快速康復(fù)外科理念在膝關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

李青梅，鄭光峰

“快速康復(fù)外科”（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指在圍手術(shù)期采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)，使患者住院時(shí)間明顯縮短［1］。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是針對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病及運(yùn)動(dòng)損傷的微創(chuàng)檢查和治療手段，主要包括半月板損傷修復(fù)成形、游離體取出、滑膜切除、關(guān)節(jié)清理、韌帶重建和軟骨移植等，具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；國(guó)內(nèi)外對(duì)FTS可行性進(jìn)行了研究取得了理想效果［2］?？焖倏祻?fù)已經(jīng)在外科手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用，并逐漸與骨科手術(shù)相結(jié)合取得一定進(jìn)展［3］。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，其理念本身就與FTS內(nèi)涵具有一致性。筆者所在科自2014年5月起將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用到膝關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期護(hù)理中，使臨床護(hù)理更能體現(xiàn)專(zhuān)科特色和人文關(guān)懷，緩解手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥，手術(shù)效果和功能恢復(fù)得到進(jìn)一步改善，收到較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2014年5 —2014年12月，該科收治行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者100例作為試驗(yàn)組；其中，韌帶損傷患者20例，半月板損傷、破裂患者64例，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者7例，盤(pán)狀半月板患者5例，膝半月板游離體患者4例；應(yīng)用FTS理念進(jìn)行護(hù)理。將2013年7月—2014年4月收治的100例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者作為對(duì)照組；其中，韌帶損傷患者21例，半月板損傷、破裂患者62例，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者8例，盤(pán)狀半月板患者4例，膝半月板游離體患者5例；行傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)。兩組患者的性別、年齡、文化程度、手術(shù)種類(lèi)及大小程度經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著性差異。兩組均排除精神障礙、老年癡呆、截癱、偏癱患者。

2 護(hù)理干預(yù)

2．1 FTS理念在膝關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

2．1．1 FTS 術(shù)前康復(fù)宣教的應(yīng)用

2．1．1 1 術(shù)前心理干預(yù)相關(guān)措施 心理護(hù)理是 FTS中的一個(gè)重要組成部分。大多數(shù)患者對(duì)疾病的診斷和手術(shù)存在焦慮和恐懼，對(duì)疾病的預(yù)后不了解，康復(fù)信心不足，增加了術(shù)后不良應(yīng)激反應(yīng)。責(zé)任護(hù)士在對(duì)患者基本情況掌握后，早期對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)。運(yùn)用通俗易懂、言簡(jiǎn)意賅的語(yǔ)言進(jìn)行入院健康教育，包括環(huán)境介紹，生活須知，醫(yī)務(wù)人員介紹、手術(shù)方案及效果、并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要意義等。對(duì)文化層次較高者，采用自我資料學(xué)習(xí)為主，護(hù)士講解為輔，以提高患者自我價(jià)值感。對(duì)文化層次較低者，應(yīng)簡(jiǎn)化內(nèi)容，并使用圖片法進(jìn)行一對(duì)一講解。此后護(hù)士要重點(diǎn)傾聽(tīng)患者的反饋，使患者可以進(jìn)行自由表達(dá)，從中了解患者的心理狀態(tài)和性格特征，迅速建立良好的護(hù)患關(guān)系；對(duì)術(shù)后效果的擔(dān)憂，講解成功案例或在院患者的親身體會(huì)，使患者了解膝關(guān)節(jié)鏡的作用及效果，認(rèn)同術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的必要性。有效的心理干預(yù)能改善患者的焦慮情緒和疾病的主觀癥狀，減輕術(shù)后疼痛和術(shù)后惡心嘔吐等癥狀，還能使交感神經(jīng)興奮性減低，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。

