人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

楊靜雯, 莫　茹, 張震祥

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院, 1. 護(hù)理部; 2. 骨科, 江蘇 泰州, 225300)

人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

楊靜雯1, 莫茹2, 張震祥2

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院, 1. 護(hù)理部; 2. 骨科, 江蘇 泰州, 225300)

摘要:目的探討髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理效果。方法對28例髖關(guān)節(jié)翻修患者實(shí)施心理、生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、功能鍛煉；術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的發(fā)生，隨訪時間為6～36個月。結(jié)果本組患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪1例發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位、1例因基礎(chǔ)疾病死亡，其余患者功能恢復(fù)良好，無假體松動、斷裂、感染發(fā)生。結(jié)論做好髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)圍術(shù)期護(hù)理有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:人工髖關(guān)節(jié)翻修; 圍術(shù)期; 護(hù)理

近年來高分子生物材料領(lǐng)域的研究及臨床應(yīng)用取得了長足的發(fā)展[1]，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者日益增多，而術(shù)后感染、脫位等引起的假體松動嚴(yán)重影響到患者的治療效果。久病不愈的抑郁心情、高昂的醫(yī)療費(fèi)用給患者的生活蒙上了陰影。而人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)可有效改善和緩解患者的疼痛感，提高生活質(zhì)量[2]。手術(shù)效果的保證需要充分的圍術(shù)期護(hù)理，本院骨科2008年10月—2014年4月共收治28例髖關(guān)節(jié)翻修患者，經(jīng)過實(shí)施圍術(shù)期綜合護(hù)理，取得滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

本組病例28例，其中男16例，女12例；年齡58～79歲，平均(65±3.6)歲；5例合并高血壓，4例合并糖尿病。翻修原因：術(shù)后感染2例，髖臼磨損12例，假體位置不良6例，假體松動8例。住院日為12～18 d, 平均(14±2.8) d。本組26例患者得到隨訪，隨訪率為92.8%, 隨訪時間為6～36個月，平均18個月；術(shù)后6個月 Harris評分72～94分，平均80.5分，優(yōu)19例，良5例，優(yōu)良率為85.7%。本組無假體松動、斷裂發(fā)生。術(shù)后可恢復(fù)正常生活24例，1例需拄單拐行走，生活基本自理，1例發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，1例因基礎(chǔ)疾病死亡，其余患者功能恢復(fù)良好，髖關(guān)節(jié)活動范圍明顯改善，總活動度105～245°, 平均147°。

1.2　手術(shù)方法

手術(shù)入路大致分為前外側(cè)及后外側(cè)入路。后外側(cè)入路：標(biāo)記大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后上緣(A點(diǎn))，標(biāo)記髂后上棘向前3 cm處 (C點(diǎn))，A、C連線中點(diǎn)(B點(diǎn))，A、B之間的連線為后外側(cè)切口，由股骨干向下, 長10～15 cm。逐層分離皮下組織，切開闊筋膜, 暴露臀大肌與臀中肌間隙后，分離并牽開，將髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、屈曲、內(nèi)旋，顯露梨狀肌，向下顯露閉孔內(nèi)肌及其在大轉(zhuǎn)子的止點(diǎn)。前外側(cè)切口：切開闊筋膜和臀大肌與闊筋膜張肌之肌隙，由臀中肌前2/3與后1/3間進(jìn)入，切斷臀中肌前2/3大轉(zhuǎn)子前側(cè)部分附著，保留后1/3，切斷臀小肌，牽開暴露關(guān)節(jié)囊前外側(cè)，呈“H”形或“T”形切開關(guān)節(jié)囊。對于髖臼側(cè)假體松動明顯者，常采取后外側(cè)入路；對于股骨側(cè)假體松動明顯者，常采取前外側(cè)入路。將關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織徹底清除，取出原假體，將骨水泥、骨贅消除。采用與假體適應(yīng)的器械擴(kuò)銼髖臼及髓腔內(nèi)硬化骨。按正常操作程序?qū)Ⅲy臼和股骨假體置入正確位置。為保證假體穩(wěn)定性，可用自體或異體碎骨進(jìn)行移植，恢復(fù)關(guān)節(jié)的位置，逐層縫合切口。本組患者經(jīng)前外側(cè)入路12例，后外側(cè)入路16例。

