胸腔鏡輔助下食管閉鎖修補(bǔ)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

劉丹妮，王楠

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧110004)

新生兒先天性食管閉鎖(congenital esophageal atresia，CEA)是胚胎發(fā)育3～6周，在食管發(fā)育過程中的空泡期發(fā)生障礙引起的嚴(yán)重消化道發(fā)育畸形[1]。是新生兒期嚴(yán)重危及生命，需急診手術(shù)的消化道畸形。隨著近年來經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和診斷方法、手術(shù)、麻醉、新生兒重癥監(jiān)護(hù)及術(shù)后護(hù)理等技術(shù)的提高，先天性食管閉鎖患兒的治愈率已由1969年的52%顯著提高，國(guó)外及國(guó)內(nèi)某些大城市?？浦委熤行牡幕純褐斡矢哌_(dá)90%以上[2]。開胸手術(shù)及胸膜外入路為該病常規(guī)術(shù)式，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，胸腔鏡輔助下食管端端吻合閉瘺術(shù)，以其對(duì)患兒術(shù)中創(chuàng)傷小，胸壁損傷輕，刀口處美觀，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到廣泛的重視及應(yīng)用。我院新生兒科2014年5月收治的3例先天性食管閉鎖患兒，均采用胸腔鏡輔助下手術(shù)，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員精心治療及護(hù)理，均已治愈出院，現(xiàn)將圍手術(shù)護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料我院2014年5月收治先天性食管閉鎖患兒3例，均為男嬰，足月產(chǎn)，日齡3～47 h，體重2 380 g～3 200 g，出生后均表現(xiàn)為口腔內(nèi)白色泡沫樣分泌物，進(jìn)奶或進(jìn)水后嘔吐伴嗆咳及顏面青紫，胃管不能下入或下管困難。行上消化道造影或食管CT檢查，均診斷為Ⅲ型先天性食管閉鎖，食管盲囊之最低點(diǎn)平第3至第4胸椎上緣。手術(shù)方式均為胸腔鏡輔助下食道閉鎖修補(bǔ)術(shù)。3例患兒術(shù)前均存在不同程度的先心病及肺炎，其中1例雙肺肺炎、右上肺葉不脹，1例右肺上葉后段、左肺下葉上段及上葉尖后段炎癥，部分肺組織實(shí)變，動(dòng)脈導(dǎo)管開放，大動(dòng)脈水平左向右分流，卵圓孔開放，房水平左向右分流，1例右上肺葉肺炎，動(dòng)脈導(dǎo)管開放，卵圓孔開放。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉成功后，患兒取左側(cè)臥位并前傾45°，術(shù)野皮膚消毒后，鋪無(wú)菌單。于右肩胛骨角下開一小口為5 mm鏡孔通道，造氣胸二氧化碳?jí)毫υ?～8 mmHg，流量為3 L/h，斷奇靜脈，兩端用4號(hào)絲線結(jié)扎。找到氣管食管瘺，切斷瘺管，用后縱隔胸膜關(guān)閉瘺管前方。向上尋找食管近端盲端，游離上端食管及與周圍粘連處，并少許游離下端食管使上下兩端食管可以相接為止，將上下兩端食管端端縫合一層，結(jié)打在外側(cè)，先縫后壁后將胃管經(jīng)過吻合口下到胃內(nèi)后，再縫前壁。沖凈右胸腔，于下方孔留置引流管一枚于食管旁。引流管接瓶，縫合孔道，表皮用組織膠水封閉，術(shù)終。