2．1．1 2 術(shù)前相關(guān)措施準(zhǔn)備 手術(shù)前進(jìn)行全面身體檢查，重點(diǎn)檢查口腔、鼻腔、咽部、呼吸道、胸腹腔器官及全身皮膚有無(wú)感染情況。進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查。手術(shù)日，床上用物包括翻身專(zhuān)用布單和軟墊均用臭氧消毒處理待用。關(guān)節(jié)鏡對(duì)手術(shù)區(qū)皮膚要求比較嚴(yán)格，陳曉瑩［4］認(rèn)為術(shù)前尤其要注意皮膚護(hù)理，嚴(yán)格檢查足尖至大腿中上2／3段有無(wú)皮膚破損，對(duì)此范圍小心細(xì)致進(jìn)行備皮，徹底清潔，以減少術(shù)后感染概率。依據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)：麻醉前6 h禁食固體飲食，麻醉前2 h禁食清流質(zhì)［5］。縮短禁食禁飲時(shí)間，可增加患者的舒適感，減少低血糖等不良反應(yīng)，既減少術(shù)后嘔吐，也不增加麻醉中的誤吸并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)外科理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備中，口服大量液體或?yàn)a藥引起的脫水，對(duì)患者是一種損傷，可引起生理環(huán)境的改變，增強(qiáng)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)［6］。對(duì)于便秘患者術(shù)前1～2 d使用開(kāi)塞露促進(jìn)排便，既可避免脫水等機(jī)體損傷，又可避免術(shù)后腹脹。

2．1．2 FTS 術(shù)后康復(fù)宣教的應(yīng)用

2．1．2 1 術(shù)后心理干預(yù)相關(guān)措施 責(zé)任護(hù)士通過(guò)設(shè)置病室適宜的溫濕度、放置患者喜愛(ài)的物品、柔和的光線、播放輕柔舒緩的音樂(lè)等安撫患者，減輕術(shù)后痛感和焦慮。很多患者雖經(jīng)過(guò)前期意識(shí)重建，但依然會(huì)產(chǎn)生對(duì)患肢早期運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致疼痛的擔(dān)憂和恐懼。因此，護(hù)士在第一次實(shí)施被動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，充分利用患者對(duì)自己的依賴(lài)心理，親自檢查患者的肢體情況以及設(shè)備狀態(tài)，并詳細(xì)告知患者，同時(shí)全程陪伴，使患者感到安全和放松。同時(shí)調(diào)動(dòng)家屬，在被動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始后即對(duì)患者的承受能力表示認(rèn)可和鼓勵(lì)，強(qiáng)化患者主動(dòng)訓(xùn)練的意識(shí)和信心。

2．1．2 2 術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)措施 快速康復(fù)外科理念不主張常規(guī)放置引流管，盡可能縮短切口長(zhǎng)度，減少切口導(dǎo)致的創(chuàng)傷和術(shù)后的疼痛。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛影響患者的預(yù)后，目前鎮(zhèn)痛方法主要有兩種：物理冷敷鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛。冷敷法作為一種常規(guī)的輔助治療方法，可減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度、麻痹局部末梢神經(jīng)，使敏感性降低，減少出血、腫脹和疼痛；藥物止痛根據(jù)不同的給藥途徑可以分為：口服及肌肉注射藥物鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射鎮(zhèn)痛、硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛；充分止痛是快速康復(fù)計(jì)劃中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是患者早期活動(dòng)和下床的必要前提。FTS探求優(yōu)化麻醉方法為患者止痛，對(duì)術(shù)后患者采用視覺(jué)模擬法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，選擇性地使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）及非阿片類(lèi)止痛藥等止痛方法，可達(dá)到緩解疼痛的目的，有利于患者早期活動(dòng)和功能鍛煉。

