應(yīng)用國(guó)產(chǎn)低值耗材開(kāi)展胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)68例的臨床經(jīng)驗(yàn)*

林萬(wàn)里 陳穎 吳波猛 何海權(quán) 王茂生

(高州市人民醫(yī)院胸外科，廣東高州525200)

應(yīng)用國(guó)產(chǎn)低值耗材開(kāi)展胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)68例的臨床經(jīng)驗(yàn)*

林萬(wàn)里 陳穎 吳波猛 何海權(quán) 王茂生

(高州市人民醫(yī)院胸外科，廣東高州525200)

目的探討國(guó)產(chǎn)低值耗材開(kāi)展胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)中應(yīng)用的安全性、可行性。方法收集高州市人民醫(yī)院胸外科自2014年5月～2015年4月，68例應(yīng)用國(guó)產(chǎn)低值耗材行胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者的臨床資料，作回顧性分析。結(jié)果68例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間245 min，平均出血量172 ml，1例因損傷奇靜脈出血中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，1例因胃短動(dòng)脈出血二次手術(shù)止血。平均清掃縱隔淋巴結(jié)每例12.9枚，平均4.5d拔除胸腔引流管，平均胸腔總引流量650 ml，術(shù)后平均住院12.6天。圍手術(shù)期患者無(wú)死亡。術(shù)后并發(fā)吻合口瘺、乳糜胸及肺部感染各3例，喉返神經(jīng)損傷2例、腸梗阻2例、胸胃瘺1例。術(shù)后68例隨訪2年，隨訪期間1例死于急腹癥。1例肝、肺轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移，1例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余65例無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。結(jié)論應(yīng)用國(guó)產(chǎn)低值耗材開(kāi)展全腔鏡食管癌切除近期效果滿意，具安全及可行性，可在基層醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展。

國(guó)產(chǎn)低值耗材;食管惡性腫瘤;食管切除術(shù);胸腔鏡;腹腔鏡;

食管癌(esophageal carcinoma)是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，而我國(guó)是食管癌的高發(fā)地區(qū)［1-3］。現(xiàn)階段，外科治療是食管癌首選的治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期死亡率高、術(shù)后并發(fā)癥多一直是目前胸外科食管癌根治術(shù)所面臨的難題，并在不同術(shù)式中一步步探討，推陳出新［4］。近年來(lái)，越來(lái)越多中心報(bào)道了胸腹腔鏡聯(lián)合在食管根治術(shù)上的應(yīng)用，并且由于該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小、視野好、對(duì)心肺功能影響小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大胸外科醫(yī)生及患者的歡迎。但隨之而來(lái)是高昂的醫(yī)療費(fèi)用?；诖?，筆者單位(高州市人民醫(yī)院)學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本醫(yī)院的傳統(tǒng)手術(shù)特點(diǎn)，自2013年5月到2015年4月應(yīng)用國(guó)產(chǎn)低值耗材為68例患者實(shí)施了胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，近期效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例，男29例，女39例。年齡47～83歲，平均63.8歲。主訴進(jìn)行性吞咽困難66例，胸痛2例。病程2周～7個(gè)月，查體均無(wú)明顯陽(yáng)性體征。胃鏡活檢病理確診63例為鱗癌，3例原位癌，2例鱗腺癌。食管上段10例，中段50例，下段8例，長(zhǎng)1.0～9.0 cm。根據(jù)頸胸腹部C T行術(shù)前分期，c T1N0M06例，c T2N0M017例，c T2N1M09例，c T3N0M01 6例，c T3N1M020例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):活檢病理明確為食管惡性腫瘤;cTNM分期為I～Ⅲ期;無(wú)胸、腹部手術(shù)史;術(shù)前頸、胸、腹部增強(qiáng)CT掃描等檢查排除腫瘤明顯外侵轉(zhuǎn)移或區(qū)域淋巴結(jié)明顯腫大;能耐受全麻手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

全組患者均行雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，左側(cè)臥位胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)。

1.2.1 胸部手術(shù)患者取左側(cè)臥位，取腋中線第7肋間作1.5 cm切口置入Trocar作觀察孔，肩胛下角線第7肋間作0.5 cm、腋前線第4肋間作2.0 cm副操作孔，腋后線第8肋間作1.5 cm主操作孔。于奇靜脈弓上下方打開(kāi)縱隔胸膜并游離奇靜脈，遠(yuǎn)近心端各置2枚Hem-o-lock夾閉后剪斷奇靜脈。游離腫瘤下方的正常食管并過(guò)帶懸吊，按先后再前、自下向上順序游離胸段食管及縱隔脂肪組織，下至膈肌食管裂孔，上到胸廓入口處。食管滋養(yǎng)血管及奇靜脈下的右側(cè)支氣管動(dòng)脈予超聲刀燒灼或用Hem -o-lock夾閉。再清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁、上縱隔、隆突下、食管床、下肺韌帶淋巴結(jié)。檢查胸導(dǎo)管，如可能損傷則游離并低位結(jié)扎或夾閉。于主操作孔置胸引管，縫合切口。

