“3C”系統(tǒng)在2型糖尿病老年患者治療中的應(yīng)用與護(hù)理

畢勇潔

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一種以高血糖為主要特征的代謝性疾病，其中2型糖尿病目前已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人類身心健康的主要公共衛(wèi)生問題，由于其病程較長，并發(fā)癥較多且治療期間易出現(xiàn)血糖波動等情況，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后，因此，持續(xù)安全、有效、穩(wěn)定的控制血糖已成為治療2型糖尿病的關(guān)鍵[1，2]。根據(jù)現(xiàn)有的糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（DCCT）表明，早期的胰島素強(qiáng)化血糖控制能降低糖尿病晚期并發(fā)癥的發(fā)生概率[3]，但該治療也同時提高了低血糖的發(fā)生率。尤其是在治療病程較長且胰島素分泌嚴(yán)重障礙的老年難治性患者時，更易發(fā)生無癥狀的低血糖[1]。由Medtronic公司研發(fā)出的722型實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，是將實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）、胰島素的持續(xù)輸注（CSII）與其信息數(shù)據(jù)管理軟件（CareLink）進(jìn)行整合形成的一個“3C”系統(tǒng)。該系統(tǒng)能夠全面地反映患者全天的血糖變化情況及控制胰島素的用量，增加了老年2型糖尿病患者血糖控制的穩(wěn)定性及安全性。筆者所在科2014年9月—2015年6月收治23例2型糖尿病老年患者使用“3C”系統(tǒng)進(jìn)行治療，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在科2014年9月—2015年6月收治的23例使用“3C”系統(tǒng)的老年2型糖尿病患者，所有患者均符合WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男21例，女2例；年齡55～79歲。其中初發(fā)2型糖尿病1例，其余病程3個月至20 年， 空腹血糖值為 8.7～23.6mmol／L， 餐后 2 h 血糖值為11.4～28.9mmol／L，糖化血紅蛋白（HbAlc）值為 8.1%～13.7%。

1.2 材料 選用美國Medtronic公司生產(chǎn)的722型實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)。它主要是由發(fā)送器、測試器、充電器、CarelinkUSB下載器、CarelinkPro軟件以及信息記錄器（其中包括胰島素泵）共6個部分組成。其探頭由具有葡萄糖氧化酶的鉑電極外覆半透膜組成。使用時，將探頭植入患者的腹部皮下后，皮下細(xì)胞間液中的葡萄糖通過半透膜與其發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生電信號，再通過發(fā)送器與信息記錄器之間的無限傳輸，轉(zhuǎn)化為血糖值。監(jiān)測期間每天向動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)輸入3～4個指血值用于數(shù)據(jù)校正。記錄器每10 s從探頭接收一次電信號，將5min的值平均后存儲起來，每天共存儲約288個血糖值。此外記錄器還可存儲用戶輸入的進(jìn)餐、運動等事件。隨后利用CarelinkUSB下載器將數(shù)據(jù)下載到電腦上，利用Carelink Pro軟件對其進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，即可獲得每日血糖的變化曲線。

