腎移植術(shù)后重癥肺部感染的護理

腎移植術(shù)后重癥肺部感染的護理

唐紅艷, 袁海川, 紀婕

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年腎科, 江蘇 南京, 210029)

關(guān)鍵詞:腎移植術(shù); 肺部感染; 護理

腎移植是泌尿外科的重大手術(shù)之一，患者術(shù)前經(jīng)歷了長期血液透析，絕大多數(shù)伴有貧血和低蛋白血癥，且術(shù)后為預(yù)防移植物抗宿主反應(yīng)及宿主的排異反應(yīng)，需常規(guī)使用免疫抑制劑，因此該類患者機體免疫狀態(tài)混亂，極易發(fā)生感染。其中，肺部感染最常見，且病情復(fù)雜、癥狀嚴重，進展迅猛，是導(dǎo)致腎移植受者死亡的主要原因[1]，絕大部分發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，尤以2～4 個月內(nèi)多見[2]。現(xiàn)將本中心收治的80例腎移植術(shù)后重癥肺部感染患者的護理方法分析如下，以期提高臨床的整體治療效果。

1資料與方法

選取2000年1月—2014年12月于本院行腎移植術(shù)后發(fā)生重癥肺部感染的患者80例，男50例，女30例，年齡25～65歲，平均43.2歲, 74例為尸體供腎, 6例為親屬活體供腎。腎移植術(shù)后采用三聯(lián)藥物治療，包括環(huán)孢素或他克莫司、嗎替麥考酚酯和糖皮質(zhì)激素。入組患者重度肺部感染的診斷標準[3]: 呼吸頻率≥30 次/min; 低氧血癥；呼吸指數(shù)≤250; 胸片示雙肺葉受累或入院后48 h內(nèi)病變范圍擴大超過50%。80例患者均行咽拭子、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)和真菌培養(yǎng), 對培養(yǎng)菌進行藥敏實驗；并進行血液巨細胞病毒(CMV) 抗體IgG、IgM和特異性抗原pp65 檢驗；懷疑結(jié)核者行結(jié)核菌素試驗及痰中找結(jié)核菌；血支原體、衣原體抗體、原蟲等相關(guān)抗體檢驗亦常規(guī)進行。

2護理

2.1　消毒隔離

首先做好消毒隔離工作，實施健康教育提高患者的自我防護意識[4], 預(yù)防交叉感染、再次感染和醫(yī)源性感染。與患者及家屬做好溝通，爭取患者與家屬的配合?；颊咝柁D(zhuǎn)至普通單間病房或?qū)恿鞑》?，普通病房需每天開窗通風(fēng)60 min[5]。病房內(nèi)每日2～3 次定時以空氣凈化消毒機消毒30 min。

2.2　生命體征監(jiān)測

腎移植術(shù)后重癥肺部感染患者病情進展非常迅猛，極易發(fā)生ARDS及呼吸循環(huán)衰竭，因此一旦確診即需嚴密監(jiān)測生命體征。監(jiān)測體溫并繪制體溫曲線，提供熱型以鑒別病原菌；注意血氧飽和度，警惕ARDS的發(fā)生。如已發(fā)生ARDS的患者，每小時監(jiān)測并記錄患者神志、呼吸頻率(反映病情變化的敏感指標)[6]、心率、血壓及血氧飽和度[7]。必要時進行心電監(jiān)護。此外，每天進行2～3次血氣分析。

2.3　呼吸道及呼吸機管理

腎移植術(shù)后重癥肺部感染患者均有不同程度缺氧，需早期持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管給氧。如血氧飽和度持續(xù)低于85%，應(yīng)給予無創(chuàng)面罩正壓給氧；當患者病情進一步加重，痰液黏稠無法自行咳出，發(fā)生ARDS則進行氣管插管并以呼吸機輔助呼吸[8], 同時注意插管及呼吸機使用的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。定時為患者翻身拍背，清醒患者每日定時做霧化吸入(鹽酸氨溴索)促進排痰。在使用呼吸機時要給予患者足夠的氣道濕化和適當吸痰，保持呼吸道通暢，保證患者安全，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

