹腔壁和內(nèi)臟的移動。由于各臟器、組織和腹腔壁的密度不同，剪切波引起的移動加速度也不一致，造成腹部臟器及血管結(jié)構(gòu)附著組織發(fā)生分離性損傷，胃腸道中系膜較長的小腸、盲腸較容易因牽拉效應或慣性撞擊于腹后壁造成損傷。應力波主要通過碎裂效應和內(nèi)爆效應致傷組織[7]。碎裂效應常見于不同密度的組織連接處、氣液界面等部位，在這些連接界面，應力波發(fā)生部分反射，致使較致密組織因局部壓力突然增高引起組織表面、邊緣發(fā)生損傷。而內(nèi)爆效應是指在應力波作用下，組織中的氣體被壓縮，局部壓力增大，超壓過后，被壓縮的其他急劇膨脹，呈放射狀向周圍釋放更大能量的動能，每個被壓縮的氣團均相當于一個小型的爆炸源，內(nèi)爆致使周圍組織發(fā)生損傷[8，9]。

上述致傷機制決定了沖擊波峰值超壓值是造成機體損傷的關鍵因素，但并非唯一決定性因素。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，沖擊波的致傷程度也與超壓作用時間緊密相關[10]。目前公認的爆炸沖擊波作用下人員傷亡的評價準則，即超壓－沖量準則，該準則同時考慮超壓與正壓作用時間的影響，只有當超壓及沖擊波沖量均達到某一臨界值后，才會引起機體不同等級的損傷。

另外，爆炸元周圍環(huán)境對沖擊波的致傷程度也有較大影響。水中爆炸沖擊波引起的腹部損傷較空氣中嚴重，相同當量的爆炸，水中沖擊波的致傷半徑約是開放空間的3倍[11]。這主要是由于水較空氣的壓縮性差，沖擊波在水中傳播更快，能量衰減慢，傳播的距離更遠，致傷范圍更廣。密閉空間爆炸，沖擊波經(jīng)多次反射、折射，沖擊波變得更加復雜，持續(xù)出現(xiàn)超壓峰值，超壓作用時間長[12]，對腹部的損傷程度也更嚴重。

2 臨床特點

腹腔中含多種器官組織，包括空腔臟器（胃腸道）和實質(zhì)性臟器（肝、腎、脾、睪丸等）。爆炸沖擊波極易累及空腔的胃腸道，引起胃腸道穿孔破裂，同時也可能造成實質(zhì)性臟器的出血、局部性缺血、挫傷、撕裂傷等。腹部損傷的類型與多種因素相關，如人員與爆炸元的距離、相對位置，沖擊波的強度、傳播方向以及空腔臟器中內(nèi)容物的多少等。本部分就腹部損傷的早期臨床特點、各器官組織的主要致傷表現(xiàn)進行闡述。

2.1 早期臨床表現(xiàn) 爆炸沖擊波性腹部損傷多為閉合性腹部損傷，臨床表現(xiàn)具有一定的隱蔽性，目前主要通過臨床觀察來診斷治療，其早期的臨床表現(xiàn)主要包括腹痛、反跳觸痛、睪丸痛、腸鳴音降低、惡心嘔吐、發(fā)熱以及不明原因的缺血、出血、便血等癥狀。暴露于爆炸沖擊波中的人員，若觀察到任何上述癥狀，需要給予系統(tǒng)的腹部檢查，以排除可能存在的腹部損傷。

2.2 致傷特點 爆炸沖擊波性腹部損傷的傷情具有以下特點：①具有一定的隱蔽性，診斷困難：爆炸沖擊波性腹部損傷多為閉合性損傷，體表損傷不明顯，體內(nèi)臟器損傷嚴重，且目前尚無可靠的血清學標志物用于準確地診斷，復雜的剖腹探查術仍是能最終確定腹部損傷類型的唯一途徑；②損傷發(fā)生率高，傷情嚴重，尤其是水下爆炸和密閉環(huán)境中的爆炸；③多臟器損傷比例高；④損傷的靶器官主要是小腸。 Wani等[5]分析了自 1998年 01月—2008年01月接受剖腹探查術的154例沖擊波致腹部損傷傷員發(fā)現(xiàn)，超過1／3的傷員存在多臟器損傷，其中小腸損傷最為常見，有31.1%傷員存在不同程度的小腸損傷。

