腹腔鏡診治不同病因不孕的療效分析及治療進(jìn)展

郭繼梅，呂 玲，曹欣欣 (山東省青島市第九人民醫(yī)院，山東 青島 266002)

據(jù)WHO1990年統(tǒng)計(jì)，不孕癥在發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率為8%～9%，發(fā)展中國家可高達(dá)30%[1]，腹腔鏡作為診治不孕癥的方法應(yīng)用越來越普遍，國內(nèi)外對腹腔鏡術(shù)后的療效報(bào)道不一，現(xiàn)將我院因不孕而選擇做腹腔鏡手術(shù)患者的受孕情況報(bào)告如下，并比較分析近期國內(nèi)外治療不孕的一些新進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集自2009年6月～2011年6月因不孕癥就診行腹腔鏡檢查患者169例，其中繼發(fā)性不孕90例，占58.54%，原發(fā)性不孕79例，占41.46%，年齡23～38歲(25.43 ±3.53)，不孕年限1～10年(3.63±2.28)。術(shù)前行子宮輸卵管造影60例，占腹腔鏡患者的40.65%?；颊咝g(shù)前均行保守治療。所有病例均排除男方不育因素。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌證，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)步驟:患者先取膀胱截石位由宮頸置入三腔導(dǎo)尿管，并注入5 ml生理鹽水固定。然后患者取平臥位，麻醉成功后取臀高位。于臍緣打開約2 cm切口，氣腹針穿刺注入CO2氣體建立氣腹至腹內(nèi)壓達(dá)約12～15mm Hg，經(jīng)切口置入套管針及腹腔鏡，在鏡下指引下于髂前上棘內(nèi)上方、麥?zhǔn)宵c(diǎn)上各取切口，分別置入相應(yīng)套管針，觀察子宮、卵巢及輸卵管情況，盆腔粘連情況，子宮直腸陷凹有無積液，是否有子宮內(nèi)膜異位癥并進(jìn)行分期，是否有腫瘤及其大小，同時進(jìn)行診斷及治療。術(shù)后通過宮頸插管注入亞甲藍(lán)，觀察輸卵管通暢程度，是否阻塞及阻塞的部位。

1.2.3 鏡下診斷:①輸卵管炎:輸卵管充血、水腫、增粗、扭曲，積液，與周圍粘連;②盆腔粘連:盆腔臟器之間或與盆壁之間形成粘連。③子宮內(nèi)膜異位癥:卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，盆腔腹膜或漿膜層子宮內(nèi)膜異位，并根據(jù)按美國生育學(xué)會1985年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)(r－AFS)分為四期;④多囊卵巢綜合征:卵巢形態(tài)飽滿，沒有正常皮質(zhì)，包膜增厚、表面光滑，無排卵痕跡。

1.2.4 選擇行治療:①盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)、輸卵管末端造口術(shù)輸卵管加壓灌注術(shù)。②子宮內(nèi)膜異位癥:卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，盆腔內(nèi)膜異位病灶的切除及用內(nèi)凝術(shù)破壞盆腔大面積內(nèi)膜異位病灶。③多囊卵巢綜合征行多點(diǎn)電凝穿孔減壓術(shù)。④子宮肌瘤行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。⑤生殖器結(jié)核僅行腹腔鏡檢查并取標(biāo)本活檢，術(shù)后用大量生理鹽水沖洗盆腔，直到腹腔清洗液清亮為止。

1.2.5 術(shù)后治療:腹腔鏡術(shù)后根據(jù)病情應(yīng)用抗生素，不超過2 d。輸卵管通暢患者囑其盡快受孕，雙側(cè)輸卵管不通患者建議行人工輔助生殖技術(shù)。

1.3 隨訪:169例患者腹腔鏡術(shù)后繼續(xù)隨訪半年～1年，本組病例均得到隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:計(jì)數(shù)資料兩樣本比較采用χ2檢驗(yàn)，兩小樣本資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)算P值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 169例患者一般情況分析:不同原因不孕患者年齡、不孕年限比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，多囊卵巢綜合征患者與其他原因引起的不孕體重指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同原因不孕癥患者一般情況統(tǒng)計(jì)表

2.2 169例不孕患者腹腔鏡下不孕病因:169例患者中，盆腔下有病變者332例，占98.22%，其中盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征分別占36.69%、26.62%、26.62%是引起盆腔病變的主要疾病，原發(fā)性不孕癥中首要原因是多囊卵巢綜合征(53.33%)和子宮內(nèi)膜異位癥(44.44%)，而繼發(fā)性不孕的首要原因是盆腔炎(64.51%)。見表2。

表2 不孕癥患者腹腔鏡下病因統(tǒng)計(jì)表

2.3 腹腔鏡術(shù)后妊娠率比較表:腹腔鏡手術(shù)后盆腔炎、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥受孕率均有升高，多囊卵巢綜合征腹腔鏡術(shù)后妊娠率明顯高于盆腔炎及子宮內(nèi)膜異位癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 腹腔鏡下美蘭通液檢查輸卵管通暢情況:對169例患者通液發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)輸卵管通暢占58.21%，一側(cè)輸卵管通暢占30.12%，雙側(cè)輸卵管不通占11.67%，盆腔炎和子宮內(nèi)膜異位癥是引起輸卵管不孕的主要原因，占88.33%。