2護(hù)理

2.1　術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理及生理護(hù)理：髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)大多是高齡患者，與首次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，翻修術(shù)患者恐懼焦慮程度加大，內(nèi)心有“敵意”，對再次手術(shù)效果持否定、排斥態(tài)度[3]。更擔(dān)心高昂的醫(yī)療費(fèi)用無力承擔(dān)，給家人造成負(fù)擔(dān)，巨大的思想壓力嚴(yán)重影響著患者的身心健康。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對其心理特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，主動安慰、開導(dǎo)患者，用溫暖、親切的話語給患者以心理上的支持，向患者講解手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容，使患者詳細(xì)了解治療方案，積極配合治療[4]。同時請手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，增加患者手術(shù)成功的信心顯得尤為重要。告知患者翻修術(shù)的目的是為了緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗而致的疼痛及改善關(guān)節(jié)功能，可通過重新植入能牢固固定新的假體及恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)，從而解除思想顧慮，增加患者的依從性[5]，將室溫控制在22～25℃，濕度50%左右，保持空氣流通，室內(nèi)整潔，做好患者的日常生活護(hù)理，使患者感到身體上的舒適。

2.1.2術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士按照宣傳手冊教會功能鍛煉的方法，包括股四頭肌的等長收縮、踝關(guān)節(jié)跖曲背伸練習(xí)、直腿抬高練習(xí)、引體向上練習(xí)及拐杖和助行器的使用方法[6]。行翻修術(shù)的大多是高齡患者，文化層次低，對康復(fù)知識的宣教即需要運(yùn)用通俗易懂的語言，又需要反復(fù)進(jìn)行，才能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。很多老年人術(shù)前有吸煙史，不但要求患者戒煙，還要指導(dǎo)做深呼吸、咳嗽，每日數(shù)次，尤其是清晨起床后效果更佳，現(xiàn)身示范縮唇呼吸的方法,以此預(yù)防術(shù)后呼吸道感染。了解并指導(dǎo)助行器、拐杖的使用方法。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)了解既往疾病史，對有高血壓、糖尿病者控制血壓值、血糖值在正常范圍。術(shù)前如服用利舍平制劑需停藥1周以上，如服用拜阿司匹林等抗血小板聚集藥物應(yīng)停藥3 d以上，以免加重術(shù)中出血。術(shù)前關(guān)注各項(xiàng)生化檢查是否正常，尤其是C-反應(yīng)蛋白、血沉值，可反應(yīng)體內(nèi)是否有潛在感染，如有則是手術(shù)禁忌證。本組病例中，有1例患者出現(xiàn)血沉值高于正常，經(jīng)治療復(fù)查正常后手術(shù)。

2.2　術(shù)中護(hù)理配合

巡回護(hù)士認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)前訪視，做好患者的心理護(hù)理；因全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)器械較多、手術(shù)時間長、術(shù)中出血相對較多；為了降低術(shù)后感染風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)靜脈滴注抗生素，如手術(shù)時間超過4 h術(shù)中可加強(qiáng)使用一次抗生素[7]。手術(shù)過程應(yīng)在無菌操作環(huán)境下進(jìn)行，要求醫(yī)護(hù)做到良好的配合，及時將所需手術(shù)用品按要求傳遞給醫(yī)生，謹(jǐn)慎觀察患者生命體征變化，如有異常，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理，盡可能減少手術(shù)時間，減少出血。

