全程督導(dǎo)管理對(duì)肺結(jié)核患者的臨床效果研究

□孫林嵐Sun Lin-lan 丁永軍Ding Yong-jun

結(jié)核病（Tuberculosis，TB）是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，可侵及諸多臟器，其中肺部結(jié)核感染最為常見(jiàn)[1]。TB起病可急可緩，臨床表現(xiàn)多為午后低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、月經(jīng)失調(diào)等；其呼吸道癥狀有胸痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳痰及咯血。肺結(jié)核是一常見(jiàn)的慢性呼吸道傳染病，傳染性極強(qiáng)，嚴(yán)重危害社會(huì)，是現(xiàn)今重要的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題和公共衛(wèi)生問(wèn)題[2-3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，目前全球約有三分之一人口已感染結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核病已然成為全世界致死率最高的傳染病之一[4]。我國(guó)結(jié)核病患者數(shù)居世界第二。2000年第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告表明：我國(guó)結(jié)核菌感染率為44.5%，估算全國(guó)結(jié)核菌感染者約有5.5億人口，我國(guó)結(jié)核菌感染率高于全球平均水平。為控制全球結(jié)核桿菌感染的嚴(yán)峻形勢(shì)，WHO提出“結(jié)核病控制框架(framework for effective tuberculosis control)”，其中，對(duì)在治傳染性肺結(jié)核患者施行直接面視下服藥的全程督導(dǎo)管理（全程督導(dǎo)管理，Directly observed therapy，DOT）是其核心之一[5]。本研究通過(guò)對(duì)200名初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者分組實(shí)施不同的護(hù)理管理模式，探討護(hù)理人員全程督導(dǎo)管理對(duì)肺結(jié)核患者的臨床效果。

資料與方法

1.臨床資料。隨機(jī)抽取自2013年1月至2013年12月在院治療的200例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。所有研究對(duì)象均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）初診肺結(jié)核患者，痰涂片抗酸染色鏡檢陽(yáng)性2次。（2）痰涂片抗酸染色陽(yáng)性1次，并痰培養(yǎng)痰菌陽(yáng)性1次。（3）痰涂片抗酸染色陽(yáng)性1次，并胸片顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變陰影（經(jīng)病案討論會(huì)或主管專業(yè)醫(yī)師確認(rèn)）。凡符合以上三項(xiàng)之一者為涂陽(yáng)患者。研究對(duì)象均符合以下初治標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）尚未行抗結(jié)核治療者；（2）行標(biāo)準(zhǔn)化療用藥方案而未滿療程者；（3）不規(guī)則化療未滿1月者。凡符合以上三項(xiàng)之一者為初治患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[8-10]：排除合并心、肝、腎器質(zhì)性病變者，排除患嚴(yán)重并發(fā)癥者，排除糖尿病、精神疾患病史者，排除妊娠及服用避孕藥者。其中，實(shí)驗(yàn)組患者98例，男性44例、女性54例，平均年齡（45.52±5.21）歲，BMI（23.15±1.3）kg/m2；對(duì)照組患者102例，男性46例、女性56例，平均年齡（38.72±4.48）歲，BMI(20.6±2.2)kg/m2。兩組病人就年齡、BMI、病情等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，參與研究者均知曉研究風(fēng)險(xiǎn)，自愿加入本次調(diào)查研究。

2.方法

2.1 化療方案

強(qiáng)化期：異煙肼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20044866）0.3g/次、利福平（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022615）0.45g/次，吡嗪酰胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H34022731）1.5g/次；乙胺丁醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H43020026）0.75g/次。均為隔日1次，2個(gè)月，共用藥30次。

繼續(xù)期：異煙肼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20044866）0.3g/次、利福平（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022615）0.45g/次。均為隔日1次，4個(gè)月，共用藥60次。療程全程共計(jì)90次。

