我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題研究——基于費用控制的視角

［摘要］由于我國基本醫(yī)療保險實行個人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的制度安排，參保人員的基本醫(yī)療保障表現(xiàn)出極強的地域性。要解決好異地就醫(yī)的結(jié)算問題，一方面要深化改革進一步提高個人賬戶與統(tǒng)籌基金的層次;另一方面，應(yīng)對醫(yī)保費用實施有效控制。對于有效控制醫(yī)療保險異地就醫(yī)的費用，應(yīng)借鑒他國經(jīng)驗，構(gòu)建專屬法規(guī)體系，成立國家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機構(gòu);提高統(tǒng)籌層次，分檔繳費基數(shù)，完善異地就醫(yī)信息管理系統(tǒng);加大財政補貼與監(jiān)管力度，補足資金短板，接受社會監(jiān)督;改革醫(yī)保支付方式，推進按病種付費預(yù)付制度，規(guī)避道德風(fēng)險;構(gòu)建分級診療服務(wù)模式，推動醫(yī)療資源配置重心下移。

［文獻標識碼］A

［文章編號］1003－4145［2015］10－0139－05

收稿日期:2015－07－15

作者簡介:王雪蝶，女，山東大學(xué)哲學(xué)與社會發(fā)展學(xué)院博士研究生，濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院講師。曹高芳，男，管理學(xué)博士，濱州醫(yī)學(xué)院人文與社會科學(xué)學(xué)院院長、教授。

基金項目:本文系教育部人文社會科學(xué)規(guī)劃基金項目“中國城鎮(zhèn)化進程中醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)問題研究”(項目編號: 14YJAZH032)、山東省自然科學(xué)基金(項目編號: ZR2013FM024)、山東省高校社科計劃“新型城鎮(zhèn)化背景下醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)問題研究——以山東省為例”(項目編號: J14WG01)的階段性研究成果。

我國基本醫(yī)療保障制度為參保人員實現(xiàn)基本醫(yī)療保障提供了一種基于社會保障體系的社會保險。但是，由于基本醫(yī)療保險實行個人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的制度安排，參保人員的基本醫(yī)療保障表現(xiàn)出極強的地域性。然而，隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，大量的流動人口對醫(yī)療保障全覆蓋和異地就醫(yī)的需求也不斷增長。

“基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)”是指參保人員離開統(tǒng)籌地區(qū)前往外地就醫(yī)。目前，由于我國基本醫(yī)療保險尚未實現(xiàn)省級統(tǒng)籌乃至全國性統(tǒng)籌，因此市縣級統(tǒng)籌就成為區(qū)域性醫(yī)療保險基金管理的“大本營”，而且這個“大本營”集籌集支付、投資運行、審計監(jiān)督等業(yè)務(wù)于一體。這種集約式管理，表現(xiàn)在異地就醫(yī)的過程中，就使基本醫(yī)療保險的參保人員常常感受到“身在異鄉(xiāng)為異客”的無助與無奈。如此境遇的關(guān)鍵，主要在于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用不能夠即時結(jié)算。事實上，針對異地就醫(yī)費用的結(jié)算問題，各地醫(yī)保機構(gòu)也一直在探索不同類型的異地就醫(yī)費用支付與報銷模式的便捷化。但是，基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算工作，因其涉及利益主體多樣、業(yè)務(wù)范圍廣泛、資金規(guī)模龐大等特點，以及“健康服務(wù)需求和快速上升的服務(wù)成本與有限的經(jīng)濟資源之間的矛盾不斷擴大”， ①始終是一個不容回避的問題。因此，要解決好異地就醫(yī)的結(jié)算問題，一方面要深化改革進一步提高個人賬戶與統(tǒng)籌基金的層次;另一方面，應(yīng)對持續(xù)增長的醫(yī)保費用實施有效控制。

一、異地就醫(yī)漸成常態(tài)，類型多樣挑戰(zhàn)費用控制

異地就醫(yī)因就醫(yī)緣由不同，可分為異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)、異地安置就醫(yī)、異地工作就醫(yī)及異地急診就醫(yī)等。

異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)，是指參保人員轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。這類就醫(yī)主要是由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均和國民健康意識增強而催生的異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)。有數(shù)據(jù)顯示，2013年我國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)城鄉(xiāng)差距明顯，城市為農(nóng)村的2．19倍; 2013年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)地域差距明顯，北京為貴州的4．24倍。 ①如此情形下，參保人員離開統(tǒng)籌地區(qū)前往醫(yī)療衛(wèi)生資源豐富的大城市就醫(yī)，尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，北、上、廣等大城市遂成“全國看病中心”。異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)者選擇就醫(yī)醫(yī)院時已不再以醫(yī)療服務(wù)價格為單一考量，而是更為看重大中型醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的人才技術(shù)設(shè)備優(yōu)勢以及解決疑難重病的成功率。