腹腔器官中，消化道空腔器官最容易遭受沖擊波損傷，致傷程度從僅有散點性黏膜充血、腸穿孔到嚴重的消化道完全斷裂。消化道斷裂有兩種致傷模式，一種是因超壓沖擊波撕裂，在致傷后即可出現(xiàn)，另一種為遲發(fā)性斷裂，即由于局部缺血導致斷裂[13]。

消化道中小腸部分尤以回腸最易受損，嚴重損失時常能觀察到單個或多個小腸穿孔，伴隨有明顯的邊緣挫傷。大腸部分以橫結(jié)腸和盲腸最易受損。相比于小腸的多個穿孔，大腸一般僅出現(xiàn)一處穿孔。消化道損傷是腹部損傷的多發(fā)部位，任何原因的漏診、拖延都將會引發(fā)嚴重的并發(fā)癥。曾有文獻報道，Ⅰ級無穿孔的小腸沖擊波損傷因局部缺血，在14 d后發(fā)展成為嚴重的Ⅱ級穿孔損傷[14]。因此在早期檢查中，一旦發(fā)現(xiàn)有消化道致傷的跡象時，要對整個消化道及腸系膜進行系統(tǒng)的檢測，以確定是否存在任何可能性的消化道損傷，避免因漏診引發(fā)嚴重的并發(fā)癥。

當沖擊波強度較大或距爆炸元較近時，沖擊波也會對腹部實質(zhì)性臟器（肝、脾、腎等）造成損傷，主要表現(xiàn)為撕裂傷、挫傷、局部缺血和出血等。

肝臟質(zhì)地脆、體積大，是最易受傷的實質(zhì)性臟器。常見的肝臟損傷類型包括包膜下血腫、挫傷、撕裂傷、碎裂傷等。腎臟、脾臟的損傷類型較少見，可能的原因是腎臟、脾臟緊貼著腹后壁，且同時受到腹腔、腹肌、胸腔和背部肌肉的保護，沖擊波不易累及，故損傷較少見。

3 快速診斷

目前，腹部損傷主要通過臨床觀察診斷病情，但由于爆炸沖擊波性腹部損傷多為閉合損傷，常出現(xiàn)“外輕內(nèi)重”的征象，漏診率高。剖腹探查雖能準確診斷腹部損傷，但在沒有確切的腹部損傷表現(xiàn)的情況下盲目施行剖腹探查也是不明智的。因此開發(fā)快速、方便的腹部損傷診斷方法顯得十分必要。

影像診斷學是通過放射影像成像技術，將人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)和器官形成影像，從而了解人體解剖與生理功能狀況的變化，以達到診斷的目的。目前，利用X射線、CT成像技術診斷腹部損傷受到各國學者的廣泛關注。腹部X射線主要用于空腔臟器損傷的診斷，可發(fā)現(xiàn)腹腔積氣，腸襻氣脹等[2]。CT主要用于實質(zhì)性臟器的診斷。若影像學結(jié)果顯示有實質(zhì)性器官出血、腹腔積氣，且臨床觀察到消化道出血，并伴隨大量腹瀉，該傷員就基本確定存在腹部損傷，可行相應的剖腹探查。2010年阿富汗戰(zhàn)爭中，英軍在CampBastion陸軍醫(yī)院就配備了專業(yè)的放射醫(yī)師和儀器，用于戰(zhàn)場傷的傷情評估，大大提高了戰(zhàn)場中傷員腹部損傷的診斷率[15]。

綜合本文就沖擊波性腹部損傷的致傷機制、傷情特點、臨床表現(xiàn)和診斷方案等的系統(tǒng)闡述，可見在爆炸現(xiàn)場，對無明顯外傷而處于休克狀態(tài)的傷員以及發(fā)生大面積燒傷的傷員，均應考慮到發(fā)生沖擊傷的可能性，以免漏診和誤診。在腹部損傷的快速診斷方面，要將臨床觀察和影像學檢查緊密結(jié)合，在進行剖腹探查前做出盡可能全面、準確的傷情診斷和評估。

目前，盡管研究者對復雜沖擊波的損傷研究有了一定的進展，但由于沖擊波作用于腹部器官的過程十分復雜，影響因素較多，精確的損傷機制還不清楚，因此在以后的研究中應對沖擊波損傷后的腹部生理學變化進行更為深入地研究。相信隨著軍事醫(yī)學和生命科學的不斷發(fā)展，爆炸沖擊波性腹部損傷研究會取得更為全面、可靠的成果，使腹部損傷診斷更為快捷、準確。

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