2014年美國人免疫缺陷病毒預(yù)防臨床指南簡要解讀

楊宇光，鄒先彪

1 HIV檢測方式多樣性及知情告知的必要性

由于人免疫缺陷病毒（human immunodefi ciency virus，HIV）感染具有病情發(fā)展的隱蔽性和后果的嚴重性，同時其檢測存在著“窗口期”（window period），即從HIV 進入人體到血液中產(chǎn)生足夠量的、能用檢測方法查出HIV 抗體之間的這段時期。在窗口期雖測不到HIV 抗體，但體內(nèi)已有HIV，可以通過HIV 核酸檢測查到，因此處于窗口期的HIV 感染者同樣具有傳染性。全美艾滋病研究基金會（the America Foundation for AIDS Research，AMFAR）在早期的艾滋病研究中提出了艾滋病窗口期為3 個月的概念，被世界衛(wèi)生組織（WHO）所采納，同時被編寫入世界各國的醫(yī)學(xué)教科書。當(dāng)酶聯(lián)法等HIV 抗體檢測手段出現(xiàn)后，艾滋病窗口期已經(jīng)縮短到最為保守的HIV 抗體峰值出現(xiàn)的6 周。目前隨著第4 代艾滋病檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，對HIV 急性感染和近期感染的檢測窗口期可以縮短到15 ～20 d。為明確是否需要進一步檢測，臨床醫(yī)生應(yīng)在所有就診的成人與青春期人群中周期性地評估HIV 相關(guān)風(fēng)險，包括性行為及吸毒行為。對于同性戀、多性伴性活躍者、吸毒者等高危人群應(yīng)根據(jù)個體的情況對HIV 和相關(guān)性傳播感染進行更為頻繁地定期檢測（每3 ～6 個月重復(fù)檢查1 次）。

同時，所有就診者在進行HIV 檢測前都應(yīng)由醫(yī)生充分告知檢驗的必要性，并做科學(xué)合理的咨詢，以便順應(yīng)被檢測者的需要，并符合當(dāng)?shù)氐姆ㄒ?guī)。在已經(jīng)充分告知的前提下依然拒絕檢測的受檢者應(yīng)予充分的尊重。

檢測時應(yīng)采用敏感性和特異性最佳的方法，鼓勵受檢者的配偶同時檢測?？焖贆z測適用于不愿復(fù)診的人群，而對近期有高危行為但來醫(yī)療機構(gòu)檢測有困難者，也可采用自測和家庭檢測的方式。以上不同措施的執(zhí)行是為了保證檢測的充分性。

2 HIV感染者的特異性預(yù)防手段

隨著近年來HIV 感染防治策略的深入研究和臨床應(yīng)用，使得HIV 感染者在接受特異性的預(yù)防治療后，生活質(zhì)量及預(yù)期壽命都得到顯著提高。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向HIV 感染者宣教抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（anti-retroviral treatment/therapy，ART）對健康的益處及預(yù)防傳染的科普知識，同時還應(yīng)評價感染者堅持長期ART 的意愿。

循證醫(yī)學(xué)研究表明，通過使用ART 抑制血液和生殖器分泌物中的HIV-1 能夠有效地降低HIV 傳染的風(fēng)險。世界衛(wèi)生組織推薦：性伴侶未感染HIV 的HIV 感染者不論CD4 細胞數(shù)量如何均應(yīng)立即開始ART 治療。WHO 推薦所有CD4 細胞數(shù)量＜500 個/ μl（正常值：500 ～1 500 個/μl） 的患者不論有無癥狀，都應(yīng)該開始ART。在一些特定臨床機構(gòu)的患者，即使CD4 細胞數(shù)量＞500/μl，也應(yīng)該開始ART。

早期的HIV 感染可能會降低ART 對HIV 傳染的預(yù)防作用。在此期間血漿和生殖器的病毒載量可達到較高濃度，且持續(xù)升高數(shù)月。早期治療保存了CD4細胞的數(shù)量，降低了病毒的多樣化和逆轉(zhuǎn)錄的規(guī)模。

堅持ART 對持續(xù)地抑制HIV-1 很關(guān)鍵，這與目前國際內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會艾滋病護理指南相一致，推薦在任何可能的時候給予每日1 次固定劑量的聯(lián)合ART治療是十分必要的，但很難讓所有患者均完全依從。行為學(xué)干預(yù)有助于解決這個問題，包括簡要的社會心理學(xué)咨詢、風(fēng)險降低行為干預(yù)、激發(fā)性面試、問題解決方法咨詢、不良反應(yīng)競爭干預(yù)等；適合行為學(xué)干預(yù)的對象包括新近需要釋放壓抑情緒的HIV 陽性者和健康衛(wèi)生水平低下者。

