低鈣透析液對維持性血液透析患者動(dòng)力缺失性骨病的臨床研究

冉玉力 李曉琴 廖雪嬌

（武警四川總隊(duì)醫(yī)院血液凈化中心 樂山614000）

低鈣透析液對維持性血液透析患者動(dòng)力缺失性骨病的臨床研究

冉玉力 李曉琴 廖雪嬌

（武警四川總隊(duì)醫(yī)院血液凈化中心 樂山614000）

目的：對患有動(dòng)力缺失性骨?。ˋBD）的維持性血液透析患者使用低鈣透析液，觀察其提高全段甲狀旁腺激素（iPTH）和對鈣磷代謝的影響，評估其對血液透析患者ABD治療的療效和安全性。方法：治療組32例患者使用含鈣1.25 mmol/L透析液，對照組30例患者使用含鈣1.5 mmol/L透析液，常規(guī)血液透析6個(gè)月。分析治療前后患者血iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積等指標(biāo)變化情況，及達(dá)到NFK-K/DOQI指南推薦目標(biāo)范圍的患者的比例。結(jié)果：治療組經(jīng)1.25 mmol/L低鈣透析液治療6個(gè)月后，血清總鈣、血磷、鈣磷乘積下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），iPTH水平較治療前明顯升高（P＜0.01），達(dá)到NFK-K/DOQI指南推薦目標(biāo)范圍的患者比例上升（P＜0.05），僅3例患者先后出現(xiàn)血iPTH水平輕度超過目標(biāo)范圍，最高值427.3 ng/ml，需加用羅蓋全治療。對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療中均無嚴(yán)重低鈣抽搐、精神狀態(tài)改變、低血壓等情況發(fā)生。結(jié)論：對ABD血液透析患者使用低鈣透析液能有效升高其iPTH水平、改善鈣磷代謝，從而達(dá)到治療ABD的目的，治療安全性較好。

動(dòng)力缺失性骨??；血液透析；低鈣透析液

由于人口老齡化、糖尿病的增多、營養(yǎng)不良、含鈣磷結(jié)合劑、活性維生素D的廣泛應(yīng)用以及高鈣透析等復(fù)雜因素，維持性血液透析患者腎性骨病的類型已發(fā)生某些變化，動(dòng)力缺失性骨病（adynamie bone disease，ABD）正逐漸成為腎性骨病的一種常見類型[1]。相對高轉(zhuǎn)化腎性骨病，ABD由于甲狀旁腺激素（iPTH）的過度抑制，骨形成率和重吸收率下降，對鈣的緩沖能力和處理額外鈣負(fù)荷能力下降，因此更容易導(dǎo)致異位鈣化，增加心血管疾病的發(fā)生率

和病死率。近期研究發(fā)現(xiàn)，使用低鈣透析液是減輕鈣負(fù)荷的一種方式，可以升高患者血漿全段甲狀旁腺激素水平，從而增加骨轉(zhuǎn)運(yùn)來達(dá)到治療ABD的目的。本研究應(yīng)用1.25 mmol/L鈣濃度透析液，觀察其是否能夠提高血液透析患者血漿iPTH水平，影響并糾正鈣磷代謝異常，評估其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1～7月在我院血液凈化中心維持性血液透析ABD患者62例。其中男

33例，女29例，平均年齡（48.95±14.38）歲，平均透析齡（6.09±4.57）個(gè)月，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病28例，間質(zhì)性腎炎3例，系統(tǒng)性疾病1例。ABD診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南Ⅱ（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative of the National Kidney Foundation，NFK-K/DOQI）對于動(dòng)力缺失性骨病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（由骨活檢證實(shí)或iPTH＜100 pg/ml）。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤及除腎性骨病外的轉(zhuǎn)移性骨病及使用激素或免疫抑制劑治療。隨機(jī)分為兩組，治療組32例，對照組30例，透析時(shí)間均大于6個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 治療組使用含鈣1.25 mmol/L透析液，對照組使用含鈣1.5 mmol/L透析液，常規(guī)血液透析6個(gè)月。使用瑞典GMBRO AK95透析機(jī)，血液透析3次/周，4 h/次，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min。透析器為F6（聚砜膜，膜面積1.3 m2），一次性使用。治療期間所有患者均停止使