1.2.2 腹部手術(shù)取平臥頭高腳低分腿位，術(shù)者位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿中間。臍左側(cè)作1.0 cm縱切口，置入氣腹針建立人工氣腹，穿刺置入Trocar作觀察孔，于臍上2 cm右側(cè)腹直肌旁置入1.0cm Trocar作為主操作孔，劍突與臍間中上1/3處置入1.0 cm Trocar作肝牽引孔，臍上2 cm左側(cè)腹直肌旁及右肋弓下2 cm鎖骨中線處各置入0.5 cm Trocar作副操作孔。探查排除腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，排除胃脹氣后退出胃管。沿胃網(wǎng)膜右血管弓外側(cè)2 cm，超聲刀由右向左游離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲，離斷胃脾韌帶直至賁門左側(cè)，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈，向右游離至幽門處。牽拉肝左葉，切開(kāi)小網(wǎng)膜前層，游離肝胃韌帶，上端至賁門右側(cè)，下端至幽門處，保留胃右血管。于胃體前胰腺上緣游離胃左動(dòng)脈、胃冠狀靜脈，使用Hem-o-lock雙重夾閉后超聲刀離斷。同時(shí)清掃胃小彎、胃左動(dòng)脈旁和賁門周圍淋巴結(jié)。顯露兩側(cè)膈肌腳與右胸腔相通，游離食管下段并牽入腹腔，暴露并游離胃后壁血管及胃底、胃膈韌帶。部分切斷膈肌腳，擴(kuò)大膈肌裂孔約5 cm寬。

1.2.3 頸部手術(shù)經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做5.0 cm斜行切口，沿頸血管鞘內(nèi)側(cè)游離、切斷頸段食管，遠(yuǎn)切端縫閉后連接硅膠管做牽引。補(bǔ)充清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。縱向延長(zhǎng)肝牽引孔長(zhǎng)約4.0 cm，將游離的胃及食管從切口拉出，制作管狀胃，寬二橫指。將管狀胃頂端與硅膠管縫扎連接，經(jīng)食管裂孔上提至頸部，胃底最高處開(kāi)口置入吻合器，行食管、胃底端側(cè)機(jī)械吻合。距吻合口2cm外切除多余胃體。頸、腹部各置引流后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(min)、出血量(ml)、淋巴結(jié)清掃數(shù)(n)、胸腔引流管留置時(shí)間(d)、引流量以及術(shù)后住院時(shí)間(d)、術(shù)后并發(fā)癥數(shù)(n)及圍術(shù)期死亡數(shù)(n)。

2 結(jié)果

結(jié)果全組68例平均手術(shù)時(shí)間245 min，2例因損傷奇靜脈出血中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，1例因腹腔動(dòng)脈旁小血管出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，1例因胃短動(dòng)脈出血二次手術(shù)止血。平均出血量172 ml，平均清掃縱隔淋巴結(jié)每例12.9枚，平均4.5d拔除胸腔引流管，平均胸腔總引流量650 ml，術(shù)后平均住院12.6 d。圍術(shù)期患者無(wú)死亡。術(shù)后并發(fā)吻合口瘺、乳糜胸及肺部感染各3例，喉返神經(jīng)損傷2例、腸梗阻2例、胸胃瘺1例。術(shù)后68例隨訪1～24個(gè)月，隨訪期間1例死于急腹癥。1例肝、肺轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移，1例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余65例無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前的主要治療是以手術(shù)為主的綜合治療。但傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率更高達(dá)1％～3％。隨著腔鏡技術(shù)的普及，國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)療中心陸續(xù)開(kāi)展了胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌的外科治療［3，5-8］。其中以右胸胸腔鏡下游離食管、腹腔鏡游離胃和行頸部吻合的Mckeown手術(shù)為最主流的手術(shù)方法［9］，能夠達(dá)到腫瘤根治的目的，淋巴結(jié)清掃可達(dá)到開(kāi)放手術(shù)同等的效果［10-12］。

