瀕臨截肢損毀傷保肢圍術(shù)期護(hù)理

孫琳琳, 于吉文

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 江蘇 連云港, 222002)

瀕臨截肢損毀傷保肢圍術(shù)期護(hù)理

孫琳琳, 于吉文

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 江蘇 連云港, 222002)

摘要:目的探究瀕臨截肢損毀傷保肢手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理方法。方法選取近幾年于本院就診的保肢手術(shù)患者，對(duì)其采取心理護(hù)理、疼痛護(hù)理等各項(xiàng)護(hù)理措施，并觀察最終護(hù)理效果。結(jié)果對(duì)瀕臨截肢損毀傷保肢手術(shù)患者采取護(hù)理措施后，患者的心理狀態(tài)明顯改善，術(shù)后恢復(fù)較快，未出現(xiàn)任何護(hù)理事故。結(jié)論瀕臨截肢損毀傷保肢手術(shù)患者不僅應(yīng)重視身體方面的護(hù)理，也應(yīng)注重精神上的護(hù)理,同時(shí)注重提升護(hù)理技巧、總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞:瀕臨截肢; 損毀傷保肢; 圍術(shù)期; 護(hù)理

瀕臨截肢損毀傷保肢手術(shù)患者的手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于患者的身體和心理都是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。因此，護(hù)理人員在圍術(shù)期需要采取心理和生理上的護(hù)理措施，確?；颊咭苑e極的心態(tài)迎接手術(shù)，確?；颊呤中g(shù)后迅速恢復(fù)，提高保肢手術(shù)的成功率，提升護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[1]。

1資料與方法

1.1　一般資料

本研究選取了2010年6月—2014年6月在本院就診的80例瀕臨截肢損毀傷保肢患者，患者在保肢治療中采用的是皮瓣聯(lián)合移植或者皮瓣組合骨瓣移植修復(fù)瀕臨截肢肢體的方式，其中52例患者屬于小腿保肢，20例屬于手臂、8例屬于足踝部。所有患者中，股前外側(cè)皮瓣組合游離腓骨骨瓣的患者為33例，股前外側(cè)皮瓣組合胸臍皮瓣的患者為14例，背闊肌肌皮瓣與游離腓骨骨皮瓣組合的為12例患者，股外側(cè)皮瓣與游離腓骨組合的患者為9例，股外側(cè)皮瓣與游離足背皮瓣組合的患者數(shù)量為6例，雙股前外側(cè)皮瓣組合的患者為6例。

1.2　護(hù)理方法

瀕臨截肢損毀傷保肢的患者手術(shù)前后應(yīng)采取多種護(hù)理方法，包括心理護(hù)理和患者手術(shù)部位的護(hù)理。多種護(hù)理方法提高了患者對(duì)抗疾病的信心，提高保肢手術(shù)的成功率。具體方法及應(yīng)用要點(diǎn)分析如下。

心理護(hù)理：瀕臨截肢患者損毀傷患者的保肢手術(shù)大多比較復(fù)雜，需要進(jìn)行多次手術(shù)，多次手術(shù)會(huì)影響患者的心理狀態(tài)，而且有可能增加患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加上手術(shù)本身難度較大，使得很多患者產(chǎn)生諸多消極的想法。本次研究的80名患者當(dāng)中，有70例患者擔(dān)心保肢手術(shù)會(huì)對(duì)身體造成較大的創(chuàng)傷，影響以后的正常生活出現(xiàn)了焦慮、害怕等悲觀情緒。對(duì)這此類(lèi)患者必須采取適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理措施才能改善其心理狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)該耐心向患者及其家屬介紹手術(shù)的必要性和手術(shù)的成功率，幫助患者及其家屬樹(shù)立信心，提高對(duì)醫(yī)生的信賴程度。護(hù)理人員可以向患者介紹手術(shù)的基本流程以及皮瓣移植的基本知識(shí)，還可以利用圖片或者視頻介紹以往保肢手術(shù)的成功案例，消除患者的擔(dān)憂。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的心理護(hù)理之后，患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)明顯減輕，戰(zhàn)勝疾病的信心明顯增強(qiáng)，均能夠以較好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

