拓展新視野,深入研討雙重心律

韓衛(wèi)星　方炳森

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拓展新視野,深入研討雙重心律

韓衛(wèi)星方炳森

[摘要]雙重心律是臨床上常見的一種心電現(xiàn)象,但一直未受到學術(shù)界的足夠關(guān)注,目前尚未被納入心電分類系統(tǒng)。隨著心電學和臨床醫(yī)學的發(fā)展,尤其是心臟起搏器和心臟移植技術(shù)的應用,對雙重心律的認識也逐步深入。雙重心律具有豐富的臨床內(nèi)涵和心電表現(xiàn),因此有必要正確解讀其臨床意義,深入研究,拓展新視野。

[關(guān)鍵詞]雙重性心律失常；雙重心律；雙重心動過速

心電圖、心臟電生理檢查等是雙重心律的重要檢測手段,前者因其無創(chuàng)性、安全性、便捷性和較高的性價比而普及,成為最有效和最實用的檢測技術(shù)。運用心電圖技術(shù)進一步深入研討雙重心律,具有廣闊前景?！峨p重心律心電圖與臨床》[1]一書的問世,預示著一個良好的開端,但雙重心律的心電圖表現(xiàn)絕不僅限于該書所涉及的內(nèi)容。實際上,雙重心律這一心電現(xiàn)象具有極為豐富的內(nèi)涵和心電圖表現(xiàn)。僅以起搏心電圖而言,近年的研究進展便已令人眼花繚亂、嘆為觀止。自1952年Zoll首次在臨床上應用電刺激法開創(chuàng)了心臟停搏的有效急救方法并成為人工心臟起搏的先驅(qū)以來,起搏器的應用日益廣泛,因其起搏節(jié)律的加入而導致心臟雙重心律多發(fā)且多樣,為雙重心律的研究提供了極好的工具。至于VOO起搏作為室性并行心律模型、AOO工作方式的人工心房內(nèi)起搏作為房性并行心律模型已成為經(jīng)典。并行心律作為雙重心律的重要組成部分,已為業(yè)內(nèi)所公認。

實際臨床工作中見到的雙重心律常和疾病相關(guān)：室室脫節(jié)(分離)往往是患者臨終前的表現(xiàn)。隨著CCU、ICU的廣泛建立,此類圖例日趨增多；心臟移植術(shù)的不斷開展,也使這種案例大為豐富。臨床需求永遠是心律失常研究的重要動力,雙重心律的研究也不例外。心電工作者應緊扣醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,從中找尋自身學術(shù)研究的方向與發(fā)展動力。

一位德國著名詩人曾說過：“你只能‘見到’你知道的東西！”在此基礎(chǔ)上可進行闡發(fā)：借助邏輯推理,便能夠在“已知”的基礎(chǔ)上更深入地進入人們尚未深刻認識的領(lǐng)域,從而開拓“新知”。20世紀80年代,我國學者創(chuàng)造性地提出了“竇房干擾脫節(jié)(分離)”這一心電學診斷[2],盡管當時并無心電案例作為實證,但他們從“干擾性房室脫節(jié)”概念的基礎(chǔ)上推導：既然房室交接區(qū)可以發(fā)生脫節(jié),那么竇房交接區(qū)也可能發(fā)生。建立在邏輯推理基礎(chǔ)上的創(chuàng)新性認識,最終為臨床實踐所證實,盡管有記錄的第一例竇房干擾脫節(jié)的發(fā)現(xiàn)者并未做出“竇房干擾脫節(jié)”的診斷[3]。此后,這類報告[4]不斷涌現(xiàn),竇房干擾脫節(jié)的診斷標準[5]在實踐中日益完善,糾正了某些文獻報告[6]中不確切的診斷。這便體現(xiàn)了思維的能動性與創(chuàng)新性。

眾所周知,心律失常中除了單源性心律失常(如竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇房阻滯、竇性停搏、各類早搏等),大多數(shù)在基本主導心律(通常是竇性節(jié)律)以外,存在異位起搏點,組成了有兩類或兩類以上不同起搏點的心律失常。所謂“雙重心律”(double rhythm)是指由兩個起搏點同時分別發(fā)出激動,控制心臟不同部位時所形成的心律[7]。1982年心電學大師Schamroth在其專著[8]中把雙重心律定義為,心臟內(nèi)并存的兩個相伴隨的起搏點,各自獨立地發(fā)放激動并控制心臟的一部分；由雙重心律引起的心律失常則稱為雙重性心律失常(double arrhythmia)。

在理解雙重心律的定義時,要注意如下幾方面：

(1) 兩類起搏點同時并存。臨床上眾多心律失常都可見兩類起搏點同時或先后出現(xiàn),但并非都是雙重心律,原因在于其并非都是在同一時間內(nèi)并存。為此,有國外學者以“同時發(fā)生的節(jié)律”(simultaneous rhythm)來描述雙重心律,并以此區(qū)別于先后交替出現(xiàn)的兩類不同心律。例如：當短陣發(fā)生的室性心動過速未逆行傳入心房,不干擾竇性節(jié)律,竇性節(jié)律持續(xù)存在,即成為竇性節(jié)律、室性心動過速并存的雙重心律；反之,若異位心動過速逆?zhèn)餍姆?干擾了竇性心律,則不形成雙重心律。同樣地,散在的室性早搏或偶爾的連發(fā)成對室性早搏,構(gòu)不成心律,也不能稱為雙重心律。