2.4　血液透析管理

部分患者腎移植后腎功能不全或延遲恢復(fù)，抑或重癥肺部感染，循環(huán)不穩(wěn)定患者需要床旁連續(xù)性腎替代治療(CRRT), 緩慢清除水分及部分炎癥介質(zhì)、尿毒癥毒素，糾正水鹽、電解質(zhì)紊亂，為內(nèi)科藥物治療搭建治療平臺[10-12]。在血液透析過程中護士必須做好病情觀察，嚴密監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓、電解質(zhì)、出凝血時間、血氣分析的變化[13]；對于此類患者，保持體液平衡很重要，在CRRT過程中護士應(yīng)準確記錄出入量，根據(jù)醫(yī)囑有計劃均勻地脫水，每小時小結(jié)，隨時進行調(diào)整。保持血透管路的通暢，觀察穿刺處有無腫脹、各管道連接處有無松脫、濾器有無凝血。對于血液透析用血管通路的保護嚴格注意預(yù)防感染，內(nèi)瘺穿刺的消毒隔離和無菌操作及細致護理非常重要；深靜脈插管后每日更換敷料，保持局部皮膚清潔干燥，穿刺處用透氣的透明薄膜覆蓋并固定，保持敷料清潔干燥，仔細觀察局部有無滲血、滲液和水腫[14]。CRRT過程中盡量少打開管路，置換液現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.5　營養(yǎng)支持

重癥肺部感染時，機體消耗大，宜給予患者適量能量、蛋白(優(yōu)質(zhì)動物蛋白)和微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持，以滿足機體需要同時避免加重移植腎負擔[15]。給予半流質(zhì)飲食，如需要，可將膳食制備成勻漿膳，鼓勵患者少食多餐。不能自主進食患者可間斷或持續(xù)經(jīng)胃管或鼻腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，其間注意監(jiān)測血糖，必要時也可使用加溫裝置。如胃腸道營養(yǎng)不能提供機體所需能量時，可經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)液。

2.6　心理護理

腎移植術(shù)后重癥肺炎患者往往有巨大的心理壓力和經(jīng)濟負擔。巨額的花費和急劇加重的病情會使患者產(chǎn)生悲觀厭世情緒，患者家屬會有放棄治療的傾向[16]。因此心理護理顯得尤為重要，護理人員要及時對患者進行心理疏導(dǎo)，鼓勵患者傾訴心中想法，多給予患者關(guān)愛并幫助患者建立戰(zhàn)勝病魔的信心；及時與患者家屬交流解釋病情，得到家屬的支持和理解，以利于疾病診治護理的開展。

3結(jié)果

本組80例患者的肺部感染大部分發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，尤以2～4個月多見。52例均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，感染早期咳嗽、咳痰少，但動脈血氣檢查提示低氧血癥，嚴重者出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭。最終48例(60%)患者在積極的綜合治療后體溫正常，呼吸功能改善，腎功能好轉(zhuǎn)，提示治愈并逐漸恢復(fù)全量免疫抑制劑；32例(40%)患者死于ARDS或多器官功能衰竭。

4小結(jié)

腎移植術(shù)后因免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用, 感染(特別是肺部感染)發(fā)生率明顯升高。重癥肺部感染病情兇險、進展迅速, 是腎移植患者死亡的主要原因之一。術(shù)后肺部感染藥物治療效果差、不易徹底, 治療復(fù)雜且困難, 使病情遷延不愈。因此，醫(yī)護人員需嚴格執(zhí)行消毒隔離、控制感染, 并及時采用血液透析, 減少體內(nèi)液體及排出有毒物質(zhì), 嚴格控制液體入量，防止左心衰、肺水腫。在護理時, 密切監(jiān)測血壓、心律、氧飽和度也是非常重要的，其有助于及早發(fā)現(xiàn)病情變化并采取措施。此外，加強對患者的心理護理，減輕其心理負擔，使患者及家屬積極配合治療, 也是提高腎移植術(shù)后嚴重肺部感染患者治愈率的關(guān)鍵。

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通信作者:紀婕, E-mail: 13851835920@163.com

收稿日期:2015-01-05

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)08-120-02DOI: 10.7619/jcmp.201508039