體位和制動(dòng)的護(hù)理：保肢手術(shù)結(jié)束后，患者需要調(diào)整自身的體位，最大限度地減小體位不當(dāng)對(duì)傷口的影響。護(hù)理人員應(yīng)該向患者及其家屬詳細(xì)講解體位的重要性，根據(jù)手術(shù)部位的不同，患者采取的體位也有所區(qū)別?；颊哂绕鋺?yīng)該注意的是，皮瓣血管蒂不能夠受到任何壓迫，手術(shù)結(jié)束之后應(yīng)該用布朗支架將患者患肢抬高，手術(shù)部位的高度需要高于心臟，這樣對(duì)患病肢體及淋巴回流有較大好處，能夠減少足部的腫脹程度。手術(shù)結(jié)束后，要告知患者手術(shù)的皮瓣修復(fù)部位，對(duì)于一些特別部位更應(yīng)該重視，例如足跟部位、外踝部位的皮瓣，這兩個(gè)部位容易受到壓迫。如果患者不夠重視很有可能導(dǎo)致皮瓣壞死，對(duì)患者造成不利影響。手術(shù)結(jié)束的短時(shí)間內(nèi)，肢體并未完全從麻醉狀態(tài)解脫出來(lái)，大多呈現(xiàn)外旋狀態(tài)，當(dāng)患者皮瓣修復(fù)部位的外踝組織有缺損時(shí)，皮瓣很容易受到外界環(huán)境的影響，護(hù)士要及時(shí)提醒患者預(yù)防這類(lèi)情況的發(fā)生。另外，術(shù)后還需要固定患者肢體并制動(dòng)，更換石膏要及時(shí)，一般選擇在手術(shù)結(jié)束之后，肢體的腫脹消除后立即更換。護(hù)士要及時(shí)觀察肢體的外部固定支架是否出現(xiàn)松動(dòng)、移位等現(xiàn)象，如有發(fā)生應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施。在患者的釘孔部位，應(yīng)該給予足夠的按摩，如果發(fā)現(xiàn)孔釘結(jié)痂需要立即去除，這樣可以起到通暢引流的作用。此外，護(hù)士還要提醒患者，要注意觀察皮瓣的狀態(tài)，如皮瓣是否出現(xiàn)扭曲、折疊凳現(xiàn)象。術(shù)后早期階段，移動(dòng)肢體的動(dòng)作應(yīng)該輕柔，避免對(duì)肢體產(chǎn)生牽拉，影響肢體康復(fù)。

皮瓣的觀察、監(jiān)測(cè)[2]：手術(shù)后需要對(duì)皮瓣進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，因?yàn)槠ぐ晔菦Q定保肢是否能夠成功的決定性因素。對(duì)于皮瓣的監(jiān)測(cè)需要遵循一定的流程，首先，皮瓣觀察窗的大小應(yīng)該足夠大，保證能夠觀察到整個(gè)皮瓣情況。同時(shí)，暴露皮瓣的周?chē)驗(yàn)楫?dāng)出現(xiàn)血管危象時(shí)，皮瓣周?chē)鞘滓谋憩F(xiàn)位置[3]。護(hù)理人員要仔細(xì)觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹情況及其毛細(xì)血管的充盈程度，這樣做的目的是及時(shí)掌握血管蒂的動(dòng)態(tài)。護(hù)士應(yīng)該學(xué)會(huì)根據(jù)觀察到的現(xiàn)象分析其本質(zhì)，通常來(lái)講，如果手術(shù)部位毛孔變大或出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)時(shí)，證明皮瓣已經(jīng)處于腫脹狀態(tài)，這種現(xiàn)象還會(huì)隨著靜脈危象的發(fā)展而出現(xiàn)水皰或者變?yōu)楹谏?。?dāng)靜脈危象產(chǎn)生時(shí)，說(shuō)明靜脈受到了壓力或者靜脈管壁形成了血栓，皮瓣靜脈的回流不夠暢通，藥物治療措施不能解決這一現(xiàn)象，需要進(jìn)行進(jìn)一步的手術(shù)檢查。動(dòng)脈危象同靜脈危象不同，皮瓣表現(xiàn)為色紺，彈性有所下降，皮瓣的溫度較正常的肢體溫度要低，此時(shí)毛細(xì)血管充盈就會(huì)消耗更多的時(shí)間[4]。相對(duì)于靜脈危象來(lái)講，動(dòng)脈危象更為嚴(yán)重，一旦產(chǎn)生必須在最短的時(shí)間之內(nèi)處理。判斷是否產(chǎn)生動(dòng)脈危象應(yīng)該觀察皮瓣動(dòng)脈是否出現(xiàn)痙攣，一般可以采取藥物的方法予以解決，例如向肌肉內(nèi)注射罌粟堿、適當(dāng)提高外界環(huán)境的溫度等，當(dāng)藥物治療效果不明顯時(shí)，應(yīng)該采取手術(shù)措施[5]。除此之外，護(hù)士還需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)引流的暢通情況、敷料滲透是否良好、皮瓣張力是否正常、皮瓣部位是否腫脹，這樣做的目的是避免皮瓣下產(chǎn)生積血，阻礙皮瓣血液的運(yùn)輸效率[6]。

