心肌血流儲備分?jǐn)?shù)在冠心病介入策略選擇中的應(yīng)用

趙小渝 綜述，程 標(biāo) 審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義，563000； 2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

心肌血流儲備分?jǐn)?shù)在冠心病介入策略選擇中的應(yīng)用

趙小渝1綜述，程 標(biāo)2△審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義，563000； 2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

目前，冠心病患者日益增多，在判斷狹窄病變是否致局部心肌缺血，是否需要置入支架，支架置入后的效果等問題缺乏有效的、明確的指標(biāo)。心肌血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve FFR)是一個評估冠狀動脈病變與局部心肌缺血之間是否有關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，能客觀評價冠狀動脈的生理學(xué)功能，特異的反映狹窄是否造成心肌缺血，其操作簡易、安全性高、可重復(fù)性好，在指導(dǎo)冠狀動脈病變血運重建決策制定上變得日益重要。

心肌血流儲備分?jǐn)?shù)；冠心病；介入治療；冠狀動脈造影

冠狀動脈造影(coronary artery angiography，CAG)被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床診斷冠心病重要的是明確心絞痛癥狀是否源于冠狀動脈病變導(dǎo)致的心肌缺血，同時評估缺血程度和預(yù)后的關(guān)系。CAG通過血管腔形態(tài)的改變間接反應(yīng)血管病變，可能受血管透影縮減、嚴(yán)重鈣化和分支血管重疊的干擾，導(dǎo)致對狹窄病變嚴(yán)重程度估計過高或不足，實施不必要的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)。心肌血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)于1993年由Pijls等[1]首先提出，后經(jīng)過長期的基礎(chǔ)與臨床研究，現(xiàn)已運用于臨床實踐中，其在評估冠狀動脈狹窄病變血流狀態(tài)的準(zhǔn)確性和可靠性方面具有優(yōu)勢[1～3]?，F(xiàn)就FFR的臨床應(yīng)用做綜述如下。

1 FFR概述

心肌FFR可反映冠狀動脈狹窄病變對心肌灌注所造成的影響，其被定義為在冠狀動脈存在狹窄病變時，冠狀動脈供應(yīng)范圍的最大心肌血流量與該冠狀動脈理論上正常情況下供應(yīng)的最大心肌血流量之比。大量的臨床研究顯示，F(xiàn)FR<0.75的狹窄幾乎可致局部心肌缺血，此時狹窄病變處置入支架是合理的；當(dāng)FFR>0.80提示該病變誘導(dǎo)心肌缺血的可能性較小，狹窄病變推遲置入支架安全，最佳藥物治療已足夠；但0.75～0.80間為不確定的灰色地帶，此時則需結(jié)合患者臨床癥狀及其他相關(guān)檢測結(jié)果加以綜合判斷確定最終決策。1993年P(guān)ijls等研究提出，測得FFR<0.75在診斷可逆性心肌缺血有88%的敏感性，100%的特異性，100%的陽性預(yù)測值，88%的陰性預(yù)測值，93%的準(zhǔn)確性，都高過了運動負(fù)荷試驗、核素灌注顯像和多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖。FAME研究[4]顯示，僅憑造影，50%～70%的臨界病變會有1/3的缺血患者被忽略；>70%的病變僅憑造影會有1/5沒有缺血的患者被過度治療。心血管造影和介入?yún)f(xié)會在2013年推薦以FFR≤0.80作為判斷有無致局部缺血病變的臨界值[5]。

2 FFR的特點及優(yōu)勢

2.1 FFR的特點 在考慮對狹窄病變進(jìn)行血運重建前，必須找到心肌缺血的證據(jù)。圖像形態(tài)學(xué)的方法不能完全識別造成患者心肌缺血的病變，并且圖像形態(tài)學(xué)沒有考慮側(cè)支循環(huán)或心肌異常的情況，可能高估或低估病變的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致需要治療的病變沒有處理或過度處理。而FFR是評價冠狀動脈生理功能的特異參數(shù)，準(zhǔn)確性高，對患者的每一支冠狀動脈都有一個明確的正常值1.0[6，7]；FFR不受血壓、心率、心肌收縮力的影響，具有極高的可重復(fù)性，是其他測量方法無法比擬的[8]，并且在充血狀態(tài)時通過壓力回撤記錄技術(shù)，可將冠狀動脈叢所有異常病變的分布規(guī)律詳細(xì)記錄下成為空間信息[9，10]；FFR對評估病變是否致局部心肌缺血有極強(qiáng)的分辨力，是一種易于操作，不會增加對比劑、射線量和手術(shù)時間的功能學(xué)檢查[4]；FFR指導(dǎo)PCI被證實可改善PCI結(jié)果，降低死亡和心肌梗死發(fā)生率，具有較好的成本效益[11]。

