老年譫妄的循證研究進(jìn)展

楊 璐，高浪麗，廖玉麟，張雪梅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

老年譫妄的循證研究進(jìn)展

楊 璐，高浪麗，廖玉麟，張雪梅△

(四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

譫妄是住院老年患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生會(huì)導(dǎo)致許多不良預(yù)后和結(jié)局，但臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄的認(rèn)知率和診斷率都較低。循證知識(shí)為我們有效地預(yù)防和識(shí)別譫妄提供了依據(jù)，因此有必要了解相關(guān)知識(shí)以更好地進(jìn)行臨床實(shí)踐。

老年；譫妄；循證研究

譫妄是一種可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神狀態(tài)紊亂，伴有意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠周期紊亂的短暫性器質(zhì)性腦綜合征。譫妄的發(fā)生可以延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加再入院率，增加死亡率，而臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄的認(rèn)知率和診斷率低，尤其輕度譫妄病例漏診率在70%以上，即使在美國(guó)也有32%～67%的譫妄患者未被診斷[1]。因此，有必要了解相關(guān)循證知識(shí)以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 流行病學(xué)

譫妄是老年患者常見的臨床綜合征[2]，其發(fā)生在不同的人群有所不同[3]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，社區(qū)老年患者的譫妄患病率為0.4%～2%，綜合醫(yī)院住院老年患者譫妄發(fā)生率為11%～42%，術(shù)后的發(fā)生率為15%～62%，ICU的發(fā)生率最高為19%～82%[3～5]。在美國(guó)用于譫妄治療的年均費(fèi)用為1640億美元[6]，歐美國(guó)家甚至高達(dá)1820億美元[7]。譫妄不僅帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其發(fā)生還會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加再入院率，增加死亡率。一篇發(fā)表于JAMA的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入7項(xiàng)高質(zhì)量的預(yù)后研究，共約3000人，評(píng)估了老年患者譫妄不良預(yù)后如死亡率、護(hù)理院等機(jī)構(gòu)入住率及癡呆的發(fā)生率，結(jié)果顯示平均隨訪22.7月后，譫妄組的死亡率明顯高于對(duì)照組，入住護(hù)理院等慢性療養(yǎng)機(jī)構(gòu)(平均隨訪14.6月)是對(duì)照組的3倍以上，癡呆的發(fā)生率(平均隨訪4.1年)為對(duì)照組的7倍以上[8]。由此可見，譫妄是常見而且嚴(yán)重的老年問(wèn)題，因此國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將其納入醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量評(píng)估的重要指標(biāo)[9]。

2 病因與發(fā)病機(jī)制

雖然單一的因素即可引起譫妄的發(fā)生，對(duì)于老年患者譫妄的發(fā)生常常是多種因素引起，這種觀點(diǎn)被廣泛的接受和證實(shí)[5]。近年來(lái)許多隊(duì)列研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、以及循證指南評(píng)估了譫妄的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)生了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在NICE2010年頒發(fā)的譫妄循證指南中指出認(rèn)知功能障礙、睡眠問(wèn)題、行動(dòng)困難、聽覺(jué)和視覺(jué)障礙、脫水和便秘、急慢性疼痛、低氧血癥、感染、多藥共用、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題等都是譫妄的危險(xiǎn)因素[10]。

譫妄的危險(xiǎn)因素通常又分為易患因素和誘發(fā)因素。易患因素是指慢性的，不可逆轉(zhuǎn)的因素：①高齡；②認(rèn)知功能障礙；③合并多種軀體疾??；④視力或聽力障礙；⑤活動(dòng)受限等。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)易患因素越多，越容易發(fā)生譫妄。而在易患因素的基礎(chǔ)上，任何機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的紊亂均可促發(fā)譫妄，成為誘發(fā)因素，常見的誘發(fā)因素包括：①應(yīng)激：骨折、外傷、慢性疾病急性加重等；②營(yíng)養(yǎng)不良；③手術(shù)以及麻醉；④藥物，特別是抗膽堿能藥、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥物等；⑤缺氧：包括慢性肺病加重、心肌梗死、心律失常、心衰引起的低氧血癥；⑥疼痛；⑦排尿或排便異常：如尿潴留及糞嵌塞；⑧脫水，電解質(zhì)紊亂；⑨感染：泌尿和呼吸系統(tǒng)感染，甚至膿毒敗血癥；⑩睡眠障礙等。目前，關(guān)于譫妄的發(fā)病機(jī)制還不是很清楚，雖然進(jìn)行了大量研究提出多個(gè)假說(shuō)，如神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)，應(yīng)激假說(shuō)，腦代謝水平降低假說(shuō)、炎癥、遺傳等，由于其可能是由多種因素引起，涉及機(jī)制也非常復(fù)雜，還有很多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究和探討。

