米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療未破裂型宮角妊娠的臨床分析

楊新革，張紅花(東莞市樟木頭醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東 東莞 523633)

米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療未破裂型宮角妊娠的臨床分析

楊新革，張紅花(東莞市樟木頭醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東 東莞 523633)

目的 探討米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療未破裂型宮角妊娠的效果及預(yù)后。方法 對(duì)40例未破裂型宮角妊娠患者采用口服米非司酮后行腹腔鏡手術(shù)治療，并進(jìn)行隨訪。結(jié)果 40例患者術(shù)前口服米非司酮5 d，無藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)順利，平均出血80 mL(30～350 mL)，平均手術(shù)時(shí)間46 min(35～75 min)，無一例輸血，無一例轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后3個(gè)月，子宮輸卵管造影提示形態(tài)正常。結(jié)論 米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療未破裂型宮角妊娠，在臨床上是一種微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、能較好地保留患者生育功能的可行方法。

宮角妊娠； 米非司酮； 腹腔鏡

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮角部，并在此生長發(fā)育[1]，占異位妊娠2%～4%[2],是少見的異位妊娠，此妊娠部位破裂，可導(dǎo)致致命性大出血危及生命，早期診斷及治療非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2014年12月東莞市樟木頭醫(yī)院婦產(chǎn)科收治未破裂型宮角妊娠40例，年齡20～29歲 29例(72.5%)；30～40歲8例(20.0%)；40歲以上3例(7.5%)。孕次2次內(nèi)32例(80.0%)；3～7次7例(17.5%)；未孕1例(2.5%)。剖宮產(chǎn)史15例(37.5%)，人工流產(chǎn)史、中孕引產(chǎn)史35例(87.5%)；宮外孕6例(13.3%)；宮內(nèi)放置節(jié)育器11例(27.5%)。停經(jīng)時(shí)間35～42 d 28例(70%)；43～56 d 12例(30%)。

1.2 臨床表現(xiàn)及入院前診治

40例患者均有明顯停經(jīng)史，尿HCG檢查陽性。35例均有下腹隱痛及陰道不規(guī)則流血，5例無不適，準(zhǔn)備人工流產(chǎn)術(shù)。入院前7例疑先兆流產(chǎn)在外院保胎治療。40例患者血β-HCG均大于正常值(1 100～23 500 U·mL-1)。40例患者陰道彩色超聲：宮腔內(nèi)無孕囊，宮角處可見孕囊性回聲或不均質(zhì)回聲，與宮內(nèi)膜不相連，腹盆腔無積液，提示宮角妊娠。

1.3 治療方法

40例患者收住院后，綜合病史、婦科檢查、血β-HCG及彩色B超，擬診為未破裂型宮角妊娠。治療前簽署知情告知書。術(shù)前口服米非司酮50 mg，12 h 1次，5 d。并按腹腔鏡手術(shù)前常規(guī)，作臍部清潔，禁食、禁飲8 h。

40例患者均采用氣管插管內(nèi)麻醉，術(shù)中常規(guī)置腹腔鏡及手術(shù)器械。探查見患側(cè)子宮角部均呈紫藍(lán)色膨大3～5 cm，圓韌帶被推向外側(cè)，13例子宮直腸窩積血50～100 mL。上舉宮器使子宮偏向病灶對(duì)側(cè)，在妊娠處宮角注入6 U·10 mL-1垂體后葉素生理鹽水稀釋液。用單極電凝鉤平行輸卵管，先凝后切開妊娠病灶包塊，切開長度相當(dāng)包塊直徑2/3，充分暴露出妊娠組織，5%葡萄糖注射液沖洗出妊娠組織，用匙狀鉗鉗夾出組織物，清除干凈后，用2～0的可吸收線間斷縫合，兩端縫合超過傷口0.2 cm，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1 d?？诜追撬就?0 mg 1次·d-1，使用1周，每周復(fù)查血β-HCG至正常范圍。

2 結(jié)果

40例未破裂型宮角妊娠，首先采用米非司酮治療，再聯(lián)合腹腔鏡切開取胚，無一例中轉(zhuǎn)開腹，且成功率100%，40例無一例出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，手術(shù)出血30～350 mL，平均80 mL，手術(shù)時(shí)間35～75 min，平均46 min，術(shù)中、術(shù)后無一例輸血，切口甲級(jí)愈合。術(shù)后3天出院，術(shù)后恢復(fù)月經(jīng)28～52 d，平均40 d左右。術(shù)后病理報(bào)告見絨毛組織，證實(shí)宮角妊娠。術(shù)后隨訪無并發(fā)癥發(fā)生，3個(gè)月后30例復(fù)診，B超示子宮肌層回聲均勻，對(duì)有生育要求的患者，3個(gè)月返院行子宮輸卵管造影術(shù)。6例1年多再次妊娠，無異?，F(xiàn)象。