2.2 FFR與其他冠狀動脈功能學(xué)評價比較的優(yōu)勢

2.2.1 冠狀動脈血流儲備(coronary flow reserve，CFR) 1974年Gould等[12]首次提出了CFR的概念，并應(yīng)用于臨床評估冠狀動脈狹窄的功能意義。CFR被定義為存在狹窄病變的冠狀動脈最大充血狀態(tài)下平均峰值流速與靜息平均峰值流速的比值，正常范圍3～6。CFR不能區(qū)別冠狀動脈阻力和微血管阻力對血流量的影響，不是評價狹窄的特異性參數(shù)；其測定易受心率、血壓及心肌收縮力和心室負(fù)荷異常的影響[13，14]，同時其沒有確切的正常值和正常與異常的界限值，因此沒能于臨床實踐廣泛應(yīng)用。

2.2.2 相對冠狀動脈血流儲備(relative coronary flow reserve，rCFR) 1990年Gould等[15]提出rCFR即指最大充血狀態(tài)下病變血管平均峰值流速與臨近正常血管平均峰值流速的比值。測量rCFR的前提是分布于整個心肌的微血管功能完全一致，故其對于陳舊性心肌梗死、非對稱性心室肥厚和心肌纖維化等心肌微血管功能不一致的患者沒有價值[13]。

2.2.3 瞬時無波形比值(instantaneous wave-free ratio，iFR) 被定義為在舒張期無波形間期狹窄遠(yuǎn)端平均壓力除以舒張期無波形間期平均動脈壓。透過波形幅度分析方法計算瞬時阻力，評估心動周期中冠狀動脈血液動力學(xué)改變，以壓力與流速比值得出阻力指數(shù)，并辨別出心動周期中冠狀動脈內(nèi)阻力最小且相對恒定時期，即無波形間期[16]。目前，對iFR的研究較少，不能準(zhǔn)確判斷無波形間期的阻力是否會因運動所引發(fā)的充血狀態(tài)不同而導(dǎo)致血流動力學(xué)出現(xiàn)差異，而且iFR沒有判定病變嚴(yán)重程度的確切界值，在臨床應(yīng)用上仍有缺陷，還需深入研究。

2.2.4 FFR-CT FFR-CT是一種嶄新的無創(chuàng)技術(shù)，是將CT與FFR各自優(yōu)勢相結(jié)合，從結(jié)構(gòu)和功能方面評估冠狀動脈狹窄及其冠狀動脈血流的影響，其先行冠狀動脈CTA獲得冠狀動脈三維圖像，再用計算機(jī)以專用軟件根據(jù)冠狀動脈解剖學(xué)信息模擬冠狀動脈血流情況，計算出模擬的FFR值。FFR-CT是一種可用來有效識別高度狹窄和確定狹窄病變血流動力學(xué)意義的重要工具。FFR-CT也有其弊端，F(xiàn)FR的測量是在冠狀動脈血管達(dá)到最大充血狀態(tài)下進(jìn)行，但根據(jù)CT圖像重建的冠狀動脈模型沒有真實的血管彈性，故其測量值欠準(zhǔn)確；并且目前進(jìn)行FFR-CT的研究人群都是未置入支架的冠心病患者，對置入支架的患者是否仍有效，需今后的研究證實；FFR-CT能否用于指導(dǎo)介入治療，缺乏有說服力的大型研究，若大規(guī)模臨床研究證實其安全、有效，其必將有廣闊的應(yīng)用前景。

3 FFR的臨床應(yīng)用

1993年FFR概念被提出后，經(jīng)過大量的研究，F(xiàn)FR被用于包括多支血管病變的策略選擇、左主干病變的評價、彌漫串聯(lián)病變的評價、分叉病變的應(yīng)用、臨界病變及急性冠狀動脈綜合征的評價，現(xiàn)將分別介紹如下。

