微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)治療脛骨復(fù)雜骨折的臨床研究

王薪華，孫根發(fā)，趙煒，韓建偉

(1.陜西省安康市中心醫(yī)院骨二科，陜西 安康 725000；2.北京海淀區(qū)解放軍61646部隊(duì)門診部，北京 100192)

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)治療脛骨復(fù)雜骨折的臨床研究

王薪華1，孫根發(fā)1，趙煒1，韓建偉2

(1.陜西省安康市中心醫(yī)院骨二科，陜西 安康 725000；2.北京海淀區(qū)解放軍61646部隊(duì)門診部，北京 100192)

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)(minimally invasive percutaneousplate osteosynthesis，MIPPO)治療脛骨復(fù)雜骨折的療效。方法 自2011年3月至2013年12月，陜西省安康市中心醫(yī)院對(duì)32 例患者小腿高能量損傷致脛骨粉碎骨折均采用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)結(jié)合MIIPO技術(shù)治療，其療效及關(guān)節(jié)功能按Johner-Wruhs方法評(píng)價(jià)。結(jié)果 32 例患者全部獲得隨訪，均達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間4.8個(gè)月(3～12個(gè)月)，1 例術(shù)后傷口感染，經(jīng)換藥后愈合。結(jié)論 高能量損傷所致脛骨復(fù)雜骨折采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板固定能夠取得良好的療效。

微創(chuàng)技術(shù)；MIPPO技術(shù)；LCP鋼板；脛骨復(fù)雜骨折

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)接骨術(shù)(minimally invasive osteosynthesis，MIO)及微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)(minimally invasive percutaneousplate osteosynthesis，MIPPO)的發(fā)展和生物學(xué)固定(biological osteosynthesis，BO)原則理念的更新，更加注重軟組織與骨折周圍血供的保護(hù)，骨折行有效固定。1997年Krettek等[1]提出了微創(chuàng)接骨板技術(shù)，其目的是避免直接暴露骨折端，為骨折順利愈合、軟組織修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境。陜西省安康市中心醫(yī)院骨二科于2011年3月至2013年12月，應(yīng)用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)結(jié)合MIPPO技術(shù)治療脛骨復(fù)雜骨折取得了良好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組32 例，男23 例，女9 例；年齡12～76 歲。其中閉合性骨折26 例，開放性骨折6 例(GustiloⅠ型3 例，Ⅱ型3 例)；根據(jù)AO分類，C1型14 例，C2型6 例，C3型12 例。合并腓骨骨折29 例。損傷原因：交通傷18 例，重物砸傷7 例，高處墜落傷7 例。開放傷者予急診清創(chuàng)縫合術(shù)，并給予跟骨牽引或行外固定支架固定；閉合性骨折傷者常規(guī)行跟骨牽引術(shù)。待皮膚軟組織條件好轉(zhuǎn)后，均采用經(jīng)皮LCP內(nèi)固定治療脛骨粉碎骨折，其中20 例合并的腓骨骨折者，同時(shí)使用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。

1.2 治療方法 術(shù)前計(jì)劃根據(jù)骨折情況決定手術(shù)順序或方式。腓骨簡(jiǎn)單骨折者給予優(yōu)先切開復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，然后固定脛骨；脛腓骨均為復(fù)雜骨折者，腓骨無(wú)法按預(yù)期恢復(fù)長(zhǎng)度及維持穩(wěn)定，則優(yōu)先固定脛骨。固定脛骨時(shí)根據(jù)骨折部位選擇鋼板經(jīng)皮插入點(diǎn)，若是近端干骺端或者骨干上段骨折取脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)弧形切口，顯露脛骨近端外側(cè)面；若是中下段或遠(yuǎn)端干骺端骨折，則取內(nèi)踝突出點(diǎn)作縱向切口，顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面。切口均長(zhǎng)3～5 cm，用骨膜剝離器沿脛骨骨面潛行剝離，在骨膜及皮下組織之間形成一隧道。用間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位，常用跟骨牽引針持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳C正力線，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗、克氏針進(jìn)行骨折斷端的復(fù)位、維持，若遇上骨折塊移位大者，則局部小切口2～3 cm撬撥或者擠壓復(fù)位骨折。C型臂X線機(jī)透視下骨折力線、位置滿意后，沿切口骨膜外插入脛骨近端外側(cè)或遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板，經(jīng)鋼板在骨折遠(yuǎn)、近端各用克氏針固定，使鋼板與脛骨骨面盡量貼合，透視下證實(shí)骨折及鋼板的位置良好后，在鎖定孔導(dǎo)向器的幫助下完成鎖定螺釘置入。對(duì)于開放傷已經(jīng)裝有外固定支架者，一期行清創(chuàng)外固定術(shù)時(shí)骨折力線及位置均已經(jīng)處置良好，無(wú)需再次復(fù)位，可直接經(jīng)皮下置入鋼板螺釘。一般在骨折遠(yuǎn)近端各需3或4枚的鎖定螺釘，放置的鋼板盡量長(zhǎng)，貼合不滿意時(shí)可經(jīng)鋼板擰入普通螺釘使其盡量貼服。常規(guī)放置負(fù)壓引流后關(guān)閉切口，適當(dāng)加壓包扎。

