雙相情感障礙患者伴自殺未遂的神經(jīng)影像學(xué)研究

張書(shū)懂 況 利

雙相情感障礙患者伴自殺未遂的神經(jīng)影像學(xué)研究

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雙相情感障礙;自殺未遂;神經(jīng)影像

雙相情感障礙(bipolar disorder，BPD)屬于情感障礙的一種，分為雙相情感障礙Ⅰ型和雙相情感障礙Ⅱ型。具有發(fā)病高峰年齡早、確診時(shí)間長(zhǎng)、患軀體伴隨疾病風(fēng)險(xiǎn)大、疾病治療負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，同時(shí)患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)也較高。有研究表明，雙相情感障礙患者自殺風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的20～30倍［1］。雙相情感障礙患者自殺未遂率為9%;男性患者死于自殺的幾率是女性患者的2倍［2］。Schaffer等［3］研究指出，與雙相情感障礙自殺相關(guān)性最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素為患者當(dāng)前處于抑郁發(fā)作狀態(tài)或近期存在抑郁發(fā)作，可使自殺風(fēng)險(xiǎn)升高6倍。目前對(duì)自殺的研究包括社會(huì)心理、基因及神經(jīng)影像。自殺的影像學(xué)研究分為兩大類(lèi):一是直接研究自殺行為與神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)性;二是研究與自殺行為相關(guān)的臨床特征，如攻擊行為和沖動(dòng)行為與神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系。近年來(lái)的研究比較集中于前者，目的在于識(shí)別和評(píng)估與自殺行為相關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能影像學(xué)變化。雙相情感障礙伴自殺風(fēng)險(xiǎn)病因復(fù)雜，神經(jīng)影像學(xué)為闡明其發(fā)病機(jī)制提供了有價(jià)值的研究方法，同時(shí)對(duì)雙相情感障礙伴自殺的早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和干預(yù)起到重要作用。本文就近10年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于“雙相情感障礙”“自殺未遂”“神經(jīng)影像”的報(bào)道作一綜合介紹。

1 雙相情感障礙伴自殺未遂的腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究

雙相情感障礙伴自殺未遂的腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究方法包括CT、磁共振成像(MRI)、彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)。CT在近年雙相情感障礙伴自殺的研究中較少，在此不作闡述。

1.1 磁共振成像MRI具有對(duì)人體無(wú)電離輻射、可獲得多方位圖像、軟組織結(jié)構(gòu)顯示清楚、多序列成像的特點(diǎn)。對(duì)伴自殺風(fēng)險(xiǎn)的雙相情感障礙患者進(jìn)行大腦MRI研究發(fā)現(xiàn)，其腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)結(jié)構(gòu)與不伴自殺風(fēng)險(xiǎn)的雙相情感障礙患者和健康者存在差異。

1.1.1 腦白質(zhì)的改變相關(guān)研究顯示，腦白質(zhì)高信號(hào)患者自殺風(fēng)險(xiǎn)較高可能與大腦神經(jīng)解剖通路受損有關(guān)。與自殺相關(guān)的腦白質(zhì)高信號(hào)(white matter hyperintensities，WMH)通常分為室周的白質(zhì)高信號(hào)(perventricular hyperintensities，PVH)和深部的白質(zhì)高信號(hào)(deep white matter hyperintensities，DWMH)。Pompili等［4］研究顯示，伴自殺未遂的雙相情感障礙患者WMH出現(xiàn)率顯著增高。Grangeon等［5］在關(guān)于伴自殺的情感性精神障礙與腦白質(zhì)高信號(hào)的研究中指出:大多數(shù)自殺未遂者存在WMH;雙相情感障礙伴自殺未遂存在PVH的患者是不伴自殺未遂存在PVH者的5.4倍。此外，Pompili等［6］對(duì)99例情感性精神障礙患者(其中44例之前至少有過(guò)一次自殺行為)進(jìn)行大腦MRI檢查，發(fā)現(xiàn)自殺未遂者較非自殺未遂者更易出現(xiàn)PVH;在控制心血管危險(xiǎn)因素、年齡等混雜變量后，PVH與自殺未遂有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)(OR=8.08)。然而，PVH僅能解釋自殺未遂風(fēng)險(xiǎn)變異性的一部分，表明單因素預(yù)測(cè)自殺并不充分。