異地安置就醫(yī)，是指參保人員退休后回統(tǒng)籌地區(qū)以外的原籍定居或隨子女定居或長期駐外工作，在居住地發(fā)生的就醫(yī)行為(它通常指退休或在職人員于外地連續(xù)居住或工作時間滿一年以上的就醫(yī)行為)。受國家政策影響，我國自建國初期至80年代中期，曾出現(xiàn)過大規(guī)模的人口遷移，支持工業(yè)基地建設(shè)、邊疆建設(shè)、少數(shù)民族地區(qū)建設(shè)等，規(guī)模龐大的跨省職工隊伍日后成為跨省異地安置就醫(yī)退休人員。以青海省為例，以“三線”建設(shè)人員為主體的異地安置就醫(yī)人員覆蓋全國31個省份。

異地工作就醫(yī)，是指在職人員離開統(tǒng)籌地區(qū)短期內(nèi)(通常為一年以內(nèi))前往就醫(yī)地工作，在工作地發(fā)生的就醫(yī)行為。大量的流動人群跨地域工作放大了異地工作的就醫(yī)人群，這一現(xiàn)象呈現(xiàn)出逐年增長的態(tài)勢。2014年全國農(nóng)民工總量為27395萬人，其中外出務(wù)工16821萬人，比上年增加211萬人，增長1．3%。 ②大量的以外出務(wù)工為主體的短期流動人口，跨地域前往經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)工作，因工作環(huán)境惡劣而致病發(fā)者，成為異地工作就醫(yī)的代表人群。

異地急診就醫(yī)，是指參保人員因臨時性出差、學(xué)習(xí)、探親、旅游等原因在統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的行為。以海南省為例，醫(yī)療保險機構(gòu)為迎合旅游人群的異地急診就醫(yī)需求，已與全國20多個省份建立了異地就醫(yī)結(jié)算合作關(guān)系，為冬季前來旅游的人群提供便捷服務(wù)。

總體來看，我國異地就醫(yī)人群持續(xù)穩(wěn)定增長，費用結(jié)算涉及異地住院、異地門診統(tǒng)籌、異地藥店購藥等多個就醫(yī)環(huán)節(jié)。鑒于異地就醫(yī)結(jié)算改革尚不成熟，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)費用控制積極性有待激勵，患者醫(yī)療費用控制意識淡薄，相關(guān)衛(wèi)生體制改革等外部環(huán)境配套缺位，以及患者、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)藥部門在費用控制方面的良性關(guān)系尚未形成。我們看到，異地就醫(yī)的各種矛盾交織纏繞，地域間醫(yī)療保險費用分擔(dān)苦樂不均，各級政府、參保地醫(yī)保機構(gòu)(醫(yī)療保險提供方)、參保者(患方)、就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)療服務(wù)提供方)之間“三方四體”的多方博弈最終引發(fā)了醫(yī)療費用的不斷上漲。

二、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用持續(xù)上漲分析

異地就醫(yī)因涉及跨地域醫(yī)療資源使用，就醫(yī)地多采取抑制消費的政策，可控與不可控因素交織作用下，異地就醫(yī)費用上漲呈現(xiàn)出獨特運作機理。

(一)不可控因素分析

醫(yī)療費用上漲成為世界性難題，早已是公開的秘密。從全球范圍收入彈性系數(shù)來看，人均GDP對人均衛(wèi)生費用的彈性為1．13，其中高收入的發(fā)達國家的彈性系數(shù)達到1．47。 ③即經(jīng)濟發(fā)展水平、國民收入水平愈高，醫(yī)療費用上升的速度愈快。異地就醫(yī)與經(jīng)濟發(fā)展互為正相關(guān)關(guān)系，就是患者在惠享衛(wèi)生經(jīng)濟高速發(fā)展成果的同時，亦承擔(dān)了醫(yī)療費用高昂上漲帶來的壓力?？萍歼M步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展是導(dǎo)致醫(yī)療費用持續(xù)上升的主要因素。 ④高新醫(yī)療技術(shù)進步、大型高端醫(yī)療器械的引進、新型藥品的問世，帶動了醫(yī)療服務(wù)成本的提高。比如，引進一臺雙源CT機就需要花費人民幣上千萬元。人類疾病譜、死因譜的重大變化也推動了醫(yī)療費用的大幅上升。2013年中國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡率中，惡性腫瘤、心臟病、腦血管病占據(jù)前三位。 ⑤影響人類健康和生命的主要疾患已由急性傳染病漸變?yōu)榉莻魅绢惣膊?。非傳染類疾病因其診療持續(xù)時間長、單次療效不顯著、復(fù)診頻率高等特點拉升了異地就醫(yī)成本。如，高發(fā)于65歲以上人群的阿爾茨海默綜合癥，需要耗費大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源?！拔飪r上漲、通貨膨脹率”的作用同樣不容小覷，它們可以導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)價格、醫(yī)務(wù)人員工資周期性調(diào)整，進而引發(fā)醫(yī)療費用上漲。同時，由于醫(yī)療服務(wù)需求存在低價格彈性，醫(yī)療服務(wù)以及藥品的上漲水平一般要高于同期的消費物價。