1.3 結(jié)果3例患兒術(shù)后機(jī)械通氣2～3 d，胃腸減壓平均13 d，胸腔閉式引流平均12 d。1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，給予白蛋白積極治療后自行包裹愈合，吻合口右側(cè)壁形成小憩室，吻合口較窄。1例術(shù)后雖未發(fā)生吻合口瘺，但術(shù)后上消化道造影顯示吻合口上方前側(cè)壁可見憩室影，吻合口較窄。1例術(shù)后發(fā)生重癥肺炎，經(jīng)2次機(jī)械通氣治療，充分清理呼吸道后痊愈。3例患兒全部治愈出院，平均住院天數(shù)22 d。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道護(hù)理由于食管閉鎖患兒不能吞咽羊水、唾液，而食管上段盲端容量小，積聚的分泌物極易吸入氣管、支氣管，導(dǎo)致吸入性肺炎。故術(shù)前給予禁食水，留置胃管，根據(jù)食管盲端位置，留置胃管深度不盡相同，應(yīng)邊負(fù)壓吸引邊留置胃管，至吸引效果最佳時(shí)，固定胃管，胃管末端連接一次性負(fù)壓吸引盒持續(xù)引流，保持引流通暢，及時(shí)吸引痰液，維持血氧飽和度在90%以上。3例患兒均痰液較多，單靠負(fù)壓吸引盒引流難以保持呼吸道通暢，均及時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，以防損傷呼吸道黏膜。術(shù)后的呼吸道護(hù)理是關(guān)鍵，術(shù)后最初3 d給予力月西0.05 mg·kg－1·h－1持續(xù)鎮(zhèn)靜，患兒無(wú)自行排痰能力，導(dǎo)致痰液黏稠，不易吸出，易致氣道梗阻，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。故術(shù)后應(yīng)及時(shí)吸痰，定時(shí)給予氣管沖洗，防止痰液黏稠，口鼻腔吸痰時(shí)，動(dòng)作輕柔，吸痰管不可插入過深，防止引起嗆咳反射及吻合口壓力急劇增高，導(dǎo)致吻合口瘺。撤離呼吸機(jī)后，氣道濕化不佳，易致痰液黏稠不易吸出，應(yīng)給予霧化吸入后吸痰，霧化藥液為α-糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦溶于生理鹽水中，霧化吸入每天3次，間隔8 h。3例中1例在術(shù)后第9天時(shí)發(fā)生重癥肺炎，再次氣管插管機(jī)械通氣，充分氣管沖洗，叩背，吸出大量黃白色黏痰后逐漸好轉(zhuǎn)。叩背時(shí)力度要輕，以免過度震蕩食道，牽拉吻合口，造成吻合口瘺。可見呼吸道護(hù)理的重要性不僅僅在術(shù)后最初的3 d，而是貫穿整個(gè)護(hù)理過程。

2.2 體位護(hù)理術(shù)前保持半臥位，上半身抬高15～30°，防止反流危及生命。3例患兒術(shù)前均未發(fā)生吸入性肺炎。手術(shù)接近尾聲時(shí)，推新生兒開放式輻射搶救臺(tái)至手術(shù)室。術(shù)畢，轉(zhuǎn)移患兒至新生兒開放式輻射搶救臺(tái)，氣管插管純氧抱球下推回病房。由于食管端端吻合，吻合口牽拉力大，張力高，稍有牽拉，極易出現(xiàn)吻合口瘺，導(dǎo)致手術(shù)失敗，故術(shù)后最初3 d給予半臥位，頭部向前屈曲，枕后墊水袋，防止頭部后仰造成吻合口的牽拉，并防止枕部壓瘡。水袋由3只乳膠手套灌水而成，3只手套兩兩系緊，呈三角形，最大限度減輕頭部壓力，頭部制動(dòng)，不能輕易轉(zhuǎn)動(dòng)。機(jī)械通氣的同時(shí)給予力月西持續(xù)鎮(zhèn)靜，保持患兒絕對(duì)安靜，期間不可拍攝X線胸片，以免上抬患兒改變上肢體位，牽拉吻合口，更換尿布時(shí)臀部及下肢不可抬離床面過高，防止?fàn)坷车馈? d后，患兒病情平穩(wěn)，撤離呼吸機(jī)后即可撤除枕后水袋，可適當(dāng)給予按摩枕后，可左右輕微轉(zhuǎn)動(dòng)，但不可快速、大力旋轉(zhuǎn)及搬動(dòng)。

2.3 腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理食管閉鎖患兒需要長(zhǎng)期禁食水，生長(zhǎng)需要完全依賴腸外營(yíng)養(yǎng)。我科腸外營(yíng)養(yǎng)液配置藥物為力保肪寧、小兒氨基酸、水樂維他、維他利匹特、安達(dá)美、10%氯化鈉、10%氯化鉀、50%葡萄糖及10%葡萄糖。由于輸液速度快，藥物濃度高，導(dǎo)致外周靜脈留置針留置時(shí)間短，需要反復(fù)穿刺，既增加了對(duì)患兒的刺激，又增加了護(hù)士的工作量。3例患兒術(shù)前均給予PICC置管，保證了高濃度藥物輸入的安全性，減少了對(duì)患兒的刺激，又減輕了護(hù)士的工作強(qiáng)度。經(jīng)過平均21.5 d的腸外營(yíng)養(yǎng)治療，患兒順利轉(zhuǎn)為全腸內(nèi)喂養(yǎng)，期間無(wú)靜脈炎、輸液外滲、穿刺側(cè)肢體腫脹、輸液滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 胃管的護(hù)理術(shù)后留置胃管的作用:①引流胃液，防止胃食管反流，防止誤吸，避免吻合口處反流胃液的腐蝕，降低吻合口瘺及其狹窄的發(fā)生。②支撐食管吻合口，防止吻合口狹窄。③經(jīng)胃管給奶。一定要標(biāo)記此胃管的置管日期、時(shí)間、長(zhǎng)度(用記號(hào)筆標(biāo)記刻度)，妥善固定，明確標(biāo)識(shí)此胃管不可拔出、脫出及更換，每班重點(diǎn)交接班。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后鼻飼造影劑拍片，證明無(wú)吻合口瘺時(shí)，給予進(jìn)水，無(wú)異常后進(jìn)奶，可經(jīng)口進(jìn)奶后拔除胃管。本組3例患兒，術(shù)后平均10 d進(jìn)水，11 d進(jìn)奶，其中1例吻合口右前側(cè)壁出現(xiàn)憩室，延長(zhǎng)了禁食的時(shí)間，分別是術(shù)后16 d進(jìn)水，17 d進(jìn)奶。對(duì)于食管閉鎖術(shù)后的患兒，胃管意外脫出就會(huì)發(fā)生吻合口瘺和食管狹窄，嚴(yán)重者將導(dǎo)致手術(shù)失敗，給護(hù)理工作帶來很大壓力。如果同時(shí)有2名以上的食管閉鎖術(shù)后患兒，護(hù)士的心理壓力就更大，擔(dān)心胃管會(huì)隨時(shí)脫出。采用自行設(shè)計(jì)的新生兒新型貼服式連體約束帶[3];具有安全、固定牢固、舒適的優(yōu)點(diǎn)，有效預(yù)防了導(dǎo)管意外脫出，也明顯減輕了護(hù)士的心理壓力。本組3例患兒胃管的意外脫出率為零。