2.5 HSG和腹腔鏡下輸卵管通暢試驗(yàn)比較:行HSG檢查60例，輸卵管異常51例，輸卵管正常9例，HSG與檢查符合48例(符合率為80%)，與腹腔鏡不符合12例，其中HSG正常而腹腔鏡下異常2例(假陰性率28.22%)，HSG異常而腹腔鏡檢查正常者10例(假陽性率為19.61%)。

3 討論

3.1 不孕與肥胖型PCOS:隨著我國生活水平的提高，肥胖問題日趨嚴(yán)重。肥胖對女性生殖有重大影響，超重或者肥胖對女性生殖的影響主要是不排卵，并且不排卵率隨著體重指數(shù)(BMI)的增加而增加。我國判斷肥胖的標(biāo)準(zhǔn)(24.0 kg/m2≤BMI＜27.9 kg/m2)，BMI＞25 kg/m2可顯著降低婦女性生活活躍程度，延長首次受孕時間，Grodstein[2]等人比較了597例無排卵婦女及1 695例作為對照的初產(chǎn)婦，肥胖患者中無排卵性不孕發(fā)生率較正常體重者顯著增加，相對危險(xiǎn)度為3.1(95%CI 2.2～4.4)。Norman[3]研究發(fā)現(xiàn)約38%～66%PCOS患者超重或者肥胖。本組PCOS患者體重指數(shù)25.0 kg/m2明顯高于其他原因引起不孕的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？赡艿慕忉屖呛喜COS的肥胖婦女降低了自然受孕的可能性，也同樣減少了助孕治療的成功率。Walter[4]研究中心性肥胖形成的高胰島素血癥可過度刺激卵巢組織類固醇激素的合成、分泌，局部雄激素生成的增加可導(dǎo)致成熟前卵泡凋亡，閉鎖，降低循環(huán)SHBG水平，從而導(dǎo)致PCOS患者無排卵或稀發(fā)排卵，持續(xù)無周期節(jié)律性的雌激素過多生成可能對LH分泌形成正反饋調(diào)節(jié)，對FSH分泌成負(fù)反饋調(diào)節(jié)，導(dǎo)致卵巢組織雄激素的過多分泌。有研究[5]顯示通過生活方式的改變減輕≥5%的體重，特別是腹部脂肪(IAF)的減少，可明顯提高PCOS患者的排卵率。減輕體重可顯著改善肥胖患者的生育能力，因此，通過飲食及鍛煉干預(yù)體重是進(jìn)行治療肥胖PCOS不孕的一線治療方法。

本組患者術(shù)前均行2～3周期的克羅米酚(CC)與人絨毛膜促性腺激素治療等促排卵治療。藥物治療作為PCOS的二線治療方式。

目前腹腔鏡下卵巢打孔電凝，成為治療PCOS導(dǎo)致不孕的主要方法。通過破壞部分卵巢間質(zhì)，減少卵巢組織，從而使雄激素分泌減少，解除卵巢內(nèi)成熟卵泡排卵的阻力，導(dǎo)致卵泡排卵并建立正常月經(jīng)。臨床研究[6]顯示有70%～90%的排卵率和60%左右的妊娠率與本組患者腹腔鏡術(shù)后妊娠率66.67%相符。腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療PCOS術(shù)后排卵率及妊娠率高，手術(shù)簡單，術(shù)后創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，應(yīng)成為經(jīng)保守治療PCOS無效的主要方法。

3.2 不孕與子宮內(nèi)膜異位癥:子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)患者，約20%～60%的合并不孕，不孕的原因包括:①盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變，影響輸卵管拾卵、受精卵運(yùn)輸、甚至排卵。②卵巢功能和卵子質(zhì)量改變，導(dǎo)致卵母細(xì)胞甚至胚胎的質(zhì)量下降，影響受精和著床。③受孕率低。④盆腔免疫環(huán)境改變，影響精子運(yùn)動，卵子成熟、受精、胚胎存活以及輸卵管功能。⑤子宮內(nèi)膜容受性降低，影響胚胎著床等。