3.1 FFR在多支血管病變中的評價和應(yīng)用

3.1.1 FFR在多支病變中的評價 冠狀動脈多支病變(mul-tivessel disease，MVD)是指至少兩支主要心外膜冠狀動脈或其主要分支直徑狹窄超過50%以上，約占全部CAG的50%～60%以上。CAG血管狹窄≥70%，常在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛癥狀；CAG狹窄>50%常在負(fù)荷情況(活動、勞累、情緒激動等)出現(xiàn)缺血的癥狀和表現(xiàn)，常規(guī)心電圖(ECG)、活動平板試驗(TET)、多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖(DSE)、磁共振可確定心肌缺血部位，上述無創(chuàng)檢查的特異性為51.0%～81.8%，敏感性為78.5%～90.5%，準(zhǔn)確性為64.8%～87.5%，不能確定多支病變的罪犯血管CAG的出現(xiàn)雖是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也不能根據(jù)CAG結(jié)果來確定罪犯血管，導(dǎo)致治療策略的制定常為經(jīng)驗性。心肌灌注顯象被認(rèn)為是診斷心肌缺血的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)，但由于多支血管病變致缺血區(qū)域重疊或相互掩蓋，缺血區(qū)域數(shù)量可能別低估或高估[17]。FFR是一項有創(chuàng)判斷冠狀動脈缺血的功能性指標(biāo)，是目前MVD介入治療策略制定的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2 FFR在MVD中的應(yīng)用 FFR檢查可以提供缺血證據(jù)，明確罪犯血管，定位具體病變位置，使多支血管在治療策略更加客觀、合理。Wong Praparut等[18]研究報告137例多支冠狀動脈病變患者，共312處計劃干預(yù)的病變，其中57例(128處)采取FFR指導(dǎo)策略，F(xiàn)FR<0.75時才接受PCI。另80例(184處)患者按常規(guī)目測冠狀動脈造影結(jié)果決定PCI 方案。結(jié)果FFR組中有48例接受PCI，CAG目測組全部接受PCI。支架置入數(shù)目平均分別為[(1.12±0.3)支/人和(2.27±0.5)支/人，P< 0.001]，兩組手術(shù)費用分別為[(2572±934)美元和(3167±1994)美元，P< 0.001]，研究結(jié)果顯示FFR在指導(dǎo)冠狀動脈介入治療的顯著優(yōu)勢。FAME試驗[4]，將1005例多支血管病變的冠心病患者被隨機(jī)分配到CAG指導(dǎo)的PCI和FFR指導(dǎo)的PCI(FFR≤0.80)中的任一組。CAG-PCI組中顯示的病變平均數(shù)目為(2.7±0.9)，在FFR-PCI組中病變平均數(shù)目為(2.8±1.0)。值得注意的是FFR-PCI組與CAG-PCI組相比，患者支架使用率明顯較低[(1.9±1.3)vs(2.7±1.2)，P< 0.001]。在FFR-PCI組1年的綜合事件(死亡率、非致死性心肌梗死和急診血管重建術(shù))發(fā)生率顯著降低(13.2% vs 18.3%，P= 0.02)。在FFR-PCI組中與CAG-PCI相比，平均總花費顯著更低，(14315美元 vs 6700美元，P< 0.001)。術(shù)后2年隨訪結(jié)果顯示FFR-PCI組的綜合終點事件比CAG-PCI組顯著更低；心肌梗死發(fā)生率是0.2%，血管重建術(shù)的發(fā)生率是3.2%。Sant’Anna等[11]納入250例患者進(jìn)行定量冠狀動脈造影(QCA)，用FFR測定發(fā)現(xiàn)，造影顯示的嚴(yán)重三支血管病變從27%下降到9%，二支血管病變從43%下降到17%，單支血管病變從30%上升到60%。研究顯示FFR測定在指導(dǎo)多支病變患者的治療策略是非常有益的。對MVD行FFR檢查明確致缺血病變，對冠狀動脈介入決策制定意義重大。

3.2 FFR在左主干病變中的評價和應(yīng)用

3.2.1 FFR對左主干病變的評價 冠狀動脈左主干(left main coronary artery，LMCA)病變指冠狀動脈造影左主干狹窄程度大于或者等于50%的病變。根據(jù)LMCA病變部位，將其分為開口部病變、體部病變、遠(yuǎn)端或分叉部病變。解剖上左主干長度較短、直徑變異大、彌漫性病變時缺乏正常的參照階段，CAG容易導(dǎo)致低估左主干病變的嚴(yán)重程度。FAME研究亞組分析顯示，對于LMCA病變患者，接近1/5患者CAG提示直徑狹窄率(DS)<50%卻存在心肌缺血，可見CAG不能準(zhǔn)確評估血管病變的嚴(yán)重程度。