3 討論

宮角妊娠是異位妊娠最危險(xiǎn)類型之一，死亡比例占所有異位妊娠的20%[3]，有文獻(xiàn)[4]報(bào)道急診的異位妊娠死亡率為0.14%，而宮角妊娠達(dá)2%～2.5%。

3.1 宮角妊娠的診斷

宮角妊娠是指受精卵附著在輸卵管口近子宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，并向子宮腔側(cè)發(fā)育而不在輸卵管間質(zhì)部發(fā)育，目前國內(nèi)關(guān)于宮角妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1)腹痛、陰道流血伴有子宮不對(duì)稱增大；2)子宮一側(cè)角擴(kuò)大，可破裂或不破裂，將圓韌帶推向外側(cè)；3)胎兒娩出后，胎盤滯留在子宮角部。符合以上任何一項(xiàng)即可診斷為宮角妊娠[1]。超聲診斷探查時(shí)，區(qū)別孕囊位于宮角部或是偏于宮角部，對(duì)于位于宮角部的孕囊包塊則必須與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別，鑒別要點(diǎn)為宮角部妊娠囊胚周圍見完整的肌層。[5]

3.2 米非司酮對(duì)宮角妊娠的作用及其安全性

米非司酮是一種新型的抗孕酮藥物，其作用機(jī)制：1)米非司酮主要的靶器官為蛻膜和附屬血管系統(tǒng)，同時(shí)與孕酮競爭受體，占據(jù)蛻膜上的結(jié)合點(diǎn)，導(dǎo)致蛻膜細(xì)胞變性、壞死、出血脫落，蛻膜微血管擴(kuò)張出血，絨毛供血不足，胚胎停育[6]。2)米非司酮通過受體結(jié)合，孕酮作用撤退，蛻膜組織細(xì)胞變性壞死，核分裂減少，絨毛繼發(fā)受損，從子宮壁分離、脫落[7]。3)米非司酮對(duì)絨毛的作用不是直接作用，但其可阻斷滋養(yǎng)細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，從而擬制細(xì)胞的增殖，且對(duì)絨毛的作用大于對(duì)蛻膜的作用[8]。本組40例患者應(yīng)用米非司酮5 d后，可促進(jìn)宮角妊娠胚胎停止發(fā)育，蛻膜變性、壞死，從腔壁上脫落、游離，從而術(shù)中取胚容易，且出血明顯減少，減少電凝止血損傷。比較MTX藥物，MTX胃腸道反應(yīng)大，骨髓抑制，部分患者有脫發(fā)、皮炎、色素沉著等不良反應(yīng)，妊娠局部注入MTX，對(duì)輸卵管內(nèi)皮具有腐蝕作用，可能會(huì)影響到輸卵管通暢程度而致日后不孕[9]。而米非司酮常見不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、頭暈、腹痛及疲勞，最嚴(yán)重不良反應(yīng)是子宮出血[10]。

但是，值得注意的是口服米非司酮時(shí)要嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)、腹部體征和B超檢測妊娠部位是否破裂，準(zhǔn)備隨時(shí)急診手術(shù)。

3.3 腹腔鏡手術(shù)治療宮角妊娠的安全性與可行性

腹腔鏡手術(shù)目前已逐漸成為異位妊娠金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由于宮角妊娠病灶局部肌層較厚，電凝切開取胚前局部應(yīng)用垂體后葉素，引起強(qiáng)直性子宮收縮，收縮了局部小動(dòng)脈和毛細(xì)血管[10]，可減少局部出血。取胚前用液體水壓分離，加上米非司酮作用，使妊娠組織完全游離，進(jìn)一步減少出血?？p合時(shí)切口兩端超過0.2 cm，防止切口滲血。術(shù)后應(yīng)用米非司酮可防止持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，降低風(fēng)險(xiǎn)。米非司酮口服基本無不良反應(yīng)，口服方便，價(jià)格便宜。腹腔鏡操作損傷小，出血少，妊娠物取出較為完整，最大限度保留輸卵管生理功能，療效確切，且臨床上不增多醫(yī)療費(fèi)用，操作方便。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

2015-03-11

R714.22+4

A

1009-8194(2015)09-0045-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.020