當兩類起搏點并存于某一時段內(nèi),必定有干擾(或阻滯)機制存在,或干擾、阻滯機制兼而有之。發(fā)生雙重心律時,兩類節(jié)律并不會在頻率優(yōu)勢規(guī)律的作用下發(fā)生節(jié)律重整。從心臟節(jié)律的四級定位看,心臟每個部分都有其各自的固有頻率：竇房結(jié)為60～100次/min、心房為50～60次/min、房室交接區(qū)為40～60次/min、心室為25～40次/min。正常情況下,心臟為竇性心律所控制,符合頻率優(yōu)勢規(guī)律。只有當上游起搏點的頻率因各種生理或病理因素降低至下游起搏點的頻率以下時,下游起搏點才可取代上游起搏點控制心臟搏動。這一機制具有極為重要的保護作用,例如：在三度房室傳導阻滯、竇性激動未能下傳到心室時,房室交接區(qū)或心室便以自身固有頻率發(fā)生起搏,以免心室處于停搏狀態(tài)。雙重心律的兩類起搏灶卻不受頻率優(yōu)勢規(guī)律的作用,始終可在同一時間內(nèi)并存,各自控制心臟的不同部位；其重要的形成機制有三種：干擾性分離、阻滯性分離和并行心律,這三種機制可以單獨或合并存在。Schamroth曾特別指出：雙重心律發(fā)生時即表現(xiàn)為各種形式的分離,必須描述兩種分離節(jié)律的心電圖特征[8]。

(2) 雙重心律的兩類起搏點既可由心臟本身的各級起搏點構(gòu)成,也可人工形成；隨著起搏器和心臟移植術(shù)在臨床的廣泛應用,后者已成為雙重心律重要的組成部分。起搏器植入所引發(fā)的雙重心律,其臨床內(nèi)涵更為豐富,極大地拓展了雙重心律研究的深度和廣度。

(3) 定義中的“不同部位”,不僅是指心臟的四級起搏點,也不僅是心房與心室,還可以是心房、房室交接區(qū)或心室中興奮程度不同的任意兩部分。有學者提出：雙重心律的發(fā)生必須是在心臟的同一部分,而不能像完全性房室阻滯那樣：一個激動心房,一個激動心室。我們認為,這種看法有失偏頗。完全性房室傳導阻滯也是雙重心律,它是由房室交接區(qū)傳導阻滯形成的,是房與室的分離,正如房-房分離、室-室分離一樣,是阻滯機制使然。

具有兩類或兩類以上不同起搏點的心律不都是雙重心律。雙重心律有其特定的內(nèi)涵和規(guī)律性,是心律失常學的一種新分類,也是對心律失常認識上的進步,具有認識論上的積極意義。

為了更好地深入研討雙重心律,提出以下建議供廣大醫(yī)界同仁參考：

(1) 在雙重心律內(nèi)在機制的基礎(chǔ)上,從其已知的外在表現(xiàn)出發(fā),不斷認識雙重心律其他豐富的外在表現(xiàn)。

傳統(tǒng)心電學認為,雙重性心動過速、并行心律、干擾性房室脫節(jié)、心房脫節(jié)、三度房室傳導阻滯這幾種心電改變,具有不同的病因、發(fā)生學基礎(chǔ)及心電圖改變,因此將其分列于不同章節(jié)中討論。誠然,它們有各自的特點,然而人們往往只見其個性而忽略了共性——雙重節(jié)律性,而這是由雙重心律的規(guī)律所決定的。這樣一來,看似互不相同的心電現(xiàn)象就在內(nèi)在機制上達到了統(tǒng)一,豐富了雙重心律的內(nèi)涵。以房室干擾脫節(jié)和三度房室傳導阻滯的鑒別為例。盡管房率、室率的不同對鑒別診斷會有所幫助(通常認為房率高于室率的脫節(jié)時是三度房室傳導阻滯,室率高于房率則為干擾性房室脫節(jié),這在絕大多數(shù)情況下是確切的),但不排除有的三度房室傳導阻滯,其室率也可高于房率。更何況房率、室率的“高”與“低”在數(shù)值上如何界定,“高”與“低”之間的差值如何量化,同時出現(xiàn)“此高彼低”與“此低彼高”的變動時該如何把握？上述問題還有待進一步探討。