2 結(jié) 果

32 例均獲隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均11個(gè)月。所有患者均骨性愈合，平均愈合時(shí)間4.8個(gè)月(3～12個(gè)月)，無(wú)骨不連及鋼板螺釘斷裂、松動(dòng)。1 例術(shù)后切口發(fā)生感染，經(jīng)換藥后愈合。按照J(rèn)ohner等[2]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)22例，良6例，中4例。

3 討 論

3.1 MIPPO技術(shù)的優(yōu)勢(shì) MIO包括所有的經(jīng)皮骨折固定類型，如外固定架、閉合髓內(nèi)釘、經(jīng)皮克氏針或螺釘固定以及MIPPO[3]。MIPPO技術(shù)使用小切口，不暴露骨折端，應(yīng)用間接復(fù)位技術(shù)，實(shí)現(xiàn)彈性固定，不僅對(duì)骨折愈合有生物學(xué)上的意義，而且對(duì)整個(gè)機(jī)體也有意義。MIPPO技術(shù)符合BO原則，首先它保護(hù)了軟組織以及骨折部位血供，避免直接暴露骨折端，為骨折愈合、軟組織修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境，這已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)[4]；其次它主張有效固定而非堅(jiān)強(qiáng)固定，維持相對(duì)穩(wěn)定固定，骨折端無(wú)需加壓，不追求解剖復(fù)位，利用鋼板的橋接功能完成固定，為病患早期進(jìn)行肢體鍛煉、功能恢復(fù)提供良好基礎(chǔ)。LCP與髓內(nèi)釘、外固定架一樣，作為一種彈性的內(nèi)固定支架，最大限度地減少了對(duì)骨折部位的血腫及骨折愈合的干擾，有利于骨折愈合[5]。鎖定螺釘與鋼板之間界面提供固定的成角穩(wěn)定系統(tǒng)，避免干骺端骨的下沉，這種鎖定系統(tǒng)有較好的抗彎曲與扭轉(zhuǎn)力及較好的錨合作用，減少螺釘?shù)耐酸敚芡瓿捎行Ч潭?。?duì)于固定困難的骨折如骺端、干骺端、兒童骨干、假體周圍，選擇LCP是非常合適的，而這類骨折是髓內(nèi)釘難以實(shí)現(xiàn)的。對(duì)于開放性骨折行外固定架治療后，體表支架外固定常給病患帶來(lái)行動(dòng)不便、衣著麻煩、心理忌諱，更有針道感染的風(fēng)險(xiǎn)，若有條件實(shí)現(xiàn)體內(nèi)彈性固定，對(duì)整個(gè)機(jī)體及患者的生活質(zhì)量都是有意義的?？傊瑧?yīng)用LCP的橋接功能，閉合復(fù)位固定治療脛骨復(fù)雜骨折符合生物力學(xué)要求，尤其對(duì)于高能量損傷的復(fù)雜骨折，減少對(duì)骨膜血供破壞，具有骨折愈合快、愈合率高的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 治療體會(huì) 微創(chuàng)技術(shù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中決策、術(shù)后康復(fù)都是非常重要的。術(shù)前要充分考慮受傷機(jī)制、軟組織情況、骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、溝通、治療環(huán)境，治療計(jì)劃的形成會(huì)取決于患者因素、軟組織條件及骨折本身的特點(diǎn)。術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)：a)復(fù)位骨折時(shí)盡量減少軟組織和骨膜的損傷，力求恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度、矯正成角和旋轉(zhuǎn)畸形。必要時(shí)骨折端有限切開，可選用點(diǎn)式復(fù)位鉗，經(jīng)皮復(fù)位、打入克氏針臨時(shí)固定骨折；b)其操作為間接復(fù)位且鋼板不能在直視下插入，操作不慎易造成成角畸形與旋轉(zhuǎn)畸形，術(shù)中還需要反復(fù)借助C型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位情況，故術(shù)者需要有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)[6]；c)鋼板塑形，通過(guò)塑形能解決鋼板的貼服性，減少對(duì)軟組織的損傷，可以降低感染、鋼板外露、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；d)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一定要遵循堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定原則，不能優(yōu)先考慮了微創(chuàng)技術(shù)，而忽略了手術(shù)的關(guān)鍵目的；e)作好開放復(fù)位內(nèi)固定的準(zhǔn)備，尤其是術(shù)中意外情況的發(fā)生，微創(chuàng)計(jì)劃失敗，做好器械方面的準(zhǔn)備是必不可少的；f)術(shù)后觀察患肢腫脹情況，尤其是在下肢脛骨遠(yuǎn)端術(shù)后有發(fā)生筋膜間隙綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)采取應(yīng)對(duì)措施。

[1]Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，etal.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury，1997，28(1)：20-30.

[2]Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983(178)：7-25.

[3]危杰.骨折治療的AO原則[M].第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：156-165.

[4]唐巖，邢宏，田野，等.鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(2)：181-182.

[5]詹玉林，夏榮剛，陳旸，等.脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(10)：894-896.

[6]李天鵬，雷云坤，謝旭華，等.MIPPO 技術(shù)LCP 鋼板固定治療脛骨骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20(22)：2110-2111.

1008-5572(2015)01-0084-02

R683.42

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2014-02-28

王薪華(1978- )，男，主治醫(yī)師，陜西省安康市中心醫(yī)院骨二科，725000。