血管痙攣的預(yù)防及護(hù)理：為了有效地預(yù)防血管痙攣，減少血管痙攣對(duì)皮瓣產(chǎn)生的影響，應(yīng)該做好預(yù)防措施[7]?；颊咚幉》康臏囟刃璞３衷?5 ℃左右，注意局部部位的保暖，例如可以用烤燈進(jìn)行局部照射，照射距離不小于40 cm，不大于60 cm，防止造成局部的燙傷[8]。照射過(guò)程中要保證局部溫度的穩(wěn)定，防治血管出現(xiàn)收縮痙攣，對(duì)血運(yùn)造成不利影響。如果患者局部血循環(huán)不佳，不能用烤燈進(jìn)行照射，否則就會(huì)使患者局部組織的代謝負(fù)擔(dān)加重，缺氧程度會(huì)更加嚴(yán)重[9]。

疼痛護(hù)理：多數(shù)患者手術(shù)后都需要進(jìn)行疼痛護(hù)理，也是當(dāng)前護(hù)理工作中較為困難的一個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)于瀕臨截肢損毀傷保肢患者的疼痛護(hù)理工作更為重要，這類(lèi)患者的手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)、組織聯(lián)合移植產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，因此手術(shù)之后更容易出現(xiàn)疼痛，對(duì)患者影響極為不利[10]。由于疼痛，機(jī)體會(huì)釋放大量炎性介質(zhì)，而這類(lèi)介質(zhì)會(huì)導(dǎo)致血管強(qiáng)烈收縮，如果未能采取及時(shí)、有效的處理措施，必然會(huì)使血管痙攣閉塞，甚至有可能形成血栓，嚴(yán)重影響皮瓣的存活狀態(tài)，還會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量，增加心理負(fù)擔(dān)，帶來(lái)更多的精神壓力[11]。