2.3　術(shù)后護(hù)理

2.3.1體位護(hù)理：研究顯示，初期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后的脫位率為2%～3%, 而初次翻修手術(shù)后的脫位率可高達(dá)9%～10%[8]。蘇冰梅等[9]研究發(fā)現(xiàn), THA后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的危險因素中“搬運(yùn)不當(dāng)”是一重要因素，因此，術(shù)后搬患者過床時，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，三人輔助搬運(yùn)，一人托住患者頸和背部，一人托住腰和髖部，另一人托住雙下肢，將患者平放于床上，這樣可以防止髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)外旋，牽拉肢體，并且教育患者和其家屬保持正確的體位的重要性以及如何保持正確的體位。術(shù)后患肢取外展中立位，兩腿間放梯形枕，足穿防旋鞋固定，以防患肢內(nèi)收、內(nèi)外旋?；颊呦蚪?cè)翻身時，護(hù)士雙手托起患肢與髖關(guān)節(jié)成一直線，翻身后用墊枕墊好患肢，保持髖關(guān)節(jié)外展位，以防患肢內(nèi)收、內(nèi)外旋導(dǎo)致假體脫位。將術(shù)后體位安置及翻身方法拍成視頻，對輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)并考核，直至掌握，才能單獨(dú)值班。

2.3.2疼痛護(hù)理：疼痛是骨折患者共有的癥狀和痛苦的經(jīng)歷，手術(shù)后疼痛對患者影響較大，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[10]。1995年美國疼痛協(xié)會把疼痛定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大體征之后的第五生命體征[11]。本組患者術(shù)后進(jìn)行長海痛尺數(shù)字評分法：0分無痛；1～2分輕度疼痛; 3～4分中度疼痛; 5～6分重度疼痛; 7～8分嚴(yán)重疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，并伴有其他癥狀; 9～10分影響睡眠嚴(yán)重伴有其他癥狀并采取被動體位。疼痛評分為1～3分時，由護(hù)士采用非藥物疼痛治療方法緩解疼痛[12]: 分散注意力、幽默法、放松法、皮膚刺激法等。達(dá)到4分以上給予鎮(zhèn)痛治療。根據(jù)個體對疼痛的感覺，準(zhǔn)確評估患者的疼痛及其耐受性，決定鎮(zhèn)痛方法。19例患者使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)治療，注意觀察生命體征，神志、瞳孔的變化，以防藥物過量，引起不良反應(yīng)，有2例患者發(fā)生頭昏，惡心，1例發(fā)生意識模糊現(xiàn)象，經(jīng)麻醉醫(yī)師調(diào)整劑量后，癥狀減輕；所有患者沒有因疼痛而影響休息和睡眠。