3.2.2 FFR在左主干病變中的應(yīng)用 Courtis等[19]對142例左主干平均直徑狹窄(42±13)%的患者分組治療，F(xiàn)FR>0.80者給予藥物治療，F(xiàn)FR<0.75者則行血運重建，F(xiàn)FR在0.75～0.80者根據(jù)其他臨床資料進(jìn)行個體化的臨床決策，最終60例患者(42%)接受了血運重建治療，82例患者(58%)接受了藥物治療。隨訪時間為(14±11)個月。結(jié)果顯示：藥物治療組及血運重建組的左主干狹窄相關(guān)的主要心血管不良事件(心源性死亡、心肌梗死及再次行冠狀動脈血運重建)的發(fā)生率分別為13%、7%(P= 0.27)；而兩組心源性死亡或心梗的發(fā)生率分別為6%、7%(P= 0.70)。該研究表明FFR對左主干病變血運重建的臨床決策有重要指導(dǎo)意義。Hamilos等[20]研究納入213例CAG示LMCA病變患者，進(jìn)行FFR測量和QCA，根據(jù)FFR測量值分為手術(shù)組(FFR<0.80，n=75)，行CABG手術(shù)；非手術(shù)組(FFR>0.80，n=138)，給于最優(yōu)藥物治療；隨訪5年，手術(shù)組和非手術(shù)組的生存率間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(85.4% vs 89.8%，P= 0.48)，兩組間無事件生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(82.8% vs 74.2%，P= 0.5)，研究顯示FFR指導(dǎo)LMCA病變行介入治療的安全性較高。一項最新的前瞻性研究[20]對213例左主干等同病變進(jìn)行FFR檢查，結(jié)果顯示無論左主干是否與前降支或回旋支病變連續(xù)，F(xiàn)FR指導(dǎo)的血管重建治療均能取得良好的結(jié)果。新近，美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會發(fā)布了《FFR、IVUS和光學(xué)相干斷層成像(OCT)專家共識》[21]，認(rèn)為對穩(wěn)定性缺血性心臟病患者，冠狀動脈造影顯示為LMCA臨界病變的FFR>0.80為藥物治療的適應(yīng)證。

3.3 FFR對彌漫串聯(lián)病變的評價和應(yīng)用

3.3.1 FFR在彌漫及串聯(lián)病變中的評價 冠狀動脈彌漫串聯(lián)病變(Diffuse Disease)是指在在冠狀動脈造影下顯示單個超過冠狀動脈管腔直徑50%、病變長度大于20 mm的病變。冠狀動脈造影診斷冠狀動脈狹窄是基于與正常參考血管的比較，但彌漫串聯(lián)病變幾乎沒有正常參考血管段，故可能被誤診為沒有顯著病變。De Bruyhe等[22]研究結(jié)果顯示，CAG顯示的彌漫病變無局限狹窄，但病變冠狀動脈血流和壓力隨血管延伸進(jìn)行性降低，可導(dǎo)致缺血。運動負(fù)荷試驗和SPECT無法明確罪犯病變，也無法判斷處理完最嚴(yán)重影響血流的病變后整支血管是否仍有缺血，但FFR較好的空間定位可判斷導(dǎo)致心肌缺血的具體血管的節(jié)段，因此FFR測量對于彌漫串聯(lián)病變治療策略制定有重要的臨床意義。

3.3.2 FFR在彌漫及串聯(lián)病變中的應(yīng)用 對于彌漫及串聯(lián)病變，可利用Pullback技術(shù)，F(xiàn)FR測量主動脈血壓或冠狀動脈近端壓力作為Pa，避免上下游狹窄病變干擾，持續(xù)靜脈滴注腺苷在最大充血相穩(wěn)定狀態(tài)，精細(xì)操作將置于血管末梢的壓力導(dǎo)絲緩慢回撤到血管口，連續(xù)記錄整支冠狀動脈FFR值。De Bruyne等[22]研究表明，根據(jù)FFR指導(dǎo)介入治療，避免在無功能學(xué)意義的病變處置入支架，可減少手術(shù)費用、對比劑用量、射線量。Pijls等[23]進(jìn)行了一項大規(guī)模多中心注冊研究，納入750例患者，成功置入支架后均進(jìn)行FFR檢查，術(shù)后6個月，32%患者FFR值仍<0.9，即使跨支架無壓力階差，但其反映彌漫串聯(lián)病變可導(dǎo)致不良臨床預(yù)后，在對彌漫冠狀動脈病變介入治療前血管功能學(xué)的評價顯得尤為重要。對于串聯(lián)病變，每一處病變都對最大充血相血流有影響，故在測量FFR時需跨過所有病變，將壓力傳感器盡可能送至冠狀動脈血管遠(yuǎn)端。即運用壓力回撤追蹤技術(shù)，記錄下的FFR曲線存在陡峭上升，壓力階差>10～15 mmHg，表明該處是致缺血最嚴(yán)重的病變，需進(jìn)行PCI干預(yù)，壓力階差越大的病變，對血流影響越嚴(yán)重，需優(yōu)先處理。若病變的嚴(yán)重程度相近，則先干預(yù)遠(yuǎn)端病變。相反，若連續(xù)記錄FFR曲線呈緩慢上升，提示難以通過局部干預(yù)提高血管的供血能力。FFR對彌漫串聯(lián)病變血管生理功能性的評價，可明確需處理的病變數(shù)量、具體位置，對指導(dǎo)選擇最佳介入治療策略有不可替代的作用。