2結(jié)果

本次研究選取的80例患者中，2例患者出現(xiàn)了動(dòng)脈危象，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)并采取了藥物處理的措施，動(dòng)脈危象并沒(méi)有造成較大影響。1例患者的皮瓣出現(xiàn)了靜脈危象的情況，發(fā)現(xiàn)之后，立即采取了危象探查，最終使得皮瓣成活。另外，仍有8例患者的皮瓣出現(xiàn)了不同程度的問(wèn)題，例如遠(yuǎn)端部分出現(xiàn)壞死，在處理這些緊急情況時(shí)，對(duì)部分患者采取了藥物治療措施[12]，對(duì)其他患者采取了二次移植的方法，最終使得所有患者的皮瓣都存活下來(lái)。80例患者都出現(xiàn)了不同程度的疼痛，針對(duì)這些患者，護(hù)理人員采取了留置靜脈鎮(zhèn)痛泵和肌內(nèi)注射帕瑞昔布、鹽酸布桂嗪、鹽酸哌替啶等措施，所有患者的疼痛癥狀均不同程度減輕。對(duì)于出現(xiàn)中度疼痛的患者，按照醫(yī)囑使患者口服塞來(lái)昔布、曲馬朵等止痛藥物，有效緩解了患者的局部疼痛[13]?？梢?jiàn)，疼痛護(hù)理不僅可以采取藥物治療的措施，而且還應(yīng)該注重與患者進(jìn)行及時(shí)的溝通、交流，了解患者的心理狀況，分析患者的情緒狀態(tài)，與患者談?wù)摰脑掝}內(nèi)容應(yīng)該以輕松、愉快類(lèi)為主，使患者保持輕松的精神狀態(tài)，降低其心理負(fù)擔(dān)，這樣可以減少患者的疼痛感，轉(zhuǎn)移其注意力。這些護(hù)理措施的采取，降低了患者的疼痛感，改善了患者的精神狀態(tài)，收效甚好[14]。

3護(hù)理體會(huì)

近年來(lái)，高能量所帶來(lái)的肢體損傷數(shù)量日趨增多，如果不能夠進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的處理就必須進(jìn)行截肢處理，會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后的正常生活[15]。瀕臨截肢損毀傷是指患者肢體遭受了損毀性的傷害，皮膚軟組織大面積損傷，大塊骨缺損，主要血管損傷嚴(yán)重甚至缺失，復(fù)合組織缺損也較為嚴(yán)重[16]。對(duì)于這類(lèi)患者的治療，通常會(huì)選取皮瓣或者皮瓣與骨瓣組合移植的方法，因此，這類(lèi)護(hù)理的核心內(nèi)容是對(duì)組合組織移植的護(hù)理。

從技術(shù)角度來(lái)講，游離組織組合移植同一般組織的游離移植有根本性地區(qū)別，組合移植手術(shù)對(duì)于技術(shù)的要求更高。在手術(shù)當(dāng)中，血管必須吻合，在此基礎(chǔ)上需要?jiǎng)?chuàng)面，也就是把有獨(dú)立血管蒂的組織聯(lián)合在一起，然后要和受區(qū)的血管吻合之后才能夠建立一個(gè)有效運(yùn)動(dòng)的皮瓣血液循環(huán)組織，用以開(kāi)展后續(xù)的修復(fù)和再造[17]。因此，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程當(dāng)中，血管的組合顯得非常關(guān)鍵，手術(shù)過(guò)程的設(shè)計(jì)需要結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行。由于手術(shù)過(guò)程中血運(yùn)的重建形式較為復(fù)雜，所以術(shù)后的監(jiān)測(cè)工作也有很大的難度，這就要求手術(shù)結(jié)束后護(hù)理人員應(yīng)該和主治醫(yī)生保持密切的聯(lián)系，與其進(jìn)行詳細(xì)的溝通，了解患者血運(yùn)的重建形式，了解動(dòng)脈和靜脈的具體分布，以及皮瓣的血管是否橋接肢體動(dòng)脈血管以及骨瓣有無(wú)攜帶皮島。對(duì)皮瓣的觀測(cè)因人而異，若患者的兩個(gè)皮瓣共同利用一個(gè)主干血管時(shí)，如果組合皮瓣移植的母體皮瓣是股前外側(cè)的皮瓣，則該類(lèi)型的皮瓣出現(xiàn)危象的表現(xiàn)是血管痙攣或者血栓形成。當(dāng)患者的兩個(gè)皮瓣同兩個(gè)不同主干血管連接時(shí)，兩個(gè)皮瓣血管的血運(yùn)是兩個(gè)獨(dú)立的過(guò)程，其觀察需要分開(kāi)進(jìn)行。如果皮瓣血管橋接的血管為肢體的知名血管，則皮瓣血管是否暢通可以通過(guò)觀察肢體血管的搏動(dòng)情況來(lái)完成。