2.2 管理方案

對(duì)照組：實(shí)施非督導(dǎo)管理，將一療程藥物一次性發(fā)給患者，由患者自行予以用藥管理。

實(shí)驗(yàn)組：（1）采用“一對(duì)多”模式，設(shè)置責(zé)任護(hù)士；登記患者及家屬聯(lián)系電話、聯(lián)系地址；責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬予以健康宣教，強(qiáng)調(diào)抗癆治療持續(xù)性服藥的重要性。（2）藥物由責(zé)任護(hù)士定時(shí)發(fā)放至患者手中，記錄患者當(dāng)日病情，監(jiān)督患者服用藥物。（3）若服藥時(shí)間患者離開(kāi)病房，則電聯(lián)患者或家屬，失敗則予以家庭訪視，力求患者于24h內(nèi)予以補(bǔ)服。（4）每日早交班前，各責(zé)任護(hù)士匯總患者用藥情況及反饋信息，并向當(dāng)班醫(yī)生報(bào)告。（5）于用藥登記表記錄患者用藥情況及用藥后反饋信息，緊急情況及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生。（6）護(hù)士長(zhǎng)每周查看并核對(duì)用藥登記表，監(jiān)督用藥督導(dǎo)情況，排查當(dāng)周未報(bào)新發(fā)事件。

3.觀察指標(biāo)。觀察比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的治療完整度、兩個(gè)月強(qiáng)化期治療結(jié)束時(shí)痰抗酸染色轉(zhuǎn)陰情況及病灶吸收情況、比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，探討全程督導(dǎo)管理對(duì)肺結(jié)核治療者的臨床效果。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各觀察指標(biāo)比較均采用x2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.規(guī)律治療情況比較。在6個(gè)月的治療過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組5（5.10%）名患者中斷治療，98名患者總應(yīng)用藥次數(shù)為8820次，其中斷藥31（0.02%）次。對(duì)照組有24（23.08%）名患者中斷治療。102名患者總應(yīng)用藥次數(shù)為9180次，其中斷藥105（0.15%）次。比較兩組中斷治療及斷藥概率，實(shí)驗(yàn)組均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者中斷治療情況比較[n(%)]

表2 兩組患者斷藥情況比較[n(%)]

2.痰抗酸染色轉(zhuǎn)陰情況比較。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者于兩個(gè)月強(qiáng)化期治療結(jié)束時(shí)復(fù)查痰涂片抗酸染色，實(shí)驗(yàn)組98名患者中，有93(94.90%)名患者痰抗酸染色轉(zhuǎn)陰，對(duì)照組102名患者中，轉(zhuǎn)陰患者73(71.56%)名。實(shí)驗(yàn)組痰涂片轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組痰抗酸染色轉(zhuǎn)陰情況比較[n(%)]

3.病灶吸收情況比較。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者于兩個(gè)月強(qiáng)化期治療結(jié)束時(shí)復(fù)查胸部X線，實(shí)驗(yàn)組病灶顯著吸收36(36.73%)例、吸收32(32.65%)例、見(jiàn)效26(26.53%)例、未吸收4(4.08%)例，治療的總顯效率為95.92%。對(duì)照組病灶顯著吸收24(23.53%)例、吸收25(24.51%)例、見(jiàn)效21(20.59%)例、未吸收32(31.37%)例，治療的總顯效率為68.63%。實(shí)驗(yàn)組病灶吸收率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組病灶吸收情況比較[n(%)]

4.不良反應(yīng)發(fā)生情況比較。在全部6個(gè)月的治療過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組98名患者中，有19(19.38%)名患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)，9(9.18%)名患者發(fā)生皮疹，12(12.24%)名患者發(fā)生四肢關(guān)節(jié)酸痛，1(1.02%)名患者發(fā)生藥物性肝損傷，無(wú)患者發(fā)生血白細(xì)胞減低及視神經(jīng)損傷；對(duì)照組102名患者中，有21(21.59%)名患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)，27(26.47%)名患者發(fā)生皮疹，12(11.76%)名患者發(fā)生四肢關(guān)節(jié)酸痛，5(4.90%)名患者發(fā)生藥物性肝損傷，5(4.90%)名患者發(fā)生血白細(xì)胞減低，3(2.94%)名患者發(fā)生視神經(jīng)損傷。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組治療不良反應(yīng)比較[n(%)]