3 診斷

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 譫妄的識(shí)別是其診斷的前提，有證據(jù)顯示譫妄的早期發(fā)現(xiàn)能改善譫妄持續(xù)時(shí)間、患者住院時(shí)間等臨床結(jié)局[11]。譫妄的臨床特征主要包括急性發(fā)作、癥狀具有波動(dòng)性、注意力不集中、意識(shí)障礙、認(rèn)知改變等。美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-IV)被認(rèn)為是診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著對(duì)譫妄的更新認(rèn)識(shí)，最新推薦采用美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(DSM-5)[12]和國(guó)際疾病分類第十版精神與行為障礙分類(ICD-10)對(duì)譫妄進(jìn)行診斷。

3.2 評(píng)估工具 目前文獻(xiàn)報(bào)道的譫妄評(píng)估工具超過(guò)24個(gè)[13，14]，其中最常用的是意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment method，CAM)[14，15]。超過(guò)4000篇公開發(fā)表的文章使用CAM進(jìn)行譫妄的評(píng)估，由于其較高的敏感度和特異度，分別為94%和89%，被廣泛應(yīng)用在普通病房、ICU、急診科、護(hù)理院[5]。譫妄觀察篩查量表、護(hù)士譫妄篩查量表、NEECHAM意識(shí)模糊量表等作為護(hù)士常常使用的譫妄評(píng)估工具。譫妄評(píng)分量表、記憶譫妄評(píng)估量表是譫妄嚴(yán)重程度最常使用的評(píng)估量表，其相關(guān)條目是在CAM基礎(chǔ)上進(jìn)行改編而成。家庭意識(shí)模糊評(píng)估法是用于家人或照護(hù)者對(duì)譫妄癥狀的識(shí)別，以早期發(fā)現(xiàn)譫妄[16]。

3.3 分型 ①活動(dòng)過(guò)多型：此類型最少見，主要表現(xiàn)為激越、妄想等，因此最容易被診斷；②活動(dòng)過(guò)少型：老年患者中常見，表現(xiàn)為過(guò)于安靜、情感淡漠等，常常被誤診為抑郁，這種類型的預(yù)后最差；③混合型：此類型最常見，癥狀介于活動(dòng)過(guò)多型和活動(dòng)過(guò)少型之間，因此波動(dòng)癥狀表現(xiàn)最為明顯。

3.4 譫妄與癡呆 癡呆通常是慢性起病，進(jìn)行性加重，以記憶、智能損害為主。譫妄常常急性起病，經(jīng)過(guò)治療大多可以糾正。但越來(lái)越多的證據(jù)顯示，癡呆是譫妄的主要危險(xiǎn)因素，譫妄的發(fā)生可以造成認(rèn)知的永久損害和增加癡呆的發(fā)生[8，17]。

4 預(yù)防與護(hù)理

盡管近三十年來(lái)譫妄研究取得許多進(jìn)展，但是譫妄的死亡率和致殘率仍然沒(méi)有得到明顯的改善，所有的研究證據(jù)表明譫妄的治療效果不如預(yù)防。據(jù)估計(jì)約1/3的譫妄是可以預(yù)防的，并且積極的預(yù)防措施是降低譫妄發(fā)生、減少不良預(yù)后最有效的方式[3]。

4.1 非藥物干預(yù) 基于現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外證據(jù)及相關(guān)指南，推薦采用非藥物干預(yù)方式預(yù)防老年譫妄。非藥物干預(yù)方式包括多學(xué)科咨詢、針對(duì)危險(xiǎn)因素的早期篩查、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等，其中住院老年人生活項(xiàng)目(hospital elder life program，HELP)模式是全球影響力最大，經(jīng)大樣本研究證實(shí)預(yù)防譫妄效果顯著的非藥物多學(xué)科綜合干預(yù)模式，其在不同人群和不同地點(diǎn)的應(yīng)用也證實(shí)降低譫妄的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，減少相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間的有效性[18，19]。HELP模式以老年護(hù)理專家和老年醫(yī)學(xué)專家為中心，建立由志愿者、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、社會(huì)工作者等構(gòu)成的多學(xué)科干預(yù)小組，針對(duì)每一項(xiàng)譫妄危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因子，對(duì)每一位老年患者制定出個(gè)性化的干預(yù)方案和切實(shí)有效的臨床路徑。目前HELP模式已應(yīng)用于全球200多家醫(yī)院，由于國(guó)情、文化背景等不同，應(yīng)用時(shí)需要對(duì)其進(jìn)行必要的修訂，以符合本土化的需求。