2.3.3并發(fā)癥的預(yù)防: ① 下肢深靜脈血栓，隨著科技的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換、翻修手術(shù)日漸成熟，臨床得到廣泛應(yīng)用，減輕了患者痛苦，提高了生活質(zhì)量。但隨之而來的并發(fā)癥也不容忽視，其中并發(fā)深靜脈血栓(DVT)越來越收到重視。DVT可導(dǎo)致下肢深靜脈功能不全，約1%～2%導(dǎo)致嚴(yán)重的肺栓塞(PTE)。有報道[13], 未采取預(yù)防措施的骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的發(fā)生率為50%, 中國上海為30%。術(shù)后DVT的形成主要與高齡、高脂、高糖所致的血液高凝狀態(tài)有關(guān)[14], 翻修手術(shù)老年患者多，術(shù)前常合并基礎(chǔ)疾病，加之吸煙等因素極易導(dǎo)致血液高齡狀態(tài)，誘發(fā)下肢深靜脈血栓。左側(cè)肢體較右側(cè)肢體更易發(fā)生，因左側(cè)髂靜脈收到腹主動脈分支和左側(cè)髂動脈及腹股溝韌帶的壓迫。這種機(jī)械壓迫既影響了下肢靜脈回流，又對靜脈造成損傷而易誘發(fā)深靜脈血栓[15]。本組患者術(shù)后密切觀察患肢的皮溫、感覺、運(yùn)動、腫脹情況，如腫脹嚴(yán)重需在髕上10 cm測量大腿周徑，與健側(cè)比較評定腫脹程度，同時匯報醫(yī)生處理。術(shù)后注意患肢保暖，防止因寒冷刺激導(dǎo)致靜脈痙攣，引起血流淤滯[16]; 同時在患者臥床期間，護(hù)理人員協(xié)助其定時更換體位，鼓勵督促患者在床上做主動屈曲下肢及足背伸運(yùn)動，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽，減少深靜脈血栓的形成[17]。使用下肢血栓治療儀，每日上、下午各1次，每次30 min。經(jīng)護(hù)理后未發(fā)生1例DVT; ② 假體脫位，早期髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)原因大多是感染性松動、假體周圍骨折，而晚期關(guān)節(jié)翻修術(shù)原因大多是無菌性松動、假體磨損。但不論何種原因均已造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，增加術(shù)后發(fā)生脫位的風(fēng)險。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)的包容關(guān)系及周圍軟組織的張力有關(guān)，日常生活所需的活動即可引起股骨或股骨假體對髖臼的撞擊而導(dǎo)致脫位，軟組織張力是對抗脫位的因素，較低時關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差[18]。因此術(shù)后回病房時護(hù)士要正確指導(dǎo)搬運(yùn)，專人托住患髖與下肢保持患髖穩(wěn)定性，平放患者于病床后置患肢于外展中立位，搬運(yùn)過程中強(qiáng)調(diào)動作的協(xié)調(diào)一致，防旋鞋固定。翻身時托起整個髖關(guān)節(jié)，切忌單純牽拉抬高患肢。

2.3.4正確指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練: ① 術(shù)后麻醉作用未消失前進(jìn)行被動肌肉按摩，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。護(hù)士用雙手由患者足跟開始，由遠(yuǎn)心端向近心端交替擠壓小腿腓腸肌、股二頭肌及股四頭肌，雙下肢交替進(jìn)行[19]。麻醉清醒，感覺、運(yùn)動恢復(fù)后即可進(jìn)行股四頭肌等長收縮：可讓病人把手放在膝關(guān)節(jié)上方，感覺到髕骨向上方隨肌肉收縮而移動，也可以用手推動髕骨，如推不動，說明收縮股四頭肌方法正確,一日3次，每次40個，逐日遞增; ② 臀肌練習(xí)，收緊臀部，堅(jiān)持5 s, 再放松5 s, 每小時5～10次；踝泵練習(xí)：踝關(guān)節(jié)最大限度背伸、跖曲，一組30次，每次5～10 s, 既鍛煉了脛前肌又鍛煉了腓腸肌，以患者感覺輕度酸脹為宜,制定個性化的訓(xùn)練計(jì)劃并做到循序漸進(jìn)。術(shù)后2～3 d做髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，鍛煉的方法是：緩慢將足跟向臀部滑動，必須從小角度開始，逐日增加角度，但不能超過90°[20]; ③ 術(shù)后下床時間需遵醫(yī)囑而定，因翻修手術(shù)何時負(fù)重取決于手術(shù)方式，如果翻修時間短、骨質(zhì)條件好，僅行髖臼或股骨假體置換的患者，可同正常髖關(guān)節(jié)置換，一周后在護(hù)理人員的協(xié)助下床邊站立、借助助行器行走。上、下床時盡量向健側(cè)方向移動，患者先移到健側(cè)床邊，讓健肢足部著地，并使患肢外展屈髖<90°，上床時患肢先上，再移動健肢[21]; 行走時，助行器先向前，患肢跟上，健肢隨后。如果翻修時做轉(zhuǎn)子截骨、股骨開鑿則需延長臥床時間。行走時按照體位姿勢要求保持一定節(jié)奏。并指導(dǎo)患者禁忌做矮凳、蹺二郎腿、不過度向前屈曲，臥床側(cè)位休息時患肢在上，墊以軟枕，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)外旋導(dǎo)致脫位。本組病例住院期間未發(fā)生1例假體脫位，隨訪后發(fā)現(xiàn)一例患者術(shù)后6個月在捧花盆時過度前屈而導(dǎo)致假體脫位。