3.4 FFR在分叉病變中的評價和應(yīng)用

3.4.1 FFR在分叉病變中的評價 冠狀動脈分叉病變(Bifurcation Lesion)是指冠狀動脈主支、分支分別或同時存在狹窄(狹窄>50%)，主要包括前降支-對角支、回旋支-鈍緣支、右冠狀動脈遠(yuǎn)端分叉病變(后側(cè)支-后降支)和左主干分叉病變(前降支-回旋支)。血管分叉處由于切應(yīng)力及血流渦流的影響，更加容易發(fā)生動脈粥樣硬化。Meijboom等[24]應(yīng)用冠狀動脈內(nèi)FFR測量對79例穩(wěn)定型心絞痛患者同時進(jìn)行64排CT造影檢查、定量冠狀動脈造影技術(shù)(QCA)及FFR測量。解剖及功能狹窄的定義為≥50%的狹窄或FFR<0.75，結(jié)果顯示18%(16例)的患者FFR<0.75，CT造影及QCA診斷冠狀動脈狹窄血流動力學(xué)異常的準(zhǔn)確率分別為49%，67%，研究顯示FFR在評價心肌缺血方面具有明顯優(yōu)勢，是一種同時反映狹窄程度和供血區(qū)域血流灌注的生理參數(shù)[25]。FFR<0.75在診斷可逆性心肌缺血有88%的敏感性，100%的特異性，100%的陽性預(yù)測值，88%的陰性預(yù)測值，93%的準(zhǔn)確性，一項研究分析非侵入性檢查和侵入性FFR測量的21項研究，對1249處病變部位進(jìn)行心肌缺血比較發(fā)現(xiàn)，核素心肌灌注(976病變)的敏感性為75%，特異性為77%；超聲多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(273病變)的敏感性為82%，特異性為74%[14]，充分說明了FFR在評價心肌缺血方面具有明顯的優(yōu)勢，可以準(zhǔn)確的評價分叉病變，指導(dǎo)介入治療策略的制定。

3.4.2 FFR在分叉病變中的應(yīng)用 KOO等[26]對主支病變支架置入術(shù)后，冠狀動脈造影顯示狹窄>50%，血管直徑>2.0 mm的91支分支進(jìn)行FFR測量與定量冠狀動脈造影對比研究，研究顯示，CAG狹窄<75%的開口病變幾乎無一例FFR<0.75(n=20)，CAG狹窄≥75%時，僅有20例FFR<0.75，隨即根據(jù)FFR和QCA分別指導(dǎo)介入干預(yù)治療，術(shù)后6個月造影隨訪時再次測量邊支FFR，結(jié)果顯示沒有進(jìn)行介入干預(yù)的邊支與進(jìn)行介入干預(yù)的邊支的FFR值沒有明顯變化，術(shù)后9個月隨訪時FFR指導(dǎo)組與QCA指導(dǎo)組的心臟事件事件發(fā)生率相似，主支支架置入后CAG顯示分支開口常因支架擠壓而狹窄，則高估分支病變的嚴(yán)重性，根據(jù)FFR指導(dǎo)分叉病變的血運重建，可避免不必要的復(fù)雜介入操作，從而減少分叉病變患者介入相關(guān)的并發(fā)癥。一項研究[27]納入了77例分叉病變，主支置入支架前后對邊支分別進(jìn)行IVUS、FFR測量。支架置入后，主支狹窄斑塊容積明顯降低[(9.1±3.0)vs(8.4±2.4)mm3/mm，P= 0.001]，平均邊支FFR為(0.71±0.20)(n=68)，43%的病變存在功能異常，研究結(jié)果顯示由于主支支架對邊支的擠壓致斑塊位置及形狀發(fā)生改變從而加劇邊支開口的狹窄程度。YE等[28]將51例真分叉病變的患者隨機(jī)分為兩次對吻治療組和PCI組，使用血管擴(kuò)張劑后先后測量PCI前、PCI后及8個月隨訪期間的FFR值。研究顯示，PCI前PCI組主支FFR為(0.83±0.1)，兩次對吻擴(kuò)張組FFR為(0.76±0.15)，PCI組同兩次對吻擴(kuò)張組的FFR值具有明顯差異(P= 0.029)。PCI后兩組間差異消失[(0.92±0.04)vs(09.92±0.05)，P= 0.58]。邊支進(jìn)行FFR測量顯示，兩次對吻治療組FFR高于PCI組[(0.94±0.03)vs(0.90±0.08)，P= 0.028]，8個月隨訪結(jié)果顯示，兩次對吻治療組邊支再狹窄率明顯低于PCI組[(8.59±6.41)%vs(15.62±11.69)%，P= 0.015]。FFR有助于心臟介入醫(yī)師了解真性分叉病變主支和分支的血流動力學(xué)信息，兩次擴(kuò)張技術(shù)在血流動力學(xué)上較必要時邊支支架技術(shù)有更好的術(shù)后療效。因此，分叉病變邊支行球囊擴(kuò)張術(shù)后行FFR測量對制定介入治療策略有重要的意義。