3.1 我們術(shù)中操作的特點(diǎn)。

本組病例取左側(cè)臥位。原因是:⑴、術(shù)者的站位、患者的體位與傳統(tǒng)開(kāi)胸一致，初學(xué)者易適應(yīng);⑵、術(shù)中若需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，無(wú)需更換體位;本組1例奇靜脈近上腔靜脈根部處出血及時(shí)中轉(zhuǎn)剖胸后順利止血;⑶、清掃隆突下、左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)主刀視角優(yōu)于其它體位。術(shù)中強(qiáng)調(diào)對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)。為了避免熱損傷，電凝鉤或超聲刀應(yīng)盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng);盡可能在右主支氣管平面以下離斷右側(cè)迷走神經(jīng)，避免損傷其發(fā)出的肺支及心叢支。這些細(xì)節(jié)對(duì)減少術(shù)后聲嘶、心律失常、肺部并發(fā)癥等有幫助。腹部手術(shù)時(shí)，頭高腳低位(必要時(shí)左傾30°)使大網(wǎng)膜自然下墜，易于操作。術(shù)者右側(cè)站位進(jìn)行腹部操作的難點(diǎn)是游離胃底、胃膈、胃脾韌帶。肥胖或胃脾韌帶過(guò)短的病人勉強(qiáng)從左至右的處理順序易損傷胃短血管出血。我們改先游離賁門旁腹膜反折，開(kāi)放食管裂孔，將食管牽入腹腔后，再分離胃后血管、胃底、胃脾韌帶，既安全又容易。擴(kuò)寬膈肌裂孔是為了避免壓迫管狀胃影響血運(yùn)。本組常規(guī)制作管狀胃，減少了胃的泌酸面積，延長(zhǎng)了胃的長(zhǎng)度，有效減輕吻合口的張力，繼而減少瘺及胸腔胃潴留的發(fā)生。

3.2 胸腹部淋巴結(jié)清掃是食管腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)

我們?cè)趯?shí)踐中總結(jié)出規(guī)律后形成手術(shù)操作流程。清掃右喉返神經(jīng)時(shí)，沿右迷走神經(jīng)向上切開(kāi)縱隔胸膜，向頭側(cè)分離至右鎖骨下動(dòng)脈后方與氣管交角處，用分離鉗鈍性分離出右喉返神經(jīng)，再予電凝鉤低功率(40W)下或內(nèi)鏡剪刀游離并清掃局部脂肪組織及淋巴結(jié)，避免對(duì)神經(jīng)的熱損傷;清掃左喉返神經(jīng)時(shí)，助手將食管、隆突及氣管向前按壓，暴露氣管與左主支氣管夾角區(qū)域，首先清掃左肺動(dòng)脈干后方淋巴組織，然后向左肺動(dòng)脈近心端分離，暴露在主動(dòng)脈弓下氣管食管溝處的左喉返神經(jīng)并推開(kāi)，在神經(jīng)與氣管之間自下向上清掃神經(jīng)鏈周圍的脂肪及淋巴結(jié)［13，14］。清掃隆突淋巴結(jié)時(shí)先處理周圍的血管營(yíng)養(yǎng)支再清掃淋巴結(jié)可明顯減少出血。清掃腹淋巴結(jié)時(shí)，先清掃胃小彎側(cè)淋巴結(jié)，打開(kāi)胰腺表面后腹膜，自右向左分離肝總動(dòng)脈旁、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈淋巴結(jié)。再沿膈肌腳向上分離，清掃賁門周圍淋巴結(jié)及周圍脂肪組織。

3.3 我們開(kāi)展胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)的體會(huì)

⑴、具備常規(guī)手術(shù)的操作技巧是基礎(chǔ);能熟練開(kāi)展右胸三切口食管癌切除術(shù)，熟悉后縱隔、上腹部解剖，開(kāi)展腔鏡食管手術(shù)便易于掌握;⑵、好的設(shè)備及熟練的腔鏡手術(shù)是保證;基層醫(yī)院往往腔鏡設(shè)備落后，適合全腔鏡治療的病少，缺乏規(guī)范的培訓(xùn)及指導(dǎo)，開(kāi)展腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。我們?cè)缙谝捕鄳?yīng)用在肺及縱隔的簡(jiǎn)單手術(shù)。近年購(gòu)進(jìn)高清腔鏡及配套設(shè)備，并通過(guò)“走出去，請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的方法，開(kāi)展了全胸腔鏡的肺葉切除及38例胸腔鏡輔助右胸三切口食管癌切除術(shù)，為最終開(kāi)展胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除手術(shù)打下基礎(chǔ);⑶、形成相對(duì)固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，提高手術(shù)效率;包括主刀、助手、麻醉師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士。我們現(xiàn)在手術(shù)平均在245分鐘左右，與國(guó)內(nèi)多數(shù)單位相近。⑷、手術(shù)步驟流程化;包括食管、胃分離、淋巴結(jié)清掃及頸部的吻合。腹腔鏡術(shù)后手術(shù)分兩組進(jìn)行，一組人行頸部吻合及關(guān)頸部切口，一組人行管狀胃制備、空腸造瘺及關(guān)腹，縮短了麻醉、手術(shù)時(shí)間。⑸、廣泛采用國(guó)產(chǎn)低值耗材，控制手術(shù)成本;包括在胸腹部切口使用的套管、夾閉奇靜脈、胃左動(dòng)脈、胸導(dǎo)管使用的Hemolock夾、腹腔外管狀胃制作及頸部閉合管狀胃使用的90mm、60mm縫合器，食管胃管狀吻合器、空腸造瘺管等。使用國(guó)產(chǎn)耗材一例手術(shù)成本較使用柯惠牌進(jìn)口一次性耗材下降約16000元左右，較強(qiáng)生牌下降約11440元左右。我們體會(huì)國(guó)產(chǎn)耗材在使用方便舒適感方面較進(jìn)口耗材稍差，但在質(zhì)量方面無(wú)明顯差異，吻合口、胸胃瘺等相關(guān)并發(fā)癥無(wú)明顯增加。包括本組中轉(zhuǎn)手術(shù)的病例亦是早期技術(shù)操作不熟練導(dǎo)致，與應(yīng)用國(guó)產(chǎn)耗材無(wú)關(guān)。住院費(fèi)用降低，更多的病人接受微創(chuàng)手術(shù)。