1.3 方法 “3C”系統(tǒng)是帶有實時動態(tài)血糖監(jiān)測功能的胰島素泵系統(tǒng)，即同時具有實時動態(tài)血糖監(jiān)測和胰島素泵兩個可選功能，使用方法：①準(zhǔn)備所需材料。由于實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）的探頭中含有葡萄糖氧化酶，故通常采用低溫儲存，使用前應(yīng)先從冰箱中取出CGMS探頭，并檢查探頭包裝是否破損及有無失效，取出后將探頭復(fù)溫約30min（夏季可縮短至10min）。將所需要使用的胰島素由冰箱取出并至室溫。檢查輸注管路、助針器、儲藥器、胰島素泵和乙醇棉片等物品是否齊全。②胰島素泵的植入。將取出的胰島素置入儲藥器后正確連接藥物的輸入管路。設(shè)置好各項參數(shù)，檢查腹壁組織有無瘢痕、硬結(jié)及腫塊，在距以臍為直徑5 cm以外的皮膚（?？扇←?zhǔn)宵c或反麥?zhǔn)宵c周圍），進(jìn)行乙醇常規(guī)消毒后植入并固定。③實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）的植入。在助針器上安好探頭，探頭植入的部位應(yīng)與胰島素注射部位相距至少約8.0 cm（通?？捎趦蓚?cè)腹部各置1個），定位好穿刺點后進(jìn)行消毒，用左手繃緊周圍皮膚，右手持助針器與皮膚呈45°進(jìn)針，然后按下助針器上的開關(guān)，使得其與探頭分離，在探頭充分浸潤10～15min后，連接探頭與發(fā)送器，開啟監(jiān)測系統(tǒng)，待探頭電信號穩(wěn)定于10～200mA時使用抗菌貼膜進(jìn)行固定。④探頭的初始化。探頭大約在2 h完成初始化，后使用常規(guī)血糖儀進(jìn)行一次指尖血糖測定并輸入校準(zhǔn)，隨后監(jiān)測儀開始工作。每天使用同一機(jī)型同一批號的試紙進(jìn)行4次指尖血糖測試并輸入進(jìn)行校正。⑤監(jiān)測完成后將探頭及傳送器拔出，由Carelink USB下載器將數(shù)據(jù)導(dǎo)入至電腦上，并運用Carelink Pro軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，做出血糖監(jiān)測圖。

2 護(hù) 理

2.1 “3C”系統(tǒng)的管理 由于該系統(tǒng)屬于筆者所在科引進(jìn)的新技術(shù)，它的主要操作程序為英語說明，技術(shù)要求較高，科室組織了相關(guān)課程對全科護(hù)士進(jìn)行使用培訓(xùn)，確保每一個護(hù)士都能掌握儀器原理、各主要按鍵功能、主界面內(nèi)容的含義及各參數(shù)設(shè)定，熟練系統(tǒng)的操作流程和明確相關(guān)注意事項，能夠迅速識別報警故障的原因并進(jìn)行相應(yīng)處理。

2.2 患者心理護(hù)理及監(jiān)測系統(tǒng)宣教

2.2.1 心理護(hù)理 由于住院患者多為老年2型糖尿病的患者，病程較長，思想壓力大，部分患者可能存在經(jīng)濟(jì)因素制約等，護(hù)士應(yīng)積極與患者溝通，做好患者心理疏導(dǎo)工作尤為重要。要積極并耐心地做好解釋工作，告知患者如何正確佩戴及可能出現(xiàn)的問題，消除患者及其家屬顧慮，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2.2.2 監(jiān)測系統(tǒng)宣教 “3C”系統(tǒng)是由美國敦力公司整合動態(tài)血糖監(jiān)測和胰島素泵的優(yōu)點，并結(jié)合公司開發(fā)的Carelink管理軟件制成，能夠更具有針對性和個性化的解決患者的血糖波動和低血糖等問題[4]。該系統(tǒng)在糖尿病管理方面取得了突破性的進(jìn)展，它可以有效地改善患者體內(nèi)糖化血紅蛋白的水平[5]。其中實時動態(tài)血糖監(jiān)測能為醫(yī)護(hù)人員提供血糖變化時的速率和方向等方面的信息，從而幫助患者減少高血糖或低血糖的發(fā)病頻率和程度。胰島素泵可以模擬胰腺，更加接近生理功能，避免了患者每天注射的痛苦，具有安全、靈活、便捷、可靠等優(yōu)點。

2.3 儀器安裝過程中的護(hù)理

2.3.1 患者一般情況評估 護(hù)士對患者進(jìn)行全身情況及局部情況的評估。觀察患者全身有無過敏、紅腫、感染、靜脈曲張、瘢痕、硬結(jié)、腫塊等異常情況或者其他不適宜使用“3C”系統(tǒng)的情況。

