胃腸道疾病影像學(xué)檢查技術(shù)新進(jìn)展

管 英 綜述，印隆林 審校

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

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胃腸道疾病影像學(xué)檢查技術(shù)新進(jìn)展

管 英1綜述，印隆林2△審校

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

隨著影像學(xué)醫(yī)療儀器的不斷發(fā)展，胃腸道疾病檢查方法也得以拓寬，CT(computed tomography)、超聲、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描-計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography-CT，PET-CT)等檢查技術(shù)為各種胃腸道疾病的診斷提供了更豐富的信息，極大方便了臨床。本文就各種檢查方法進(jìn)行分析，探討各自的優(yōu)勢與不足。

胃腸道疾??；CT；超聲；磁共振成像；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描-計(jì)算機(jī)斷層掃描

胃腸道疾病的影像學(xué)檢查方法在20世紀(jì)70年代前一直以X射線造影為主，80年代纖維內(nèi)鏡發(fā)展起來后，大有取代X射線造影檢查的趨勢。內(nèi)鏡檢查可直接觀察病變的位置、大小、范圍、顏色等，并能通過活檢取材獲得病理結(jié)果，同時(shí)對(duì)息肉等病變可進(jìn)行結(jié)扎等治療，是一種胃腸道疾病診斷兼部分治療的優(yōu)良手段。但和X射線造影檢查一樣，內(nèi)鏡檢查只能顯示胃腸道壁黏膜表面及腔內(nèi)改變情況，不能顯示胃腸道壁黏膜下各層的改變，更無法觀察胃腸道管腔外的改變情況，這對(duì)部分胃腸道疾病的臨床診斷與評(píng)價(jià)要求是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。如消化道的腫瘤，臨床不僅要求診斷病變，同時(shí)需要了解腫瘤的浸潤深度、鄰近結(jié)構(gòu)有無受累、有無其它器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，從而選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨覆?zhǔn)確評(píng)價(jià)患者預(yù)后。近年來，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的迅速發(fā)展，包括CT、超聲、磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)等，只要檢查技術(shù)得當(dāng)，不僅能準(zhǔn)確顯示胃腸道壁及管腔內(nèi)改變情況，還能準(zhǔn)確顯示鄰近組織器官改變情況，在胃腸道疾病診斷中發(fā)揮著日益重要的作用。本文通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)各種影像學(xué)檢查方法在胃腸道疾病的診斷價(jià)值及應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 X射線胃腸道造影檢查

作為一種常規(guī)及傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法，目前仍是胃腸道疾病重要的檢查手段。鋇劑單對(duì)比造影能完整顯示器官輪廓，動(dòng)態(tài)觀察胃腸道的蠕動(dòng)、排泄功能及壁的柔軟度，對(duì)顯示潰瘍及瘺道具有極大的優(yōu)勢。氣鋇低張雙重對(duì)比造影檢查更能觀察黏膜的連續(xù)性，皺襞的隆起及凹陷，可顯示細(xì)微病變。二者互相配合可以提高病變檢出率及診斷準(zhǔn)確性。胃腸道鋇餐檢查的最大優(yōu)勢是能動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)觀察胃腸道的蠕動(dòng)及排泄功能，如排糞造影對(duì)診斷一些盆底筋膜及韌帶松弛導(dǎo)致的便秘很有價(jià)值。還有，小腸是纖維內(nèi)鏡檢查的盲區(qū)，小腸鋇餐造影檢查則可以對(duì)小腸病變的診斷發(fā)揮一定作用。胃腸道造影檢查的主要不足在于：①由于是通過間接征象判斷病變情況，無法觀察病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)；②黏膜下病變?nèi)菀茁┰\；③無法顯示鄰近組織器官的改變；④診斷準(zhǔn)確性與診斷醫(yī)師操作技巧及經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。