最近有研究[7]顯示有子宮內(nèi)膜異位癥患者大約有40%沒有盆腔疼痛，但已經(jīng)存導(dǎo)致不孕的病理改變。大量的研究[8]結(jié)果顯示，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位導(dǎo)致的不孕應(yīng)用卵巢抑制藥物治療無效，而且強(qiáng)調(diào)這些激素不僅不能提高生育能力，而且還可能延誤治療。因此Lauriane[9]提出對于Ⅰ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者，特別是年齡≤35歲，不孕年限比較短的子宮內(nèi)膜異位癥患者首先提倡腹腔鏡手術(shù)。通過腹腔鏡既早期明確診斷，又能盡量消除子宮內(nèi)膜異位病灶，術(shù)后大量生理鹽水清洗盆腔，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，有助于妊娠。本組經(jīng)腹腔鏡診斷子宮內(nèi)膜異位癥45例，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)異癥35例占77.77%，Ⅳ期內(nèi)異癥患者占23.3%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)異癥患者術(shù)后妊娠18例，Ⅳ期內(nèi)異癥患者術(shù)后妊娠8例，明顯低于前三期患者。而且所有患者指導(dǎo)術(shù)后1個月就開始受孕，術(shù)后受孕率隨著時間的推移而逐漸降低。這與林金芳[10]的報(bào)道相符。但筆者研究的妊娠率低于甄波[11]的研究，可能是隨著時間的推移一些未被發(fā)現(xiàn)的異位病灶術(shù)后又長出，術(shù)后粘連的形成等。現(xiàn)在人們普遍認(rèn)為免疫系統(tǒng)參與了子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制，Olive研究[12]發(fā)現(xiàn)使用免疫抑制劑可作為一個新的戰(zhàn)略。研究[13]顯示子宮內(nèi)膜患者腹腔鏡術(shù)后服用免疫抑制劑乙?？煽蓧A(Pentoxifylline)可顯著提高受孕率，這對我們是一個啟示，值得進(jìn)一步大樣本的研究。張愛青[14]研究發(fā)現(xiàn)達(dá)必佳對于子宮內(nèi)膜異位癥患者助孕有重要作用。

3.3 不孕與慢性盆腔炎:慢性盆腔炎是引起繼發(fā)性不孕的主要原因。本研究盆腔炎患者62例，繼發(fā)性不孕40例占66.7%。盆腔炎的原因可能為性行為過早、生育年齡推遲等，增加了盆腔感染的幾率，是輸卵管性不孕癥最主要的原因。感染既造成粘連，又對輸卵管黏膜有損害。沙眼衣原體、生殖道支原體等多為隱匿性感染，無急性病史。因此有人[15]建議將沙眼衣原體抗體滴度作為輸卵管病變的篩查手段之一。目前對輸卵管性不孕的診斷方法主要有輸卵管通液實(shí)驗(yàn)、子宮輸卵管碘油造影(HSG)和腹腔鏡下亞甲藍(lán)通液等。輸卵管通液術(shù)可作為了解輸卵管通暢程度的一種初步篩查方法，但反復(fù)輸卵管通液可能會增加輸卵管損害，產(chǎn)生繼發(fā)性感染。術(shù)前行HSG檢查共60例，其中51例顯示輸卵管異常，9例顯示輸卵管正常，腹腔鏡下檢查情況與HSG符合者共48例(符合率為80%)，與HSG不符合共12例，其中包括HSG正常而腹腔鏡下異常2例(假陰性率28.22%)，HSG異常而腹腔鏡下正常者10例(假陽性率為19.61%)。HSG能了解輸卵管通暢性，輸卵管阻塞部位，宮腔的形態(tài)及病變。切操作簡單，價格低廉，在目前的不孕癥診斷中具有不可替代的作用。腹腔鏡檢查能直接觀察輸卵管形態(tài)，子宮的形態(tài)，傘端情況、卵巢情況及整個盆腔其他的病變。同時進(jìn)行盆腔粘連松解，輸卵管末端造口，輸卵管傘端成形術(shù)，美蘭通液可迅速準(zhǔn)確了解輸卵管通暢情況，阻塞部位，避免了假陰性及假陽性。對于慢性盆腔炎導(dǎo)致的不孕，筆者建議早期行腹腔鏡手術(shù)，時間過久引起輸卵管不可逆性損害，術(shù)后妊娠率。Boudhraa等[15]報(bào)道，不孕癥患者腹腔鏡手術(shù)后的妊娠率為39.9%。由于本研究隨訪時間短，術(shù)后妊娠率只有30%。研究發(fā)現(xiàn)有些因輸卵管積水行腹腔鏡手術(shù)輸卵管傘端造口、成形后可以自然受孕，其中大部分患者受孕時間在術(shù)后半年之內(nèi)。建議腹腔鏡術(shù)后嘗試自然受孕的時間不宜過長，若術(shù)后半年仍未懷孕，建議積極行體外受精－胚胎移植治療。

綜上所述，對于不同病因引起的不孕要實(shí)行個體化治療方案，肥胖的多囊卵巢綜合征患者可先行減輕體重。但是腹腔鏡檢查是最主要的檢查及治療手段，它在不孕癥的診斷和治療方面具有迅速明確病因、術(shù)后恢復(fù)快，提高妊娠率等優(yōu)越性。因此，對于盆腔炎、多囊卵巢綜合征等導(dǎo)致不孕癥患者保守治療無效可盡早行腹腔鏡手術(shù)治療，而對子宮內(nèi)膜異位癥患者則需要盡早行腹腔鏡手術(shù)治療。宮腔鏡對宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致的不孕有重要的診治價值，李湘君[16]等人研究宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用可使妊娠率達(dá)到53%，這為不孕癥患者提供了一個較為有效的治療方案。

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