急性心力衰竭的危害與治療

◆文 胡博 張婉玉 解玉紅 張薔

心力衰竭，簡稱心衰，是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，為當(dāng)今最重要的心血管病之一。一項(xiàng)針對我國局部地區(qū)42家醫(yī)院，1萬余例心衰住院病例的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心衰的病因以冠心病居首，其次為高血壓；風(fēng)濕性心臟瓣膜病致心衰的比例有所下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病。感染、勞累過度、情緒波動等都會誘發(fā)心肌病患者出現(xiàn)心衰，日常生活中應(yīng)注意預(yù)防。

心衰難以根治但可預(yù)防

左心室射血分?jǐn)?shù)是心衰患者分類的重要指標(biāo)，也與預(yù)后及治療反應(yīng)相關(guān)。依據(jù)LVEF，心衰可分為左心室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(收縮性心衰)和左心室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(舒張性心衰)。左心室射血分?jǐn)?shù)保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異常共存。

從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，心衰發(fā)生發(fā)展的過程可分成前心衰(A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(C)和難治性終末期心衰(D)4個(gè)階段。心衰是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，很難根治，但可預(yù)防。這4個(gè)階段的劃分正是體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念。其中，預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征尤為重要。

根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。

心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)，導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過程，一是出現(xiàn)心肌死亡(壞死、凋亡、自噬等)，如急性心肌梗死、重癥心肌炎等；二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)。其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主要作用，切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。

急性心衰5年病死率高達(dá)60%

急性心衰又稱急性心衰綜合征，是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。近10余年來，急性心衰治療的循證依據(jù)匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)很少，目前各國指南中推薦的治療大多基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖姟?/p>

目前，急性心衰已成為年齡大于65歲患者住院的主要原因。其中，15%～20%為新發(fā)心衰，大部分為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個(gè)月的再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%。

急性心衰的臨床表現(xiàn)

心衰的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力，以及肺淤血和外周水腫等。急性心衰的臨床表現(xiàn)分為早期表現(xiàn)、急性肺水腫、心源性休克等。

早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。

急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分，頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。

心源性休克 低血壓持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。

血管擴(kuò)張藥物多用于急性心衰早期治療

急性心衰一旦確診，應(yīng)按規(guī)范治療。初始治療經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，嗎啡、攀利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給藥；病情仍不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥等；病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心源性休克者，應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)，并采用血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置、外科手術(shù)等非藥物治療方法。治療還需控制和消除各種誘因，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。在治療早期血管擴(kuò)張中，藥物起到十分重要的作用。

血管擴(kuò)張藥物可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒有證據(jù)表明此類藥物可改善治療的預(yù)期結(jié)果。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓＞110mmHg的患者通常可安全使用；收縮壓在90～110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓＜90 mmHg，禁忌使用，因?yàn)檫@可能致急性心衰患者死亡。此外，舒張性心衰患者因?qū)θ萘扛用舾校褂醚軘U(kuò)張劑應(yīng)小心。血管擴(kuò)張劑主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽(重組入BNP)等，不推薦應(yīng)用鈣拮抗劑（CCB），應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。

血管擴(kuò)張藥物的類別與作用

硝酸酯類藥物(IIa類，B級) 在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量為5～10μg/min，每5～10min遞增5～10μg/min，最大劑量為200μg/min；亦可每10～15min噴霧1次(400μg)，或舌下含服0.3～0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量為5～10mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。

硝普鈉(IIb類，B級) 適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0.3μg/kg/min開始，可酌情逐漸增加劑量至5μg/kg/min，靜脈滴注，通常療程不要超過72 h。由于具強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。

萘西立肽(重組人BNP)(IIa類，B級)其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑，實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。臨床研究表明，該藥可以帶來臨床和血液動力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰。該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)期治療結(jié)果。應(yīng)用時(shí)，先給予負(fù)荷劑量1.5～2μg/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01μg/kg/min靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注，療程一般3 天。

ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）是一種抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性的化合物。該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭議。

尼可地爾 臨床試驗(yàn)證實(shí)，靜脈注射尼可地爾可降低血清心肌細(xì)胞的應(yīng)激標(biāo)志物，并被證實(shí)對急衰患者有效。此外，尼可地爾可以改善高慢性心衰患者的血流動力學(xué)。血流動力學(xué)的影響研究表明，靜脈注射尼可地爾，作為一種血管擴(kuò)張劑可以同時(shí)減少心臟的前后負(fù)荷并有效改善肺動脈楔壓和心臟指數(shù)。日本的一項(xiàng)研究表明，尼可地爾在治療急性心衰的緊急階段可起到改善預(yù)期結(jié)果的作用。

正在研究的藥物 重組人松弛素-2。這是一種血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血液動力學(xué)效應(yīng)。RELAX-AHF研究表明，該藥治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，且對收縮性心衰或舒張性心衰效果相仿，但對心衰再住院率無影響。

但在某些情況下，血管擴(kuò)張藥物被禁止使用，如：患者收縮壓＜90 mmHg；患者伴有持續(xù)低血壓癥狀，尤其有腎功能不全的患者；患有嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如：主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病的，如果使用，患者可能出現(xiàn)顯著低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用此類藥物，有可能造成其心輸出量明顯降低。