2 超聲檢查

以往超聲較少應(yīng)用于胃腸道檢查，近年來隨著超聲儀器性能的提升和檢查方法的改進(jìn)，其應(yīng)用逐漸增多。如超聲可通過對(duì)胃壁五層結(jié)構(gòu)與超聲造影劑形成的界面進(jìn)行觀察，對(duì)胃壁是否增厚、胃壁結(jié)構(gòu)有無破壞，有無異?；芈暷[塊，超聲造影劑的充缺影等征象來發(fā)現(xiàn)病變；能對(duì)部分病變周圍及轉(zhuǎn)移情況做出評(píng)判；對(duì)發(fā)現(xiàn)黏膜及黏膜下病變有一定優(yōu)越性，文獻(xiàn)報(bào)道超聲對(duì)黏膜下腫物的診斷符合率達(dá)86%，內(nèi)鏡診斷符合率僅為70%[1]。超聲檢查還能夠?qū)ο啦糠帜[瘤進(jìn)行術(shù)前分期及術(shù)后隨訪。近年來開展的超聲對(duì)食道胃底靜脈曲張的診斷及療效評(píng)估，也受到了臨床的關(guān)注[2]。超聲是黏膜下腫瘤最為準(zhǔn)確的診斷方法，王瓊等研究認(rèn)為超聲定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)95.86%[3]。其主要不足在于：①由于胃腸道氣體的干擾，病變檢出率大打折扣，對(duì)病變定位較困難；②診斷準(zhǔn)確性同樣非常依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)。

3 CT檢查

胃腸道CT檢查前需做相關(guān)的準(zhǔn)備工作：一般禁飲、禁食12小時(shí)以上，并在檢查前5～10分鐘肌肉注射鹽酸山莨菪堿 10～20 mg以減少胃腸蠕動(dòng)，充分?jǐn)U張胃腸腔，同時(shí)引入一定量的對(duì)比劑充盈胃腸道，使胃腸壁與腔內(nèi)形成良好的對(duì)比度；大腸清潔一般采用檢查前一晚口服甘露醇溶液250 ml加水500 ml。引入的對(duì)比劑分高密度(碘水溶液)、等密度(水)、低密度(氣體及脂肪乳劑)三種。

以往常規(guī)CT檢查較少直接用于胃腸道病變本身的診斷，其對(duì)一些早期病變(如小息肉、小潰瘍、小腫瘤及炎性病變等)診斷價(jià)值非常有限，容易漏診。胃腸道CT檢查的主要價(jià)值在于可以直接顯示增厚的胃腸道壁，判斷病變是否侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，觀察腹腔內(nèi)其它組織器官的改變情況及有無腫大淋巴結(jié)等，故常用于胃腸道腫瘤的分期及術(shù)后隨訪[4～6]。近年來，隨著多層螺旋CT掃描機(jī)的日益普及及相關(guān)后處理軟件技術(shù)的迅速發(fā)展，CT檢查對(duì)胃腸道疾病的診斷價(jià)值獲得重視。采用容積CT掃描模式，可以對(duì)獲得的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，可以立體直觀顯示胃腸道的形態(tài)及與鄰近組織器官的關(guān)系。CT重建方式包括多平面重組、曲面重組、最大密度投影、容積重建等。

另外，一些新的CT檢查技術(shù)，如CT仿真內(nèi)鏡(CT virtual endoscopy，CTVE)、氣體鑄型技術(shù)、模擬胃腸道管腔、CT血管造影(CT angiography，CTA)、CT灌注成像(CT perfusion，CTP)等，也廣泛應(yīng)用于臨床，在胃腸道疾病診斷中發(fā)揮著重要作用，并成為臨床研究的熱點(diǎn)。

CTVE是利用計(jì)算機(jī)軟件功能將螺旋CT容積掃描所獲得的圖像進(jìn)行處理，模擬重建出空腔臟器內(nèi)面的三維立體圖像，可以模擬內(nèi)窺鏡的視角對(duì)管腔內(nèi)部進(jìn)行觀察[7]。具有時(shí)間短、無創(chuàng)傷、耐受性好的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以利用數(shù)據(jù)進(jìn)行多次、多平面重建，減少人為因素造成的漏診。其起步雖晚，但作為一種新興的腔內(nèi)成像技術(shù)，對(duì)于一些無法或不愿做侵入性內(nèi)鏡檢查的患者尤為適用。有文獻(xiàn)報(bào)道空氣充盈法CTVE對(duì)5 mm以上胃部的隆起病變敏感性和特異性可達(dá)100%。Kim等的研究表明CTVE在早期胃癌診斷中的靈敏度和特異度分別為78.17% ～ 84.10%、83.18 % ～ 91.12%[6]。CTVE檢查的缺點(diǎn)是不能顯示病變的顏色，對(duì)水腫、充血等炎性病變無法檢出；不易發(fā)現(xiàn)扁平病變及輕度狹窄病變；有時(shí)對(duì)病變定性診斷困難；圖像質(zhì)量較易受各種因素影響等[8，9]。