2．1．2 3 術(shù)后早期活動(dòng)和功能鍛煉相關(guān)措施 良好的鍛煉計(jì)劃可以確保全膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍，增加肌力和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌肉的反應(yīng)性。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉以膝關(guān)節(jié)的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)為主，其具體方法為：①手術(shù)當(dāng)天待麻醉平面消失后，開(kāi)始活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)。②術(shù)后第1天，全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)?；颊咂脚P位，患肢膝關(guān)節(jié)伸直，足尖朝上，繃緊大腿肌肉10 s，然后放松。如此反復(fù)進(jìn)行，以髕骨上下滑動(dòng)為有效標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)肌肉的收縮和舒張，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。③術(shù)后第2天，可進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練。患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，將患肢抬高15～35°，空中停留10 s，然后慢慢放下，如此反復(fù)進(jìn)行。④術(shù)后第3天拆除加壓包扎的敷料后，在床上或床邊進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。被動(dòng)一般在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)間歇期進(jìn)行。

2．1．2 4 術(shù)后飲食護(hù)理相關(guān)措施 術(shù)后科學(xué)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)早期進(jìn)食，以減少空腹帶來(lái)的不良反應(yīng)。依據(jù)FTS理念術(shù)后4 h進(jìn)清流質(zhì)，術(shù)后6 h進(jìn)半流飲食，既可減少患者胃部不適，又可增加內(nèi)臟血流量，刺激腸蠕動(dòng)，減少腸管淤脹，從而促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)切口愈合。

2．1．2 5 術(shù)后早期并發(fā)癥的護(hù)理 ①關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。關(guān)節(jié)積血一般是因?yàn)閾p傷膝外傷動(dòng)脈和清理滑膜時(shí)損傷滑膜的血管引起，發(fā)生率約為1%。多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，與手術(shù)操作中使用止血帶有關(guān)。主要表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛劇烈，切口血性滲出增多等。處理方法：及時(shí)更換傷口敷料，適當(dāng)加壓包扎，密切觀察病情及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。②關(guān)節(jié)內(nèi)積液。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后關(guān)節(jié)積液發(fā)生率在1%～5%。關(guān)節(jié)內(nèi)積液是滑膜受到刺激后的反應(yīng)，多在術(shù)后5～6 h出現(xiàn)。與關(guān)節(jié)內(nèi)出血相比較，關(guān)節(jié)內(nèi)積液患者僅有膝部脹感和不適，疼痛不明顯，無(wú)全身不良反應(yīng)，一般可不處理。有膝關(guān)節(jié)張力大，腫脹明顯，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)行關(guān)節(jié)穿刺減壓。

2．2 出院指導(dǎo) FTS模式縮短了住院時(shí)間，患者雖然較快地達(dá)到了出院標(biāo)準(zhǔn)，但并未完全康復(fù)，仍然需要一定的治療和護(hù)理，筆者根據(jù)專(zhuān)科病種制訂了專(zhuān)科疾病出院指導(dǎo)，詳細(xì)告知患者，并繼續(xù)為患者提供支持服務(wù)，定期隨訪，增加患者的安全及滿意度，減少再住院率［7］。

FTS是一個(gè)嶄新的理念，將其引用到護(hù)理理念中，對(duì)當(dāng)今的護(hù)理工作提出了更高的要求。將FTS理念應(yīng)用到患者圍手術(shù)期整體護(hù)理過(guò)程中，需要我們提供更專(zhuān)業(yè)、更個(gè)性化、高品質(zhì)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的微創(chuàng)FTS理念貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期的護(hù)理，以最小的手術(shù)切口、最輕的炎癥反應(yīng)、最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、最輕的心理應(yīng)激和最快的術(shù)后康復(fù)得到患者的高度認(rèn)可。FTS是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程，快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期康復(fù)模式，它的順利實(shí)施，除了護(hù)士為患者提供個(gè)性化、預(yù)見(jiàn)性的專(zhuān)業(yè)護(hù)理外，還需要一個(gè)不斷更新理念的完整團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復(fù)治療師、親屬和社會(huì)工作者共同運(yùn)用FTS理念，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，促使患者早日康復(fù)。

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