臨床醫(yī)生應(yīng)對不典型的急性HIV 感染的臨床表現(xiàn)有所警惕，并在懷疑感染時迅速采取特異性檢測進行診斷。一旦受檢者檢測到HIV 感染，即應(yīng)給予規(guī)范的ART 治療。相關(guān)職能機構(gòu)應(yīng)向有需要的患者或醫(yī)療機構(gòu)提供持續(xù)的、適合的支持策略，同時給予感染者降低風(fēng)險的健康咨詢，并鼓勵其告知性伴侶。

為了降低HIV 感染者病情進一步發(fā)展和傳染給他人的風(fēng)險，醫(yī)生應(yīng)在HIV 感染者中常規(guī)進行性行為及吸毒行為的評估，以便個體化地進行健康指導(dǎo)咨詢，并與性傳播疾病的篩查、提供安全套、降低注射毒品使用者傷害等服務(wù)聯(lián)合實施，同時應(yīng)制定保持和提高患者依從性的策略，并切實執(zhí)行。

此外，還應(yīng)向患者或其性伴侶及注射吸毒伴侶提供簡捷的檢測方式，并協(xié)助患者聯(lián)系到HIV 護理中心，同時應(yīng)爭取讓其性伴侶或與其密切相關(guān)的人知曉HIV 感染者檢測陽性的情況。對注射吸毒的HIV 感染者應(yīng)提供ART 治療、針頭和注射器交換服務(wù)、注射部位監(jiān)測、醫(yī)療化的海洛因使用，以及醫(yī)學(xué)輔助治療（包括阿片樣物質(zhì)替代治療）等同步措施；對非注射途徑吸毒者，應(yīng)提供ART 和依從性支持及健康行為咨詢等幫助。

持續(xù)HIV 感染者的護理是以上特異性預(yù)防手段之外的附加干預(yù)措施，為了便于聯(lián)系到HIV 感染者且維持一個穩(wěn)定的HIV 護理，應(yīng)采取患者認同的一些措施進行管理干預(yù)，包括患者健康導(dǎo)航，社區(qū)健康教育和同行病例管理支持等措施。

3 針對未感染HIV個體的預(yù)防措施

3.1 未感染HIV個體的檢測

醫(yī)生應(yīng)對未感染HIV 的個體進行HIV 感染的風(fēng)險評估，并采取降低風(fēng)險的措施，包括其最近幾個月所遇到的特殊風(fēng)險的評估，以確定其以后性行為和吸毒的風(fēng)險；對有HIV 感染高危行為但血清檢測陰性的患者，醫(yī)生應(yīng)對其特別強調(diào)重復(fù)HIV 檢測的必要性，以監(jiān)測血清轉(zhuǎn)陽的可能性。

HIV 檢測應(yīng)該在暴露前預(yù)防治療（preexposure prophylaxis，PrEP）開始之前進行，最好使用敏感的抗原抗體聯(lián)合檢測，以便能夠發(fā)現(xiàn)急性或早期的感染（第4 代檢測法），并在之后根據(jù)每例患者的罹患風(fēng)險或按月或按季度進行定期復(fù)檢。同時應(yīng)注意觀察是否有HIV 急性感染的臨床癥狀，對疑似急性HIV 感染的病例應(yīng)立即檢測血漿HIV 病毒載量，并推遲采取暴露前預(yù)防措施，直到急性感染被排除。

3.2 恩曲他濱/替諾福韋（emtricitabine/tenofovir，F(xiàn)TC/ TDF)暴露前預(yù)防治療

主要針對以下人群：①背景發(fā)病率（background incidence）＞2%的HIV 高危患者或近期被診斷性傳播感染，尤其是梅毒、淋病或衣原體感染的患者。②在過去1 年中曾接受過≥2 次暴露后預(yù)防（postexposure prophylaxis，PEP）者。③注射毒品和共用注射物品者，或每天注射1 次或更多次者，或注射可卡因或甲基苯丙胺的患者。