3.5 FFR在臨界病變中的評價和應(yīng)用

3.5.1 FFR在臨界病變中的評價 冠狀動脈臨界病變是指冠狀動脈造影目測血管狹窄程度介于50%～70%間的病變[29]。研究顯示造影提示的臨界病變中有6%在1年內(nèi)會發(fā)展并發(fā)生急性冠狀動脈事件，其中需要介入治療的罪犯病變87%是先前造影小于60%的臨界病變[30]，所以對臨界病變的防治在冠心病治療中占有重要地位。FFR的應(yīng)用可將病變的解剖學(xué)和功能學(xué)改變的嚴(yán)重程度與臨床癥狀相對應(yīng)，優(yōu)于分別進(jìn)行的心肌灌注顯象、心電圖運動試驗和負(fù)荷超聲心動圖檢查。

3.5.2 FFR在臨界病變中的應(yīng)用 有學(xué)者認(rèn)為對包括臨界病變在內(nèi)的所有可疑引起心肌缺血的病變進(jìn)行介入治療，然而，對無功能意義的狹窄病變進(jìn)行干預(yù)并不能使患者獲益，反而增加支架置入后潛在再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險。DEFER研究[31]是由Pijls等開展的旨在評價FFR在臨界病變中應(yīng)用價值的重要試驗，該研究歷時5年，研究者將325名沒有缺血證據(jù)的冠狀動脈中度狹窄并計劃進(jìn)行PCI術(shù)的患者根據(jù)FFR結(jié)果分為3組：FFR≥0.75暫不行PCI的延遲組(n=91)，F(xiàn)FR≥0.75但仍行PCI術(shù)的手術(shù)組(n=90)，F(xiàn)FR<0.75接受PCI的對照組(n=144)。結(jié)果顯示。無事件生存率在延遲組和手術(shù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(12個月時92% vs 89%，24個月時89% vs 83%)，對照組則明顯低于另兩組(12個月時80%，24個月時72%)，五年隨訪結(jié)果類似。無事件生存率在延遲組和手術(shù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為80%、73%)。心源性猝死和急性心肌梗死復(fù)合終點發(fā)生率在延遲組、手術(shù)組、對照組分別為3.3%、7.9%和15.7%，延遲組和手術(shù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.21)。該研究結(jié)果提示，F(xiàn)FR≥0.75指導(dǎo)臨界病變推遲行血管重建治療是安全可行的，每年發(fā)生與冠狀動脈狹窄相關(guān)的心源性猝死和心肌梗死的風(fēng)險<1%，并且不因置入支架而降低[5]。在合并糖尿病的冠心病患者也得出相似結(jié)果。Magni等[32]對142例左主干臨界病變的患者進(jìn)行FFR和血管內(nèi)超聲(intravenousultrasound，IVUS)的比較研究，結(jié)果表明，F(xiàn)FR可以有效的指導(dǎo)左主干臨界病變是否需要進(jìn)行血運重建，F(xiàn)FR在臨界病變患者進(jìn)行血運重建方面具有重要的指導(dǎo)作用并且優(yōu)于IVUS。Nam等[33]納入167例非左主干臨界病變患者，非隨機(jī)比較IVUS和FFR指導(dǎo)臨界病變PCI的臨床預(yù)后，分別用FFR<0.80和IVUS檢查MLA<4 mm2作為介入治療的界值。隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，兩組比較IVUS指導(dǎo)的PCI有較高的再次血運重建率(91.5% vs 33.7%，P= 0.01)，可見FFR可以準(zhǔn)確評估臨界病變的血管功能，對指導(dǎo)PCI策略制定方面有優(yōu)勢。

3.6 FFR在急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)中的評價和應(yīng)用

3.6.1 FFR在ACS中的評價 急性STEMI由于血栓、微血管功能、冠狀動脈血管的舒縮狀態(tài)及心肌的功能狀態(tài)隨梗死時間的延長而改變，CAG不能準(zhǔn)確反映這些情況，并且 FFR測量的重要前提條件是最大化充血狀態(tài)的精確進(jìn)行，在急性心肌梗死時，栓塞和炎癥致“罪犯”冠狀動脈下游的小微血管閉塞，故對近期發(fā)生心肌梗死的患者進(jìn)行FFR測量可能低估存在的冠狀動脈病變程度[34]，因此，F(xiàn)FR對梗死相關(guān)血管的測定意義不大，主要用于評估非梗死血管病變的功能意義。此外，F(xiàn)FR在明確NSTE-ACS的罪犯血管或病變不明確的患者中均具有重要的應(yīng)用價值。