氣體鑄型技術(shù)是利用氣體作為對(duì)比劑，進(jìn)行容積掃描后，將氣體部分的CT值處于完全不透明狀態(tài)(透明度為0)，采用特殊的透明重建技術(shù)(Raysum)，將充氣的腸管顯示出來，其影像類似胃腸道雙對(duì)比造影。其優(yōu)點(diǎn)在于不僅能觀察空腔臟器內(nèi)和腔壁的情況，而且能觀察管腔外情況，并顯示大體解剖結(jié)構(gòu)[10，11]。缺點(diǎn)是需要選擇恰當(dāng)?shù)拈撝?，閾值外的信息完全丟失，不利于病變細(xì)節(jié)的顯示等。

模擬胃腸道管腔是根據(jù)事先確定的閾值，將在閾值范圍內(nèi)的結(jié)構(gòu)形成模擬的三維重建圖像，其圖像類似鋇劑充盈像。優(yōu)點(diǎn)是圖像立體直觀，能顯示臟器的外形和輪廓，解剖關(guān)系清晰，有利于病灶定位[11]。缺點(diǎn)是只能選擇單一的閾值，閾值的變化會(huì)造成假陽性或假陰性，不能顯示實(shí)際組織的密度，不能觀察腔內(nèi)結(jié)構(gòu)等。

CTA是經(jīng)周圍靜脈快速注入對(duì)比劑，在對(duì)比劑充盈的高峰期，對(duì)其進(jìn)行快速容積掃描，獲得的圖像再重建出三維血管影像的方法。作為一種無創(chuàng)性檢查方法，能一次同時(shí)顯示胃腸道多支血管的情況，了解病變血供情況，病變與鄰近血管的關(guān)系，對(duì)明確胃腸道缺血性病變、不明原因出血的病因及診斷腸系膜上動(dòng)脈綜合征等都很有價(jià)值[12]。但與直接血管造影相比，CTA檢查在時(shí)間、空間及對(duì)比分辨率方面存在一定不足，可能發(fā)生漏診及過度診斷等。

CTP屬于功能成像技術(shù)，采用CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)來分析局部器官或病變的血流動(dòng)態(tài)變化，通過專業(yè)軟件處理和分析，以圖形和圖像反映特定區(qū)域的血容量、組織耗氧量及靜脈引流情況等?？捎糜谖改c道腫瘤與非腫瘤性病變的鑒別，評(píng)價(jià)腫瘤的預(yù)后等，但目前主要用于科研，其臨床實(shí)用價(jià)值尚需要進(jìn)一步總結(jié)。其最大的問題是X射線輻射劑量較大。

4 MRI檢查

由于MRI檢查對(duì)運(yùn)動(dòng)偽影干擾敏感，除直腸病變外，較少用于胃腸道本身病變的診斷，而主要用于胃腸道腫瘤的分期及術(shù)后隨訪。但隨著高性能MRI掃描機(jī)的日益普及，MRI快速成像序列的開發(fā)、專用線圈性能的提高及新型對(duì)比劑的開發(fā)，MRI在胃腸道疾病診斷方面的應(yīng)用也開始拓展[3]。由于位置固定，周圍有脂肪襯托，直腸MRI檢查應(yīng)用最早且技術(shù)已比較成熟。MRI檢查的最大優(yōu)勢是軟組織分辨率高、多參數(shù)多平面成像、沒有X射線輻射等?；颊咝形改c道MRI檢查前的準(zhǔn)備工作非常重要，直接關(guān)系到檢查的成敗，包括清潔胃腸道，根據(jù)情況引入合適的對(duì)比劑，檢查前訓(xùn)練患者屏氣等。

隨著MRI技術(shù)的迅速發(fā)展，一些新的MRI檢查技術(shù)已或可用于胃腸道疾病的診斷，包括 MRI擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、MRI胃腸道水成像技術(shù)(magnetic resonance gastrointestinal hydrigraphy，MRGIH)、MRI仿真內(nèi)鏡技術(shù)(mri virtual endoscopy，MRVE)、增強(qiáng)MRA(magnetic resonance angiography，CE-MRA)、MRI灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging，PWI)等，目前已成為一些臨床或科研人員的研究熱點(diǎn)。

DWI對(duì)評(píng)價(jià)腫瘤有獨(dú)特的優(yōu)勢，目前主要用于胃部腫瘤及直腸腫瘤的評(píng)價(jià)。腫瘤在DWI成像上呈明顯高信號(hào)，有利于區(qū)分腫瘤組織與病變組織，判斷病變范圍。能夠用于對(duì)胃腸道腫瘤治療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，一般用ADC值作為評(píng)價(jià)指標(biāo)[13]。但DWI容易產(chǎn)生磁敏感偽影和化學(xué)位移偽影，特異性不高，要求患者配合程度較高，不能顯示細(xì)微病變等。