用活性維生素D，可單獨(dú)使用碳酸鈣補(bǔ)鈣或作為磷結(jié)合劑，若血鈣＞2.5 mmol/L，則停用碳酸鈣。繼續(xù)維持其他藥物治療，包括降壓藥、鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者治療前和治療6個(gè)月后分別檢測血漿iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積，同時(shí)觀察治療組使用低鈣透析液的耐受性和不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，各參數(shù)以（x±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，參數(shù)間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清總鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH水平的變化 治療組治療6個(gè)月后血清總鈣、血磷、鈣磷乘積下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前iPTH均＜100 ng/ml，治療組治療6個(gè)月后iPTH水平較治療前明顯升高（P＜0.01）；對照組iPTH有輕度變化，治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。2.2 兩組患者治療前后血清總鈣、血磷、鈣磷乘積及iPTH水平的達(dá)標(biāo)情況 治療組治療6個(gè)月后達(dá)到NFK-K/DOQI指南推薦目標(biāo)范圍的患者比例明顯上升（P＜0.05）。僅3例患者先后出現(xiàn)血iPTH水平輕度超過目標(biāo)范圍，最高值427.3 ng/ml，需加用羅蓋全治療。對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 在整個(gè)治療過程中，患者對低鈣透析液耐受性好，低鈣血癥發(fā)生率較低，僅2例出現(xiàn)無癥狀性低鈣血癥（約占全部記錄血鈣次數(shù)的1.8%），無明顯低鈣抽搐、低血壓等情況發(fā)生。

3 討論

近年來國內(nèi)外的研究表明血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能異常的類型已發(fā)生了某些變化，以繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退為特點(diǎn)的ABD的發(fā)生率明顯增加，占腎性骨病的21%～55%，甚至高達(dá)60% ～70%[2]。低iPTH水平和高鈣血癥為ABD的主要臨床特征。高血磷、高血鈣及鈣磷乘積升高將導(dǎo)致血管、心肌鈣化，發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)度增加?？刂蒲}、血磷和iPTH在合適范圍能顯著減少透析患者心血管事件的發(fā)生率和病死率。低鈣透析液已經(jīng)廣泛用于臨床，目前對長期應(yīng)用低鈣透析液進(jìn)行透析對機(jī)體的影響，尤其是對血甲狀旁腺激素的影響各家報(bào)道不一。陳育青等[3]研究證實(shí)了長期應(yīng)用（3個(gè)月）低鈣透析液進(jìn)行透析，鈣負(fù)荷減輕，血iPTH水平升高，而血iPTH的上升可能與鈣負(fù)荷的下降有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療組血iPTH較治療前明顯升高，59.4%的患者達(dá)到NFK-K/DOQI指南推薦目標(biāo)范圍，顯示低鈣透析液治療ABD有較好的療效。在整個(gè)觀察過程中，僅3例患者先后出現(xiàn)血iPTH水平輕度超過目標(biāo)范圍，最高427.3 ng/ml，需加用羅蓋全治療。而對照組使用1.5 mmol/L鈣濃度透析液，觀察6個(gè)月期間血清iPTH水平無明顯變化（P＞0.05），與陳仁貴等[4]報(bào)道相符合。

ABD患者由于骨組織對血鈣的緩沖能力差，容

易引起體內(nèi)鈣磷負(fù)荷過重，促使轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生[5]。有臨床研究表明，在應(yīng)用4 h的1.25 mmol/L低鈣透析液透析過程中，透析患者處于負(fù)鈣平衡，血鈣濃度下降，到下一次透析前血鈣基本恢復(fù)到原有水平。但應(yīng)用低鈣透析液數(shù)月后，血鈣水平可能達(dá)到相對穩(wěn)定狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療組使用低鈣透析液6個(gè)月后，患者血鈣、血磷濃度和鈣磷乘積均明顯下降（P＜0.05），與對照組比較有顯著差異性，這可能因?yàn)橥ㄟ^使用低鈣透析液使得透析過程中為負(fù)鈣平衡，控制了高血鈣，使應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑的劑量有調(diào)整空間，從而導(dǎo)致血磷逐漸降低。本研究發(fā)現(xiàn)，整個(gè)觀察過程中，患者對低鈣透析液治療耐受性好，無明顯低血壓發(fā)生，低鈣抽搐發(fā)生比例與本中心同期應(yīng)用普通鈣（1.5 mmol/L）透析液患者無明顯差異，提示低鈣透析液應(yīng)用于合并動(dòng)力缺失性骨病血液透析患者有較好的安全性。綜上所述，在患有ABD的血液透析患者中使用低鈣透析液能有效地糾正高鈣、高磷血癥、調(diào)整鈣磷乘積和升高血漿iPTH，有助于腎性骨營養(yǎng)不良的治療，減少心血管的并發(fā)癥發(fā)生。但由于本研究樣本量小，觀察時(shí)間較短，需要更大的樣本量和更長的觀察時(shí)間來進(jìn)一步驗(yàn)證低鈣透析液治療合并低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病血液透析患者的有效性和安全性。

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[4]陳仁貴,趙文琪,劉娜.低鈣透析治療對血液透析患者并發(fā)礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(23):3087-3088

[5]Sánchez C,López-Barea F,Sánchez-Cabezudo J,et a1.Low vs standard calcium dialysate in peritoneal dialysis:diferences in treatment,biochemistry and bone histomorphometry.A randomized multicentre study[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19(6):1587-1593（收稿日期：2015-02-06）

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10.13638/j.issn.1671-4040.2015.06.012