甲狀腺手術中喉返神經損傷臨床分析

江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院（211300）張家濤

喉返神經損傷多由頸部外傷及手術誤傷所致。喉返神經與血管伴行，在手術操作中可能傷及神經，如甲狀腺手術,特別是再次手術引起喉返神經損傷者較為多見[1]。

有文獻報道，甲狀腺手術時損傷喉返神經引起的聲音嘶啞一般發(fā)生率為0.7%～9.4%，有的甚至高達14%。如何避免甲狀腺手術時喉返神經損傷是每一位手術醫(yī)師需密切關注的問題。本研究收集我院近年來收治并行甲狀腺手術的患者43例，旨在探討如何在甲狀腺手術中避免損傷喉返神經。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取近年來入住我院并行甲狀腺手術的患者43例作為研究對象，其中男19例，女24例，年齡16～75歲，平均年齡（38.5±5.5）歲。所有患者術前均經B超或CT證實病變的部位、范圍、性質，手術后經病理確診，其中甲狀腺瘤9例，結節(jié)性甲狀腺腫30例，甲狀腺機能亢進4例；位于右側16例，左側19例，峽部8例。

1.2 手術方法 一般全身麻醉。于胸骨切際上方2～3cm處作橫向弧形切口，一般6～8 cm,用電刀在頸闊肌與頸深筋膜間向上下分離游離皮瓣，于中線切開頸部白線，達甲狀腺外科被膜和固有被膜之間，在兩層被膜之間探查甲狀腺，并緊貼甲狀腺固有被膜操作，先分離甲狀腺體，切斷結扎甲狀腺懸韌帶，然后分離上極，分前后兩支緊貼腺體將上動脈切斷，近端雙重結扎，上極游離后分離甲狀腺側葉，同樣緊貼甲狀腺結扎切斷甲狀腺中靜脈，將下極和側葉向內上牽引，在側葉背面尋找到甲狀腺下動脈，在下動脈深面沿氣管食管溝由淺入深分離，發(fā)現(xiàn)銀灰色線狀組織,經追蹤至環(huán)甲膜入喉處可確定喉返神經，然后緊貼甲狀腺結扎甲狀腺下動脈的前后分支，避開喉返神經后安全行甲狀腺全切除或次全切除，用零號絲線縫合切口皮下組織，用可吸收線皮內縫合切口,手術后4～5d拆線。

2 結果

43例患者手術順利，術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，僅1例出現(xiàn)喉返神經的牽拉傷（于2周后恢復），無喉返神經的拈挫切斷或縫合性損傷。

3 討論

根據(jù)大量病例手術的經驗我們總結引起喉返神經損傷有如下幾種可能：①止血過程中器械的拈挫；②鉗夾損傷；③喉返神經受到強力牽拉；④神經被縫合在縫線中；⑤喉返神經被直接切斷；⑥喉返神經的解剖變異和移位，其中解剖變異是造成神經損傷的主要原因，發(fā)生于右側的變異常較左側多見。對于避免喉返神經損傷，我們的體會是：①手術操作應該細致而耐心,避免結扎大塊的組織，特別是在處理雙側甲狀腺下極的時候，應盡量避免應用電刀，鈍性分離和銳性分離相結合，操作輕柔,以減少出血和組織的挫傷，手術中出血往往是造成喉返神經損傷的直接原因，手術者在血泊中盲目的鉗夾,準確性和深淺度很難把握,容易誤傷喉返神經；②在尋找喉返神經時，要掌握正確的解剖關系，了解常見的解剖變異,有了必要的解剖學知識，有助于手術中對一些特殊情況的準確判斷和采取正確的處理方法；③顯露喉返神經時，最常用的位置是甲狀腺下極，甲狀腺下動脈周圍的組織較疏松,將甲狀腺牽向前內側，此處甲狀腺下動脈和喉返神經的變異較多，若自甲狀腺峽部向外側分離，則容易避開兩者之間的變異，避免損傷。解剖喉返神經從甲狀腺的下極開始，直到其入喉處，避免因發(fā)現(xiàn)其一支而誤認為是主支，導致另一分支的損傷；④喉返神經的入喉處多在甲狀軟骨的下角附近，所以在處理甲狀腺懸韌帶時,要盡可能靠近甲狀腺組織，遠離氣管，在直視下進行；⑤由于甲狀腺下動脈和喉返神經的解剖變異較為復雜，在結扎甲狀腺下動脈時，不要遠離動脈，而盡可能靠近甲狀腺組織，在動脈進入甲狀腺的位置進行。在處理甲狀腺右側下極的時候尤其要引起注意，因為右側喉返神經在右側甲狀腺下動脈的分支通過, 損傷的機會最大,在處理該處時，應該“特殊區(qū)域特殊對待”，高度提高警惕；⑥喉返神經在甲狀腺的背面，和甲狀腺下動脈比鄰的一段或與其分支交叉后，到環(huán)狀軟骨下緣的一段雖然為危險區(qū)，在這里按照一定的方法解剖喉返神經不增加神經損傷的機會，反而能保護喉返神經，同時由于解剖清楚，可徹底切除病灶,減少復發(fā)；⑦在進行斷面的止血時，應該遵循“血停即止”的原則，更多的操作可能是造成喉返神經的主觀因素。