雙相情感障礙伴自殺未遂與胼胝體體積具有相關(guān)性的研究較多，結(jié)論不完全一致。Matsuo等［7］研究發(fā)現(xiàn)，盡管雙相情感障礙伴自殺未遂組與不伴自殺未遂組、健康對(duì)照組相比胼胝體體積是最小的，但三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;伴自殺未遂的雙相情感障礙患者胼胝體前膝部區(qū)域體積與患者沖動(dòng)量表得分和缺少計(jì)劃量表得分呈負(fù)相關(guān)。Brambilla等［8］研究表明，雙相情感障礙患者胼胝體膝部、后側(cè)、峽部體積明顯不同于健康對(duì)照組;Yasar等［9］未發(fā)現(xiàn)雙相情感障礙患者組與健康對(duì)照組之間胼胝體體積的不同。Nery－Fernandes等［10］發(fā)現(xiàn)雙相情感障礙伴自殺與不伴自殺患者胼胝體亞區(qū)體積沒(méi)有不同;與健康對(duì)照組相比，雙相情感障礙患者膝部和峽部體積明顯較小。

1.1.2 腦灰質(zhì)體積的改變Benedetti等［11］對(duì)雙相情感障礙抑郁狀態(tài)患者的研究發(fā)現(xiàn)，伴自殺未遂患者較不伴自殺未遂患者背外側(cè)前額葉灰質(zhì)體積、眶額葉皮層灰質(zhì)體積、頂枕葉灰質(zhì)體積小。Lijffijt等［12］在對(duì)93例雙相情感障礙患者的研究中驗(yàn)證了這一結(jié)論，同時(shí)指出在精神科住院治療的雙相情感障礙患者中，自殺未遂者的前額葉灰質(zhì)體積比無(wú)自殺未遂者小;非住院治療患者中，自殺未遂者的前額葉灰質(zhì)體積比無(wú)自殺未遂者大;自殺未遂的致死率不能通過(guò)前額葉灰質(zhì)體積的改變來(lái)預(yù)測(cè)。這表明前額葉灰質(zhì)體積的降低可能是自殺未遂的潛在生物學(xué)標(biāo)志。

1.1.3 小腦體積的改變近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙患者小腦與情緒及行為的調(diào)節(jié)存在相關(guān)性。當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn)雙相情感障礙伴自殺未遂患者存在小腦體積的改變，但研究結(jié)果不完全一致。Baldacara等［13］研究發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙Ⅰ型患者左、右小腦和小腦蚓部與健康對(duì)照組相比體積明顯偏小，但伴自殺患者與不伴自殺患者小腦體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，Adler等［14］對(duì)首發(fā)雙相情感障礙患者進(jìn)行體素形態(tài)學(xué)測(cè)量(voxel－based morphometry，VBM)發(fā)現(xiàn)，首發(fā)雙相情感障礙患者雙側(cè)小腦體積較健康對(duì)照組大，但未對(duì)自殺行為作進(jìn)一步分析。

1.2 彌散張量成像DTI是描述大腦結(jié)構(gòu)的新方法，可以在活體腦組織上測(cè)量水分子彌散運(yùn)動(dòng)與成像，可用于研究腦區(qū)域間的聯(lián)系。目前對(duì)雙相情感障礙的DTI研究主要集中于腦白質(zhì)，對(duì)雙相情感障礙伴自殺的研究證據(jù)尚不足。Mahon等［15］對(duì)雙相情感障礙患者進(jìn)行DTI研究，發(fā)現(xiàn)有自殺未遂史的患者左側(cè)眶額葉白質(zhì)區(qū)部分各項(xiàng)異性(fractional anisotraphy，F(xiàn)A)值降低，左側(cè)眶額葉白質(zhì)區(qū)FA值與沖動(dòng)行為呈負(fù)相關(guān)。這表明左側(cè)眶額葉白質(zhì)區(qū)對(duì)自殺和沖動(dòng)行為的介導(dǎo)具有重要作用。