(2) 深入認識雙重心律規(guī)律,識別各種心電改變,拓展雙重心律的研究領(lǐng)域。

“雙重心律規(guī)律”是我國學者程樹槃等[9]于1980年在其經(jīng)典著作《心律失常的心電圖與電生理》中首先提出的,是對雙重心律這一心電現(xiàn)象在認識上由外在形式向規(guī)律層面的飛躍?？梢院敛豢鋸埖財嘌裕弘p重心律的提出是我國學者對心電學的重大貢獻,是對心律失常的分類做出的重要補充。美國學者Katz和Pick于1956年提出的經(jīng)典分類及世界衛(wèi)生組織的分類[10]中,均無雙重心律的內(nèi)容。保護機制規(guī)律是雙重心律內(nèi)在機制的核心。無論是生理性的(如干擾性房室脫節(jié))還是病理性的(如三度房室傳導阻滯),抑或兩者兼而有之(如并行心律時的保護性傳入阻滯和一定程度的傳出阻滯并存),都是雙重心律的構(gòu)成要件。

頻率的高低、不應期的時限及其范圍是雙重心律研究中兩大重要的分析指標。頻率的高低和不應期的長短密切相關(guān),是雙重心律時保護機制分析的重要內(nèi)容。頻率優(yōu)勢控制規(guī)律對心臟各個潛在起搏點而言,是能夠發(fā)揮作用的重要機制。然而,何以這一規(guī)律在某些心律失常中未能體現(xiàn)？除了要考慮高頻起搏點位于正常有效不應期內(nèi)未能獲得下傳(或位于相對不應期內(nèi)延緩下傳)外,還要考慮激動在傳導過程中或其抵達部位遇到有病理性延長的不應期內(nèi)或?qū)儆谏硇圆粦诘谋Ｗo機制。當呈現(xiàn)此種保護機制時,便可成為雙重心律。心臟的不同部位都有自身的固有頻率,超出者屬自律性升高,反之為自律性降低。心臟各部位的不應期長度也各不相同,不應期的時限及其范圍改變也成為引起雙重心律的重要指標。

隨著人們對雙重心律的機制和內(nèi)涵的了解不斷深入,關(guān)于各種形式的心電圖表現(xiàn)及其臨床意義探討的報道進一步增多。這其中就包括：竇性并行心律[11]、竇性與交接性雙重心律[12]、雙重性交接性心律[13-16]、室性雙重心律[17-18]等常見的雙重心律的心電圖,還有較為少見的完全性房內(nèi)阻滯所致的房性雙重心律[19]、多重性心律失常[20-22]、起搏器所致的雙重心律[1, 23-24]以及心臟移植后的雙重心律[25-28]的心電圖等,大大擴充了雙重心律的表現(xiàn)形式并豐富了其內(nèi)涵。

(3) 思維創(chuàng)新,技術(shù)先行：雙重心律心電圖研究要重視新技術(shù)應用。

動態(tài)心電圖和多導生理記錄儀的發(fā)明,拓寬了心電診斷思路,同樣地,要想深入研究和探討雙重心律心電圖,也必須采用新技術(shù)。以并行心律為例,心電散點圖應用于其鑒別診斷,取得了可喜的成果[29]。當24 h內(nèi)出現(xiàn)的并行心搏的頻率不高時,會給并行心律重要的診斷指標——最大公分母平均值的計算帶來困難,常易誤診為早搏,而心電散點圖則能夠提供特征性的并行心律圖形[29]。眾所周知,起搏器的應用、心內(nèi)電生理檢查、射頻消融等介入治療手段有助于深入理解和認識體表心電圖表現(xiàn)；心導管檢查、超聲技術(shù)、實驗室生化檢查、基因檢測等相關(guān)學科新技術(shù)的應用,也拓展了體表心電圖表現(xiàn)內(nèi)在機制的研究視野。這些新技術(shù)提升了體表心電圖的傳統(tǒng)認識和解釋水平,同樣也必將使雙重心律的研討水平達到一個嶄新的高度！

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(本文編輯：顧艷)

作者單位： 230022 安徽 合肥,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心電心功能科

Expanding new horizons and making further research on double heart rhythmHanWei-xing1,FangBing-sen2(1. Department of Electrocardiogram and Cardiac-function, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei Anhui 230022; 2. Guilin City Branch of Chinese Medical Association, Guilin Guangxi 541004, China)

[Abstract]Double heart rhythm or dual rhythm is a clinically common electrophysiologic phenomena, however,it has never been paid enough attention to by academia,and neither has it been incorporated into ECG classification system at present. With the development of electrocardiology and clinical medicine, especially the application of cardiac pacemaker and heart transplantation technique, our knowledge of dual rhythm has been gradually deepened. For double heart rhythm is abundant in clinical connotation and ECG performances, it is necessary to correctly interpret the clinical significance of the ECG phenomenon. Therefore, we should study double heart rhythm further and expand new horizons of clinical research.

[Key words]double arrhythmia; double heart rhythm; double tachycardia

作者簡介：鄭林林,主任醫(yī)師、副教授,主要從事心血管內(nèi)科及心電生理研究,E-mail：doctorzheng507@163.com

基金項目：國家自然科學基金資助項目(8107021)

收稿日期：(2015-02-05)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.001

[中圖分類號]R541.7

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)02-0077-04