2.3.2 保證操作全程無菌及儀器固定 提前1 d確定患者穿刺點，并告知患者清洗全身，一般可選早上10時左右（空腹、餐前）進(jìn)行操作。操作過程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，運用碘附或酒精以兩側(cè)進(jìn)針點為圓心進(jìn)行消毒。待穿刺針或助針器拔出，探頭信號正常后應(yīng)迅速用3M抗菌透明貼膜進(jìn)行固定，并用膠布固定好各管路。詢問患者有無不適，如有不適及時向醫(yī)護(hù)人員反映，并嚴(yán)密觀察患者2 h。2.4 操作后的注意事項及常見問題處理

2.4.1 操作后的注意事項 告知患者及家屬“3C系統(tǒng)”的操作方法等，指導(dǎo)患者妥善放置記錄器及線路；患者著裝應(yīng)盡量寬松以減少摩擦及穿刺探頭的脫出；行血糖監(jiān)測期間不能進(jìn)行X線、CT等放射性檢查，不能進(jìn)行磁共振（MRI）檢查，不能前往強(qiáng)電磁干擾源的附近[6]；避免泡澡、淋浴、游泳等，減少戶外活動避免大量出汗和劇烈溫度變化；注意防止各導(dǎo)線和管路的彎折及扭曲，發(fā)現(xiàn)管路故障及時告知醫(yī)務(wù)人員；監(jiān)測期間仍需要采指尖血糖進(jìn)行校正；患者應(yīng)隨身攜帶糖尿病卡及糖塊，避免低血糖發(fā)生；睡覺時盡量采取平臥位，以免傳感器脫落；可利用糖尿病卡或儀器記錄活動及進(jìn)餐時刻以利于醫(yī)師參考；監(jiān)測期間值班護(hù)士應(yīng)密切觀察儀器是否正常，交接班內(nèi)容應(yīng)該包括儀器電量、胰島素泵基礎(chǔ)率、剩余藥量、導(dǎo)管導(dǎo)線的連接等；監(jiān)測結(jié)束后應(yīng)由專人撤除裝置及取走儀器，并將取下的傳感器棄入指定的利器盒內(nèi)。

2.4.2 常見問題的處理 使用該系統(tǒng)時間過長 （尤其是夏季），可能會對皮膚造成刺激，引起穿刺部位的炎癥、出血及疼痛等，因此，護(hù)士應(yīng)該每日檢查穿刺點周圍有無紅腫、發(fā)熱、出血及疼痛等不良反應(yīng)，如長時間使用，應(yīng)每3～5 d進(jìn)行儀器及管路的更換；如患者聞及機(jī)器報警或自覺不適后應(yīng)及時告知值班人員，常見的報警原因有數(shù)據(jù)卡故障、探頭接觸不良或脫出、患者血糖值過高或過低、電池電量低、輸注針頭故障等，其中輸注針頭故障是引起胰島素泵輸注中斷最常見的原因[7]，而胰島素輸注中斷后又出現(xiàn)異常的血糖升高或波動，危及患者安全，故應(yīng)首先考慮管路的通暢問題，其次可根據(jù)儀器屏幕顯示的故障報警圖標(biāo)予以對癥處理。