MRGIH最大優(yōu)點(diǎn)在于能整體顯示胃腸道情況，發(fā)現(xiàn)病變及對(duì)病變定位敏感，能顯示管腔的狹窄、擴(kuò)展、受壓、位置改變等；不受高濃度鋇劑影響，剛做完胃腸道鋇餐檢查的患者也可進(jìn)行MR檢查。由于沒有輻射，可用于孕婦和兒童。但小病變易漏診，不能顯示黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)，費(fèi)用較昂貴，腸道氣體較多時(shí)圖像清晰度下降等。

MRVE與CTVE的軟件技術(shù)相仿，由于MRI能多平面成像，可以直接獲得三維的容積數(shù)據(jù)，比CTVE成像時(shí)間更短[13]。但MRVE特異性不高，僅對(duì)胃腸道占位病變、狹窄、阻塞及外壓改變觀察優(yōu)勢較大，圖像質(zhì)量容易受多種因素影響。

與CTA檢查一樣，胃腸道MRA檢查主要采用血管內(nèi)注射對(duì)比劑后進(jìn)行MRI掃描，然后對(duì)需要顯示的目標(biāo)血管進(jìn)行重建成像，同樣可用于胃腸道缺血性病變、不明原因出血等疾病的病因診斷，只是參數(shù)及序列的設(shè)置更為復(fù)雜，但與CTA相比其沒有X射線輻射。

磁共振PWI目前應(yīng)用較廣泛的是對(duì)比劑首次通過法灌注加權(quán)成像，應(yīng)用高壓注射器將順磁性對(duì)比劑快速注入周圍靜脈，以時(shí)間分辨率足夠高的快速M(fèi)R成像序列對(duì)目標(biāo)器官進(jìn)行連續(xù)掃描，通過檢測帶有對(duì)比劑的血液首次流經(jīng)受檢組織所致組織信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間的變化，來反應(yīng)組織的血流動(dòng)力學(xué)信息。與CT灌注相比，其最大的優(yōu)勢是沒有X射線輻射，但由于順磁性造影劑對(duì)T1和T2時(shí)間都有影響，其濃度與增強(qiáng)程度不能成線性關(guān)系，因此不能像CT灌注那樣進(jìn)行完全的定量評(píng)價(jià)。目前關(guān)于胃腸道腫瘤的磁共振PWI文獻(xiàn)報(bào)道主要見于直腸癌，尚處于經(jīng)驗(yàn)積累與探索階段。

5 PET-CT檢查

PET-CT檢查有著靈敏度高、特異性高、全身顯像、安全性好等特點(diǎn)。利用腫瘤細(xì)胞對(duì)放射性核素的代謝比普通細(xì)胞高的特性，采用正電子核素作為顯像劑，通過病灶部位對(duì)顯像劑的攝取了解病灶功能代謝狀態(tài)，從而對(duì)疾病作出正確診斷，實(shí)現(xiàn)功能圖像和解剖圖像信息的互補(bǔ)，是繼CT和MRI之后的新型影像設(shè)施。主要用于胃腸道腫瘤的診斷及隨訪，幫助判斷腫瘤的分期，在判斷腫瘤復(fù)發(fā)及瘢痕殘留方面有一定優(yōu)勢[14，15]。劉路光等研究顯示PET-CT對(duì)胃腸道惡性腫瘤原發(fā)病灶檢出的靈敏度、特異度均為100.0%，在胃癌中對(duì)于轉(zhuǎn)移灶的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為80.0%、90.9%、87.5%，對(duì)結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為88.9%、92.9%、91.3%[16]。但PET-CT檢查費(fèi)用昂貴，患者受輻射劑量較大，對(duì)一些生理性攝取及良性病變易出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果。

總之，胃腸道影像學(xué)檢查技術(shù)隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備的更新?lián)Q代不斷完善，由單純的解剖成像向功能成像發(fā)展，在胃腸道疾病的診斷、療效評(píng)估和隨訪方面發(fā)揮著越來越重要的作用。但各種影像學(xué)檢查技術(shù)各有所長，相互之間不能完全替代。在選擇檢查設(shè)備和技術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況及病情需要合理選擇，達(dá)到診斷的目的。

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The recent advance in the imaging diagnostic of gastrointestinal disease

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