2.5 胸腔引流管的護(hù)理保持胸引管通暢，防止引流管打折、扭曲、受壓，定時(shí)離心方向擠壓引流管，觀察并錄引流液的顏色、量及性質(zhì)。每班交接班時(shí)要認(rèn)真檢查胸引管的長(zhǎng)度，防止胸引管脫出或插入過深。本組病例中胸腔引流管平均留置天數(shù)為12 d，1例術(shù)后再次氣管插管、機(jī)械通氣后，出現(xiàn)喘促，且不易恢復(fù)，后考慮胸引管刺激所致，拔出胸引管后好轉(zhuǎn)撤機(jī)。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后常見并發(fā)癥有:①吻合口瘺。表現(xiàn)為胸腔引流管引出泡沫樣液體，應(yīng)及時(shí)給予引流、抗生素抗炎治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)瘺口自行包裹愈合。②食管氣管瘺復(fù)發(fā)。表現(xiàn)為咳嗽，青紫，肺炎反復(fù)，需再次手術(shù)。③吻合口狹窄。表現(xiàn)為吞咽困難、嘔吐，伴咳嗽，反復(fù)吸入性肺炎、發(fā)熱，應(yīng)給予食管擴(kuò)張術(shù)。本組1例出現(xiàn)吻合口瘺，由于患兒食管兩側(cè)斷端相距較遠(yuǎn)，端端吻合后，吻合口張力過高，于術(shù)后第9天出現(xiàn)胸腔引流管引出白色泡沫樣液體，后經(jīng)積極引流，給予紅霉素30 mg·kg－1·d－1靜脈滴注7 d，白蛋白10 g靜脈滴注3 d，瘺口自行包裹愈合。2例吻合口側(cè)壁出現(xiàn)憩室，吻合口較窄，但不影響進(jìn)水及進(jìn)奶，無(wú)不良反應(yīng)，未予特殊治療。

3 小結(jié)

胸腔鏡輔助下手術(shù)治療新生兒食管閉鎖，以手術(shù)切口小，愈合后較美觀，不影響患兒成年后的社會(huì)性活動(dòng)為優(yōu)點(diǎn)，越來越得到臨床的廣泛重視與應(yīng)用。此類患兒術(shù)后最初3 d對(duì)體位的管理為重中之重，給予安定鎮(zhèn)靜，保持絕對(duì)安靜，保持半臥位，頭部向前屈曲，做任何操作及檢查時(shí)都要注意防止?fàn)坷车?。由于使用?zhèn)靜劑，患兒無(wú)自行排痰能力，痰液黏稠，不易吸出，應(yīng)定時(shí)給予氣管沖洗，撤離呼吸機(jī)后可霧化吸入后吸痰，防止因氣道梗阻致反復(fù)機(jī)械通氣。患兒隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化，危及生命，應(yīng)安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士密切觀察患兒的生命體征、面色、有無(wú)嗆咳、排痰的顏色、性質(zhì)及量、后期喂養(yǎng)情況，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題并給予處理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]周穎.先天性食道閉鎖32例術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J]現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(4):590-591.

[2]薛艷.先天性食管閉鎖研究進(jìn)展[J]現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(13):1998-2001.

[3]姜紅，劉楊，于鳳英.新生兒新型貼服式連體約束帶使用效果觀察[J]護(hù)理研究，2011，25(3B):713-714.