4.2 藥物干預(yù) 藥物對(duì)于預(yù)防和治療譫妄是否有效還存在爭(zhēng)議。目前，對(duì)于譫妄患者多使用抗精神病藥物控制癥狀，但抗精神病藥物本身又是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。氟哌啶醇因療效明確、經(jīng)濟(jì)、副反應(yīng)相對(duì)較少作為治療譫妄的首選藥，但隨著非典型抗精神類藥物如利培酮、奧氮平等的使用，氟哌啶醇的使用受到質(zhì)疑。Lonergan 等[20]納入三個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究比較氟哌啶醇與利培酮、奧氮平、安慰劑在治療譫妄的有效性和副反應(yīng)的發(fā)生率是否有差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小劑量氟哌啶醇(<3.0 mg/d)與利培酮、奧氮平相比較，治療效果沒(méi)有差異，副反應(yīng)的發(fā)生率也并沒(méi)有增加；小劑量氟哌啶醇在術(shù)后患者的使用，雖然不能降低譫妄的發(fā)生，但是可以降低譫妄的嚴(yán)重程度，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間；大劑量的氟哌啶醇(>4.5 mg/d)會(huì)增加副反應(yīng)的發(fā)生。另外一些研究認(rèn)為老年譫妄患者使用抗精神藥會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)和譫妄的發(fā)生[21]。因此，在使用時(shí)需權(quán)衡其利弊。其他藥物如膽堿酯酶抑制劑、苯二氮卓類藥物還沒(méi)有證據(jù)證實(shí)其對(duì)治療譫妄的有效性[22，23]。對(duì)于褐黑素和褐黑素受體激動(dòng)劑類藥物雖然缺乏對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)其對(duì)老年譫妄的作用，但現(xiàn)有的研究證據(jù)認(rèn)為此類藥物可能對(duì)預(yù)防和治療譫妄有效[24]。

4.3 護(hù)理 護(hù)士在早期發(fā)現(xiàn)譫妄中發(fā)揮著不可替代的作用[25]。老年患者入院時(shí)了解其是否有譫妄的病史，并對(duì)其認(rèn)知狀況進(jìn)行評(píng)估；提供安全舒適的環(huán)境，維持適當(dāng)?shù)氖覝丶肮饩€，避免過(guò)多的噪音；病房?jī)?nèi)放置日歷、掛鐘幫助改善其時(shí)間定向；了解每日需要進(jìn)行的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)，減少對(duì)環(huán)境的陌生和恐懼，積極的配合治療和護(hù)理；為需要的老年患者提供眼鏡和助聽器；與醫(yī)生合作，避免不必要的約束和插管；評(píng)估藥物的使用，盡量避免抗精神藥物的使用和減少多藥共用；對(duì)老年患者的疼痛給予積極有效的管理；鼓勵(lì)家屬或照護(hù)人員參與整個(gè)治療、照護(hù)過(guò)程，提供情感支持[1，5，23]。

譫妄是一種發(fā)病迅速的意識(shí)障礙，由多種因素導(dǎo)致的臨床常見綜合征，其發(fā)生危害極大，積極干預(yù)譫妄有著重要意義。目前，國(guó)內(nèi)譫妄的研究主要為回顧性描述研究，缺乏相應(yīng)的指南和循證依據(jù)指導(dǎo)譫妄的臨床實(shí)踐。因此，提高對(duì)譫妄的重視，加強(qiáng)對(duì)此領(lǐng)域的相關(guān)研究，為臨床決策提供高質(zhì)量的證據(jù)，是需要我們進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

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Evidence-based study of delirium in elderly

YANG Lu，GAO Lang-li，LIAO Yu-lin，ZHANG Xue-mei

四川省科技廳科技支撐項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2014SZ0196)

R749.1

B

1672-6170(2015)03-0161-04

2014-12-02；

2014-12-30)

△通訊作者