討論

直接面視下短程化療（Directly Observed Therepy Short course，DOTS）是全球結(jié)核病控制策略之一，世界衛(wèi)生組織在對(duì)其五項(xiàng)要素的具體闡述中提及：對(duì)肺結(jié)核患者中痰涂片抗酸染色陽(yáng)性者，免費(fèi)予以標(biāo)準(zhǔn)短程化學(xué)療法，且必須于全程或至少于療程的前兩月實(shí)施由醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療[7]，即全程督導(dǎo)管理（DOTS），系指病人在治療過(guò)程中，每次服藥均于醫(yī)務(wù)人員的直接面視下進(jìn)行，若未按時(shí)服藥，則以電訪或家訪方式促使患者于24h內(nèi)予以補(bǔ)服[11]。DOTS策略具有提高結(jié)核病治愈率，阻斷多耐藥結(jié)核桿菌的產(chǎn)生及耐藥菌的傳播，減少新發(fā)感染的產(chǎn)生，恢復(fù)勞動(dòng)生產(chǎn)力，節(jié)省治療經(jīng)費(fèi)，產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)效益等優(yōu)勢(shì)[12]，被認(rèn)為是目前結(jié)核病控制中的最優(yōu)策略[13]。

本研究中，筆者對(duì)200名初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者分組實(shí)施不同的管理模式，結(jié)果顯示實(shí)施全程督導(dǎo)管理后，實(shí)驗(yàn)組治療中斷率、斷藥率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），兩個(gè)月后痰抗酸染色轉(zhuǎn)陰率、病灶吸收率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。說(shuō)明全程督導(dǎo)管理策略對(duì)肺結(jié)核治療的控制效果優(yōu)于患者用藥自管理策略。全程督導(dǎo)策略管理下，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者予以充分健康宣教，患者充分知曉規(guī)律用藥的必要性及重要性，自我用藥監(jiān)管意識(shí)得以增強(qiáng)。通過(guò)患者自我監(jiān)管、責(zé)任護(hù)士切身監(jiān)督、護(hù)士長(zhǎng)及主治醫(yī)師定期核查三重監(jiān)控防線，患者的用藥連貫性得以保證。葉秀榮[14]等在《293例涂陽(yáng)肺結(jié)核病人全程督導(dǎo)化療效果分析》中顯示，那坡縣293例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核病人在全程督導(dǎo)化療中取得滿意療效，其2、3月末痰菌陰轉(zhuǎn)率均高于95%，達(dá)世界衛(wèi)生組織要求涂陽(yáng)患者治愈率指標(biāo)（85%）。本研究結(jié)果與其研究結(jié)果一致，表明采用全程督導(dǎo)管理實(shí)為一合理有效管理方案。

同時(shí)研究結(jié)果還顯示，實(shí)施全程督導(dǎo)管理后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組就不良反應(yīng)方面比較，全程督導(dǎo)管理下不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于患者自管理（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05）。此差異的產(chǎn)生源于直視下監(jiān)督患者服藥，責(zé)任護(hù)士得以通過(guò)視診大致判斷患者一般狀況，并將患者服藥后反饋及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生，各項(xiàng)突發(fā)狀況及患者病情變化得以及時(shí)處理，較大程度減少了意外事件及用藥不良反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展；同時(shí)通過(guò)面對(duì)面交流，護(hù)理人員得以及時(shí)疏導(dǎo)患者治療過(guò)程中的不良情緒，保證治療的順利進(jìn)行。

初治排菌肺結(jié)核患者于未治療時(shí)，對(duì)其家屬及周圍健康人群具有較強(qiáng)的傳染性，屬高危結(jié)核桿菌傳染源。但只要患者堅(jiān)持合理、有效、全程的治療，傳染性可于2～4周內(nèi)迅速消失，其治愈率可達(dá)95%以上。故結(jié)核治療的關(guān)鍵在于遵從醫(yī)囑、規(guī)律服藥并完成療程。通過(guò)護(hù)理人員的全程監(jiān)督、及時(shí)反饋以及耐心疏導(dǎo)，全程督導(dǎo)管理能有效保證結(jié)核治療的連貫性，提高結(jié)核病治愈率。

1 何興瓊.493例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者全程督導(dǎo)化療效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.2014,9(4)：174-175

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3 黎秋芬，萬(wàn)袆.全程督導(dǎo)與非督導(dǎo)治療在初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者臨床療效對(duì)比觀察[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012,8(1)：19-20

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