3.6.2 FFR在ACS中的應(yīng)用 近期許多研究提出FFR能對不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)在不增加射線量為代價的前提下，可安全指導(dǎo)非罪犯病變的血管重建[35，36]。FAME研究[37]納入的病例中，有328例為不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI的患者，測量FFR來指導(dǎo)PCI，結(jié)果證實FFR-PCI的益處在不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI的患者與穩(wěn)定性心絞痛患者間是相似的，在減少支架置入量的同時未增加住院率。正在進(jìn)行的多中心試驗(FAMOUS-NSTEMI)[38]是一項利用FFR與CAG分別指導(dǎo)NSTEMI后達(dá)到最佳效果的比價試驗，研究結(jié)果肯定了FFR在NSTEMI中的可行性并指出FFR在治療方案、預(yù)后、經(jīng)濟(jì)效益上都有較大的影響。Ntalianis等[39]對101例因急性心肌梗死進(jìn)行PCI的患者(75例為急性STEMI患者，26例為NSTEMI患者)在PCI術(shù)后進(jìn)行FFR對112支非罪犯血管的測量，隨訪(35±4)天后再次進(jìn)行FFR測量，結(jié)果示非犯罪血管狹窄急性期和隨訪期FFR值無明顯變化，這表明在ACS急性期，F(xiàn)FR對非犯罪血管狹窄病變的測量是可靠的。ST段抬高型心肌梗死，由于其復(fù)雜的病理生理變化，Claeys等[40]研究顯示，由于微血管循環(huán)受損，F(xiàn)FR值可升高5%，大大低估了病變的嚴(yán)重程度。De Bruyne等[41]報道，在急性心梗后第6天可通過FFR檢查來評估其殘余缺血情況，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)心肌缺血。

3.7 FFR對支架內(nèi)再狹窄的評價和應(yīng)用 支架內(nèi)再狹窄可分為造影再狹窄(angiographic restenosis)及臨床再狹窄(clinical restenosis)，主要機(jī)制是血管內(nèi)膜的過度增殖。CAG是評價支架內(nèi)再狹窄的基礎(chǔ)，但造影不能識別觀察到的內(nèi)膜增殖是否與患者的主觀癥狀和/或缺血相關(guān)，決定是否再次進(jìn)行介入治療變得很難。近年，利用FFR在評價自然冠狀動脈臨界病變方面顯示出其獨有的價值和較好的臨床預(yù)后，用于指導(dǎo)支架內(nèi)在狹窄的治療也許是一個可行的方法，Kruger等[42]研究了42例支架內(nèi)在狹窄與57例自然冠狀動脈狹窄患者的對比研究。研究結(jié)果顯示，隨訪6個月，F(xiàn)FR>0.75的支架內(nèi)再狹窄患者中，無一例出現(xiàn)不良冠狀動脈事件，證實了FFR<0.75這一標(biāo)準(zhǔn)對支架內(nèi)再狹窄病變同樣適用。Lop-palop等[43]對62例CAG顯示支架內(nèi)再狹窄患者(65處病變)進(jìn)行FFR測量及定量冠狀動脈血管造影檢查，F(xiàn)FR<0.75被認(rèn)為有心肌缺血，需進(jìn)行介入干預(yù)。隨訪1年，65處病變中，41處(63%)FFR≥0.75推遲介入治療，僅1處病變在隨訪期間因病變進(jìn)展需進(jìn)一步干預(yù)，其余病變無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。該研究病例雖少，但其研究結(jié)果仍顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)支架內(nèi)再狹窄治療也是安全有效的手段。

3.8 FFR對PCI術(shù)后預(yù)后評價 冠狀動脈造影、血管內(nèi)超聲、光學(xué)相關(guān)斷層顯像技術(shù)等都不能準(zhǔn)確判斷支架置入的效果，F(xiàn)FR是一種可供選擇的較精確方法。冠狀動脈支架再狹窄率在術(shù)后6個月時高達(dá)15%～20%，Klauss等[44]通過一項對119例冠狀動脈支架置入術(shù)后患者測量FFR的研究證實，F(xiàn)FR>0.95是支架置入術(shù)后成功的標(biāo)志。6個月后隨訪，F(xiàn)FR<0.95者在死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建的發(fā)生率是FFR>0.95的6倍。Pijls等[23]對750例支架置入術(shù)后患者進(jìn)行FFR測量，觀察患者，MACE事件(心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建)發(fā)生率，隨訪6個月，其中5例患者死亡，19例患者再發(fā)心絞痛，52例患者再次血運重建，研究分析顯示，F(xiàn)FR≥0.95的主要不良心血管事件發(fā)生率4.9%，F(xiàn)FR值為0.90～0.95的發(fā)生率為6.2%，F(xiàn)FR<0.90的發(fā)生率為20.3%，F(xiàn)FR<0.80的發(fā)生率高達(dá)29.5%，故認(rèn)為FFR是一個評價支架置入術(shù)后6個月有效性的強(qiáng)有力的獨立預(yù)測指標(biāo)。