3.4 單位早期開(kāi)展38例胸腔鏡輔助右胸三切口食管癌切除術(shù)，吻合口瘺7例，發(fā)生率18.4％，本組降至4.3％。我們采取以下措施減少了吻合口瘺的發(fā)生:⑴、套縫吻合口降低吻合口張力;⑵、胸廓入口食管床須充分游離，避免壓榨管狀胃致淤血;⑶、常規(guī)檢查吻合口內(nèi)部質(zhì)量，必要時(shí)食管胃粘膜加固縫合;⑷、胃管置入胸胃中下部(大約35～40cm)減壓效果最好，避免胸胃潴留;⑸、關(guān)腹前將迂曲在胸腔的管狀胃還納腹腔避免胸胃排空障礙;⑹、頸部切口引流避免局部積血積液誘發(fā)感染。本組術(shù)后乳糜胸均為術(shù)中損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)所致。據(jù)報(bào)道術(shù)前口服橄欖油或純牛奶200ml，術(shù)中胸導(dǎo)管充盈，損傷易發(fā)現(xiàn)。兩例術(shù)后腸梗阻，均為近端空腸被造瘺管牽扯出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)所致。因此關(guān)腹前鏡下檢查上腹部非常重要，可排除管胃、空腸扭轉(zhuǎn)或腹腔繼發(fā)出血等。

食管癌微創(chuàng)手術(shù)具有出血少、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是食管癌外科發(fā)展的必然趨勢(shì)。應(yīng)用國(guó)產(chǎn)低值耗材開(kāi)展全腔鏡食管癌切除近期效果滿意，在技術(shù)是安全及可行的，可在基層醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展。

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Single-center experience on 68 esophageal carcinoma patients undergoing laparoscopic combined thoracoscope using low domestic consumables

LIN Wang-li CHEN Ying WU Bo-meng HE Hai-quan WANG Mao-sheng
(Dept.of thoracic surgery，Gaozhou county people＇s hospital，Maoming 525200，China)

Objective:To investigate feasibility and safety of the esophageal cancer surgery which undergoing with the application of low domestic consumables in laparoscopic combined thoracoscope esophageal cancer radical prostatectomy. Methods:Our department(Thoracic Surgery of Gaozhou Country People＇s Hospital)treated esophageal cancer 68 cases with low domestic supplies during May 2014 to April 2015，and study the patients parameters.Results:68 cases were successfully completed.Average operation time was 245 min，average blood loss was 172 ml，1 case with damage azygos vein bleeding thoracotomy，1 case with short gastric artery hemorrhage secondary surgery to stop the bleeding.Average number of lymph node was 12.9，Average time of pulling the chest tube was 4.5d，The average chest drainage fluid was 650 ml，and hospital day was 12.6d.Perioperative mortality rate is zero.Postoperative complications:anastomotic fistula，chylothorax and pulmonary infection(3 cases)，laryngeal recurrent nerve injury in 2 cases，intestinal obstruction in 2 cases，thoracic gastric fistula in 1 case.68 cases were followed up for 2 years，1 case died of acute abdomen during the follow-up period.1 case of liver and lung metastasis，1 cases of bone metastases，1 case of supraclavicular lymph node metastasis，the remaining 65 cases without recurrence and metastasis.Conclusion:Application of domestic low-value consumables to esophageal cancer surgery which undergoing with the laparoscopic combined thoracoscope is satisfied，feasibility，safety and can be carried out in grass-roots hospital routine.

low domestic consumables;esophageal carcinoma;esophageal resection;VATS;laparoscopy

林萬(wàn)里(1973—)，男，廣東高州人，主任醫(yī)師，本科，主要從事臨床胸外科工作。

R655

A

1004-7115(2015)10-1129-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.10.016

2015-7-20)