2 雙相情感障礙伴自殺未遂的腦功能影像學(xué)研究

雙相情感障礙伴自殺未遂的腦功能影像學(xué)研究方法包括功能磁共振(functional magnetic resonance imaging，fMRI)、磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)、正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(positron emission tomography，PET)等。MRS、PET對(duì)伴自殺的抑郁癥及精神分裂癥患者研究較多，較少涉及雙相情感障礙，故在此不作進(jìn)一步敘述。

功能磁共振成像技術(shù)分為靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)兩種，它可以闡明神經(jīng)生理和心理狀態(tài)及活動(dòng)方式間的聯(lián)系，目前逐漸應(yīng)用于神經(jīng)精神科學(xué)。越來(lái)越多的證據(jù)表明自殺與腦功能異常具有相關(guān)性，相關(guān)性較高的腦區(qū)主要位于情緒調(diào)節(jié)神經(jīng)環(huán)路，包括杏仁核、海馬、丘腦等。對(duì)自殺未遂患者進(jìn)行大量fMRI研究，發(fā)現(xiàn)其前額葉功能異常。Van Heeringen等［16］指出眶額葉皮層(orbitofrontal cortex，OFC)結(jié)構(gòu)和功能的異常與自殺行為密切相關(guān)?？赡苁且?yàn)镺FC參與個(gè)人情緒、沖動(dòng)控制調(diào)節(jié)且與杏仁核、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)有密切關(guān)系。此外，Marchand等［17］對(duì)16例未用藥的雙相情感障礙Ⅱ型患者和19名健康者進(jìn)行fMRI分析，發(fā)現(xiàn)左側(cè)殼核的激活水平與自殺意念史呈負(fù)相關(guān)，左側(cè)丘腦的激活水平與抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān);雙側(cè)上部殼核激活水平與抑郁的嚴(yán)重程度相關(guān)，與自殺意念不存在相關(guān)性。Marchand等［18］之后對(duì)14例雙相情感障礙Ⅱ型患者和非雙相情感障礙抑郁患者進(jìn)行的fMRI功能連接分析中指出，兩者右扣帶回后部與右側(cè)頂葉和右側(cè)島葉的功能連接存在差異。同時(shí)，非雙相情感障礙抑郁組右扣帶回后部與左側(cè)中央前回、左側(cè)額上回、左側(cè)額中回、右側(cè)額中回的功能連接與自殺意念相關(guān)，而雙相情感障礙組無(wú)此相關(guān)關(guān)系。

情感性精神障礙中，雙相情感障礙混合型的沖動(dòng)行為(包括自殺未遂)風(fēng)險(xiǎn)是最高的。臨床研究表明，雙相情感障礙患者沖動(dòng)控制缺乏是自殺未遂的危險(xiǎn)因素。Fleck等［19］對(duì)雙相情感障礙混合型、抑郁型患者和健康者進(jìn)行fMRI研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者巴瑞特沖動(dòng)量表(Barratt Impulsiveness Scale，BIS)得分較高;在執(zhí)行Go/No－Go任務(wù)時(shí)，雙相情感障礙混合型患者組錯(cuò)誤率高于健康對(duì)照組;雙相情感障礙混合型患者組杏仁核和額葉皮質(zhì)區(qū)比健康對(duì)照組明顯活躍，丘腦、小腦、額葉皮質(zhì)比雙相情感障礙抑郁型組活躍，但未對(duì)伴或不伴自殺做進(jìn)一步分析。

3 小結(jié)與展望

對(duì)雙相情感障礙患者伴自殺未遂的腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究相對(duì)較多，結(jié)論比較一致，認(rèn)為腦白質(zhì)高信號(hào)、胼胝體體積的改變、前額葉灰質(zhì)體積降低、左側(cè)眶額葉白質(zhì)區(qū)FA值降低等與雙相情感障礙伴自殺關(guān)系密切。腦功能影像學(xué)研究較少，且各研究樣本量偏小，研究結(jié)果不完全一致。未來(lái)，神經(jīng)影像學(xué)研究通過(guò)識(shí)別功能紊亂的腦區(qū)和環(huán)路能幫助我們更好地了解自殺未遂的潛在神經(jīng)生物過(guò)程，這對(duì)自殺行為的早期干預(yù)、預(yù)測(cè)及防范具有重要意義。

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10.11886/j.issn.1007－3256.2015.06.024

2015－10－31)

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