健康教育和心理護(hù)理在瀕臨截肢損毀傷保肢患者的護(hù)理當(dāng)中尤為重要，為降低患者及其家屬的心理壓力，手術(shù)之前護(hù)理人員就要對(duì)患者及其家屬展開(kāi)健康教育，如交代手術(shù)治療費(fèi)用、手術(shù)預(yù)期時(shí)間和效果、手術(shù)可能對(duì)患者造成哪些影響等，保證患者及其家屬對(duì)手術(shù)及術(shù)后有可能產(chǎn)生的情況有明確的認(rèn)識(shí)、了解，做到心中有數(shù)，這樣做有利于幫助患者保持樂(lè)觀心態(tài)。

參考文獻(xiàn)

[1]郭浩, 尹昌林. 56例下肢嚴(yán)重?fù)p毀傷臨床診治分析[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2012, 5: 12.

[2]李麗. 79例足踝損毀傷保肢術(shù)后局部血運(yùn)的觀察護(hù)理[J]. 中華護(hù)理, 2011, 12: 23.

[3]胡仁娟, 唐松英, 葛敏. 游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)上肢皮膚軟組織缺損的護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, (10): 35.

[4]周驅(qū).瀕臨截肢的嚴(yán)重肢體損傷保肢27例體會(huì)[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 2: 33.

[5]石文雙, 李艷, 王建. 超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手部大面積皮膚缺損的護(hù)理[J]. 中國(guó)臨床護(hù)理, 2013, (4): 76.

[6]謝青梅, 劉沽珍, 蔡維山. 攜帶監(jiān)測(cè)皮瓣腓骨移植術(shù)的護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2000, 3: 155.

[7]趙永賓. 瀕臨截肢肢體保肢治療的臨床綜合護(hù)理[J]. 中國(guó)臨床研究, 2012, 10: 56.

[8]牟淑玲. 78例瀕臨截肢患者的護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2009, 9: 98.

[9]王軍.下肢損毀傷保肢的綜合治療體會(huì)[J]. 中國(guó)臨床研究, 2009, 12:90.

[10]居紅飛,錢(qián)小莉. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)在截肢患者創(chuàng)面的臨床應(yīng)用及護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, (18): 32.

[11]沈小利, 余王芬. 游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)兒童足部大面積軟組織缺損的術(shù)后護(hù)理[J]. 護(hù)理與康復(fù), 2014, (4): 125.

[12]趙永濱, 王兆杰, 滕云升, 等. 瀕臨截肢肢體保肢治療的臨床綜合護(hù)理[J].中國(guó)臨床研究, 2012, 10: 219.

[13]周蓓. 游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)下肢毀損傷17例臨床護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2014, 18: 102.

[14]趙剛. 瀕臨截肢傷的保肢策略[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2014, 6: 54.

[15]白會(huì)玲, 王彥斐. 交腿皮瓣移植患者的術(shù)后護(hù)理[J]. 中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育, 2013, 8: 176.

[16]杜天文, 王玉林. 下肢毀損肢體臨床決斷的體會(huì)[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2013, 7: 23.

[17]胡起文, 李賢海, 鄭杰. 瀕臨膝上截肢的膝關(guān)節(jié)保肢術(shù)[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2011, 6: 124.

Perioperative nursing of imb salvage of patients with near limb amputation

SUN Linlin，YU Jiwen

(DepartmentofOrthopedics,LianyungangFirstPeople′sHospital,Lianyungang,Jiangsu, 222002)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore nursing methods before and after operation in limb salvage patients who were closed to amputation.MethodsThe patients with limb salvage operation in our hospital in recent years were chosen. And nursing measures such as psychological nursing and pain nursing were taken and nursing results were observed.ResultsAfter nursing, the mental status of patients had improved. Besides, the patients had a good recovery and no nursing accident occurred. ConclusionThe patients with limb salvage should focus on both body nursing and the mental nursing. It is very important for the nurses to improve nursing skills and summarize nursing experience.

KEYWORDS:near amputation; limb salvage of damaged limb; perioperation; nursing

收稿日期:2014-10-11

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)08-081-03DOI: 10.7619/jcmp.201508026