需要注意的是，所有開始以替諾福韋（tenofovir，TDF）為基礎(chǔ)的暴露前預(yù)防治療的患者均應(yīng)確定已經(jīng)有乙肝病毒（HBV）抗體。因為盡管口服FTC/TDF有抗HBV 的活性，但停藥后仍有肝炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險，尤其是有肝硬化的患者。故未感染HBV 的患者在開始PrEP 前最好先注射疫苗，且其肌酐清除率應(yīng)≥60 ml/min（正常值：80 ～120 ml/min）。對肌酐清除率＜60 ml/min 的患者目前尚無循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)推薦使用暴露前預(yù)防。

暴露前預(yù)防措施是患者整體風(fēng)險降低策略的一部分，故醫(yī)生要定期評估患者的風(fēng)險，在患者更換性伴侶以及性行為或注射吸毒行為方式改變時終止暴露前預(yù)防措施，并選擇其他對策。

醫(yī)生應(yīng)詳細詢問HIV 感染者的性伴侶血清檢測情況，如果HIV 感染者與其未感染的伴侶有規(guī)律的性接觸，醫(yī)生應(yīng)與他們一起討論暴露前預(yù)防措施。而對HIV 血清狀況不明的性伴侶，醫(yī)生應(yīng)及時給予咨詢并檢測，同時還應(yīng)考慮被感染性伴侶的病毒載量是否被ART 抑制、或未被感染性伴侶的預(yù)防護理等事宜。

3.3 所有曾經(jīng)有黏膜或胃腸道外明確的HIV感染源暴露史者都應(yīng)接受暴露后預(yù)防治療，且應(yīng)不超過暴露后72 h；美國國家疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Preventioin，CDC）推出了職業(yè)和非職業(yè)機構(gòu)中進行PEP的指南。非職業(yè)PEP僅用于曾有黏膜暴露于感染血液或生殖器分泌物者或被HIV陽性患者使用過的針刺傷的醫(yī)務(wù)人員。對職業(yè)性PEP，指南推薦使用FTC/TDF和雷特格韋（raltegravir）3種藥物聯(lián)合療法，此療法也適用于性暴露和注射暴露的情況。TDF的耐受性要優(yōu)于齊多夫定。接受暴露后預(yù)防的患者應(yīng)在治療結(jié)束后3個月重新進行第4代方法檢測HIV抗原和抗體。接受暴露后預(yù)防的女性患者同時還應(yīng)采取緊急避孕措施，以免懷孕。

3.4 男性包皮環(huán)切術(shù)

醫(yī)生應(yīng)該向性活躍的異性戀男性、男同性戀以及主要采用插入式肛交的男性推薦自愿性包皮環(huán)切術(shù)，以預(yù)防HIV 感染。另外，醫(yī)生也應(yīng)告知患者父母和監(jiān)護人，男性兒童接受包皮環(huán)切術(shù)對HIV 的預(yù)防有積極的作用。

4 與所有發(fā)生或有潛在發(fā)生危險的HIV-1感染者有關(guān) 有關(guān)的預(yù)防

① HIV 感染者應(yīng)在開始護理前檢測丙型肝炎病毒，且需定期評估相關(guān)風(fēng)險，包括高危性行為。②應(yīng)根據(jù)患者性行為史在其相應(yīng)的解剖部位，常規(guī)、定期地排查常見的其他性傳播疾病，如梅毒、淋病、衣原體感染、單純皰疹病毒（HSV-2）感染等。如確診應(yīng)積極治療。如果患者有以下任何情況，均應(yīng)考慮重復(fù)STI 篩查：多個性伴侶，身份不明的性伴侶，新診斷STI，吸毒者尤其是使用甲基苯丙胺，無保護的婚外性行為，為了金錢或毒品的性交易，性伴侶有上述行為，患者人群中性傳播感染高發(fā)及配偶分手等生活變化可能導(dǎo)致的高危性行為。③對符合準入標準的所有HIV 感染者均采取四聯(lián)人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗接種。對所有尚未感染HBV 的HIV 感染者都應(yīng)及時進行HBV 免疫接種。④對于尚不清楚是否有HSV-2感染并愿意考慮病毒抑制治療以避免傳染HSV-2 的HIV 感染者應(yīng)常規(guī)進行HSV-2 篩查。⑤單獨使用孕酮注射避孕的女性，在有性行為時應(yīng)常規(guī)使用安全套和其他可行的艾滋病預(yù)防措施。

[1] Marrazzo JM, del Rio C, Holtgrave DR, et al. HIV prevention in clinical care settings: 2014 recommendations of the international antiviral society–USA panel [J]. JAMA, 2014, 312(4):390-409.