4 FFR的使用現(xiàn)狀

4.1 FFR的現(xiàn)狀 2014年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)年會上就心肌血運重建的最新指南指出，當(dāng)非侵入性檢查不可用或不能發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)時，推薦使用FFR指導(dǎo)血運重建[45～47]。盡管有這些推薦，F(xiàn)FR卻沒有如預(yù)期的那樣被廣泛使用。一項研究分析了2005～2009年間在醫(yī)療保險人群中，進(jìn)行CAG后同意FFR檢查的患者不到總數(shù)的1%[48]。

一些原因也許能解釋FFR使用率低。首先，一些心臟病學(xué)專家認(rèn)為FFR檢查耗時而放棄該項功能學(xué)檢查。其次，F(xiàn)FR檢查被認(rèn)為提高了住院治療的總費用，F(xiàn)earon等[49]建立了一個費用效益決策模型來，調(diào)查對CAG顯示有狹窄的冠狀動脈血管通過FFR測量來指導(dǎo)血管重建術(shù)費用的遠(yuǎn)期有效性。結(jié)果顯示，與CAG-PCI相比為每位患者節(jié)省了3830美元。最近，F(xiàn)AME試驗[11]評價多支血管冠心病患者在FFR指導(dǎo)下行PCI，也被證實是一項節(jié)約費用的技術(shù)。

4.2 FFR在臨床應(yīng)用中的弊端及限制 FFR在嚴(yán)重微血管病變時可能被高估；存在冠狀動脈竊血現(xiàn)象、嚴(yán)重心肌肥厚時可能被低估；對冠狀動脈痙攣這種病理現(xiàn)象FFR不能做出評價；不能判斷斑塊的穩(wěn)定性。

基于循證依據(jù)指導(dǎo)血管重建術(shù)決策的制定十分重要，尤其是對冠狀動脈病變功能性的評價，但支持使用FFR的臨床研究中存在一些弊端，DEFER研究納入的患者數(shù)量不夠大，F(xiàn)AME和FAMEⅡ試驗方案易受到選擇性偏差的影響。另外，在臨床實踐中許多因素影響著患者考慮是否接受FFR檢測指導(dǎo)PCI，這些因素包括患者的醫(yī)院、藥物依從性、出血傾向、冠狀動脈病變的復(fù)雜程度等。再者，不能達(dá)到最大充血狀態(tài)或冠狀動脈開口病變會使壓力衰減和減小最大血流量，F(xiàn)FR測量可能不是最佳選擇[50]。盡管在FFR測量中的這些因素可能會影響醫(yī)生的臨床決策，但絕大多數(shù)FFR測量能反映冠狀動脈病變真實的生理功能意義并且可用于指導(dǎo)冠狀動脈介入治療。

5 展望

最近，一系列探索其他有效的評價冠狀動脈生理功能學(xué)的方法正在進(jìn)行研究中，并進(jìn)一步為FFR對PCI的指導(dǎo)提供更多依據(jù)。FORECAST是一項利用iFR對ACS描繪心臟舒張壓變化曲線來評估非罪犯病變的研究，目前為止顯示了較有前景的結(jié)果。無創(chuàng)FFR心臟計算評估斷層顯像術(shù)(FFRct)是另一種用于評價冠狀動脈生理學(xué)意義的方法。兩個多中心前瞻性研究已證實無創(chuàng)FFRct與有創(chuàng)FFR測量相比具有更好的精確性和敏感性。來自DISCOVER-FLOW的數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)FRct指導(dǎo)冠狀動脈造影和PCI均有可能減少醫(yī)療費用和提高疑似冠心病的臨床診斷結(jié)果[51]。這種新穎的無創(chuàng)方式在未來是否能取代侵入性FFR仍需要進(jìn)一步探索。

6 結(jié)論

FFR作為評價冠狀動脈病變血管功能性意義的價值已被證實，在評估冠狀動脈病變是否導(dǎo)致局部缺血發(fā)生具有高特異性和高敏感性，是冠狀動脈介入診療過程中不可或缺的手段。FFR指導(dǎo)PCI對臨床預(yù)后顯示出了其特有的優(yōu)勢，在對比劑使用量、射線量、支架置入數(shù)目、住院費用方面有顯著優(yōu)勢，且其操作簡便、快速，在復(fù)雜病變評估中也安全有效。

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ZHAO Xiao Yu，CHENG Biao

R541.4

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1672-6170(2015)03-0134-08

2015-01-09；

2015-03-30)

△通訊作者，碩士生導(dǎo)師