3 體 會

近年來，糖尿病在全國乃至全球范圍內(nèi)發(fā)病率呈逐年升高趨勢，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康。其中老年2型糖尿病患者一般年齡偏大、病程較長、胰島β細(xì)胞損壞較嚴(yán)重、晚期并發(fā)癥較多，除此之外，老年患者通常依從性較差，經(jīng)常不規(guī)律進(jìn)食及服藥，在治療過程中極易發(fā)生血糖波動。其中低血糖常會給機(jī)體帶來較多的危害，且老年2型糖尿病患者低血糖多為發(fā)生在夜間的無癥狀低血糖[8]，不宜被察覺，而嚴(yán)重的低血糖可致人死亡，反復(fù)的低血糖會導(dǎo)致記憶力障礙、智力減退，甚至癡呆，因此較早發(fā)現(xiàn)老年患者的血糖波動及低血糖，對于老年糖尿病患者尤為重要?！?C”系統(tǒng)是整合了實時動態(tài)血糖監(jiān)測、胰島素泵及電腦管理軟件的一款新型的糖尿病管理系統(tǒng)，其為糖尿病患者的管理提供了一種新型的模式。它既包含了可及時、準(zhǔn)確地反映使用者晝夜血糖的變化，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測法發(fā)現(xiàn)的低血糖、高血糖及夜間血糖波動的實時動態(tài)血糖監(jiān)測[9]，又囊括了可以模擬胰島素生理的分泌模式，有效預(yù)防血糖波動，避免多次注射，提高生活質(zhì)量的胰島素泵，最終還可以將儀器記錄的數(shù)據(jù)上傳至電腦并管理軟件進(jìn)行分析，以幫助醫(yī)護(hù)工作者給予患者制定個體化的治療方案。筆者所在科所使用“3C”系統(tǒng)的23例患者中，發(fā)生低血糖的患者有7例，其中夜間無癥狀低血糖患者4例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。23例患者中20例順利完成監(jiān)測，1例患者探頭脫落，1例患者穿刺部位輕微出血疼痛，另有1例患者監(jiān)測期間外出，無法采取指尖血糖進(jìn)行校正，導(dǎo)致信息中斷。探頭脫落者可能是由于患者體型較肥胖，較易出汗，在擦汗過程中導(dǎo)致貼膜變松，滑脫，進(jìn)而導(dǎo)致探頭脫落；穿刺部位出血疼痛者給予更換貼膜并輕壓止血后改善；監(jiān)測期間外出者由于宣傳及觀察力度欠缺所致。因此，護(hù)士在參與實施動態(tài)血糖監(jiān)測過程中，應(yīng)對患者密切觀察，做好宣教工作及心理護(hù)理，爭取患者積極合作，進(jìn)而保證“3C”系統(tǒng)能順利完成。同時還應(yīng)開展有關(guān)糖尿病的科普講座，教會患者科學(xué)、合理飲食及運動，保證患者能夠獲得最大程度治療效果。

綜上所述，“3C”系統(tǒng)既可以對患者的血糖波動和趨勢進(jìn)行實時監(jiān)測，并很好地區(qū)分黎明現(xiàn)象和Sommogyi反應(yīng)[10]，而且能以胰島素泵的功能更好地控制血糖，使血糖波動減少，其獲得的數(shù)據(jù)通過上傳至管理軟件進(jìn)行分析，可制作出個性化治療方案，由此可見其對老年2型糖尿病高血糖患者的治療是安全、穩(wěn)定和有效的。

[1] American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care，2014，37（S1）：S81－S90.

[2] Wild S，Roglic G，Green A，et al.Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030[J].Diabetes care，2004，27（5）：1047－1053.

[3] Nathan DM，Cleary PA.Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes[J].New England Journal of Medicine，2005，353（25）：2643－2653.

[4] Davis SN，Horton ES，Battelino T，et al.STAR 3 randomized controlled trial to compare sensor－augmented insulin pump therapy with multiple daily injections in the treatment of type 1 diabetes：research design，methods，and baseline characteristics of enrolled subjects[J].Diabetes T echnology ＆ T herapeutics，2010，12（4）：249－255.

[5] Bergenstal RM，Tamborlane WV，Ahmann A，et al.Effectiveness of sensor－augmented insulin－pump therapy in type 1 diabetes [J].New England Journal of Medicine，2010，363（4）：311－320.

[6] 吳 丹，潘天榮，杜益君，等.動態(tài)血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵治療初診 2 型糖尿病的護(hù)理[J].安徽醫(yī)藥，2011，15（8）：1051－1052.

[7] 趙素君，盧愛金，繆 滔，等.胰島素泵輸注中斷的原因分析與護(hù)理干預(yù)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（18）：92－93.

[8] 李愛珍.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在監(jiān)測老年2型糖尿病患者血糖波動中的臨床價值[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（14）：3496－3497.

[9] Lane JE，Shivers JP，Zisser H.Continuous glucose monitors：current status and future developments[J].Current Opinion in Endocrinology，Diabetes and Obesity，2013，20（2）：106－111.

[10] 鄒立娜，郭艷宏，李 悅，等.32例老年2型糖尿病患者動態(tài)血糖監(jiān)測的護(hù)理[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013（3）：125－127.