2.3.5預(yù)防感染：加強(qiáng)功能鍛煉，注意營養(yǎng)素補(bǔ)充，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；室內(nèi)每日開窗通風(fēng)2次，每次30 min, 溫濕度適宜。觀察創(chuàng)面敷料的滲液、滲血情況，如滲出物浸濕敷料需及時更換，以免引起細(xì)菌滋生，定時向遠(yuǎn)端擠捏引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的量及性狀；留置尿管的患者，尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合平面，以防尿液逆流引起感染，觀察尿液有無渾濁、結(jié)晶；指導(dǎo)患者飲水>2 000 mL/d, 每日會陰擦洗2次，盡可能縮短尿管留置時間。翻修術(shù)患者年齡大，加之術(shù)前常有吸煙史，可以在給予翻身、拍背的同時指導(dǎo)深呼吸、咳嗽，每日清晨是最佳的訓(xùn)練時間，霧化吸入每日2次，預(yù)防肺部感染。本組病例經(jīng)護(hù)理后未發(fā)生1例感染性并發(fā)癥。

3結(jié)論

人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是將松動或磨損斷裂的人工假體取出，重新置入新的人工關(guān)節(jié)的手術(shù)，這是一種更加復(fù)雜、高技術(shù)含量的手術(shù)，它通過重建髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和更換假體來實(shí)現(xiàn)，但絕不是簡單的“以舊換新”，通過手術(shù)可獲得一個無痛、穩(wěn)定、力學(xué)及運(yùn)動學(xué)接近正常的關(guān)節(jié)。此類手術(shù)適應(yīng)癥有：關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折、假體松動等[22]。二期手術(shù)翻修術(shù)在治療中逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)治療措施，具有成功率高的特點(diǎn)，相關(guān)資料報道成功率可達(dá)92.3%[23]。綜上所述，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)較初次置換術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率相對增高；患者有第一次失敗的手術(shù)經(jīng)歷，心理負(fù)擔(dān)大。因此做好患者的圍術(shù)期綜合護(hù)理對確保手術(shù)成功、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者順利康復(fù)具有十分重要的臨床意義。

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Perioperative nursing of patients with artificial hip joint revision

YANG Jingwen1, MO Ru2, ZHANG Zhenxiang2

(1.NursingDepartment; 2.OrthopedicsDepartment,TaizhouPeople′sHospital,

Taizhou,Jiangsu, 225300)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the efficacy of nursing of patients with artificial hip joint revision in perioperation.MethodsThe psychological nursing, life nursing, primary nursing, prevention of complications as well as functional exercise were implemented in for 28 patients with artificial hip joint revision, was performed on 28 patients who underwent artificial hip joint revision. Hip function and complications were investigated and follow-up lasted for 6 to 36 months. ResultsNo complication occurred during hospitalization. Dislocation occurred in 1 patient. One case was dead due to foundational disease. The remaining patients maintained good functional recovery. There were no patients suffering from prosthesis loosening, fracture or infection. ConclusionHigh-quality perioperative nursing can help to reduce the incidence of complications, promote early recovery of patients with artificial hip joint revision and improve the quality of life of patients.

KEYWORDS:artificial hip joint revision; perioperation; nursing

通信作者:莫茹, E-mail: m13921706729@163.com

收稿日期:2014-09-16

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)08-084-04DOI: 10.7619/jcmp.201508027