(二)可控因素分析

統(tǒng)籌層次。“從社會保障的觀點看，理想的方案應(yīng)當是對所有公民無一例外地提供治療和預(yù)防性的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不設(shè)置報酬限額，在轉(zhuǎn)院時也沒有任何經(jīng)濟上的障礙?！?①我國的“二元三維式”醫(yī)療保險體系因統(tǒng)籌層次太低而放大了異地就醫(yī)人員的數(shù)量。在區(qū)域性利益保護的背景下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險縣(市)級統(tǒng)籌，新農(nóng)合則一般以縣(市)級統(tǒng)籌為主，條件不具備的地方還存在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))統(tǒng)籌。目前我國醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌單元約有2600多個，統(tǒng)籌層次不同，且整體統(tǒng)籌層次較低，離省統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌的目標相去甚遠。與此同時，不同的統(tǒng)籌層次在籌資方式、支付水平、保障水平、制度監(jiān)管等規(guī)范化程度上也存在較大差異，致使異地就醫(yī)報銷規(guī)定紛繁蕪雜，地域間的利益沖突頻發(fā)。另外，屬地化管理原則導(dǎo)致各統(tǒng)籌地區(qū)藥品、診療和服務(wù)設(shè)施“三大目錄”各自為政，就醫(yī)地借助這一制度缺陷采取消極性費用控制方法，抑制異地就醫(yī)消費，降低患者的就醫(yī)需求。國家衛(wèi)計委的一項調(diào)查顯示:在支付過醫(yī)藥費的受訪者中，76．1%未報銷過醫(yī)藥費，其中29．8%是因為不符合報銷規(guī)定。 ②

異地就醫(yī)費用結(jié)算方式中，多數(shù)地區(qū)采用墊付報銷型，即由患者先行墊付全額醫(yī)療費用，再返回參保地辦理報銷手續(xù)。這種報銷形式，不僅手續(xù)繁瑣、勞心勞力，經(jīng)濟困難的患者常常因此放棄治療，而且異地就醫(yī)的實際報銷比重也常低于參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)(未達到就醫(yī)地起付線標準，或門診費用不予報銷，或藥品費用不予報銷等)，患者個人負擔(dān)相對較重。另外，未實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的地區(qū)，費用報銷周期較長，異地就醫(yī)申請、材料提交、費用審核、醫(yī)保撥款等系列流程常常需要耗費2周或1個月以上的時間，而且非定點醫(yī)療機構(gòu)不受理異地就醫(yī)患者的報銷申請。同時，部分患者因不熟悉相關(guān)政策未按規(guī)定辦理就醫(yī)申請、備案登記等手續(xù)，也無法享受正常的醫(yī)保待遇。

2．過度醫(yī)療。醫(yī)療欺詐、濫用和浪費是一個世界性難題，任何醫(yī)療保險制度都存在不同程度的欺詐、濫用和浪費行為。不同于養(yǎng)老保險、失業(yè)保險的定量支付方式，醫(yī)療保險運行因其涉及醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，需采用費用補償機制，支付方式多采取按服務(wù)項目付費的事后報銷制，因此極易引發(fā)供方誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，造就醫(yī)療服務(wù)行業(yè)領(lǐng)域的灰色風(fēng)景線。異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)入地醫(yī)療機構(gòu)可能利用壟斷優(yōu)勢、信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者過度消費醫(yī)療服務(wù)，部分異地就醫(yī)患者基于自身利益考慮，也常常主動或被動地接受道德風(fēng)險帶來的醫(yī)療浪費，“小病大養(yǎng)”、“醫(yī)患合謀”騙取醫(yī)療保險基金。如此一來，異地就醫(yī)費用控制處于監(jiān)管盲區(qū)，異地就醫(yī)患者與就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)之間的“委托－代理”關(guān)系無法以明確的合同機制來約束，參保地醫(yī)療保險機構(gòu)與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)之間的二次“委托－代理”關(guān)系也無力發(fā)揮監(jiān)督作用。參保地難以對就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療費用上漲實施有效監(jiān)管，既不能對醫(yī)療服務(wù)提供即時監(jiān)控，也無法對藥店等相關(guān)部門采取監(jiān)督措施，面對異地就醫(yī)過程中的“醫(yī)患共謀”行為束手無策。

3．管理成本。異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)因涉及區(qū)域間的醫(yī)療資源共享、部門間的利益平衡與協(xié)調(diào)等內(nèi)容，必然會增加大量的管理成本。在“金保一期工程”、“金保二期工程”的基礎(chǔ)上，要將診療記錄、費用明細等信息及時收集，需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)等實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng);跨地域協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源，需要政府責(zé)、權(quán)、利的重新調(diào)整和安排;建立真正意義上的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)由事后向事前、事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變，需要各級財政鼎力支持;提高異地就醫(yī)便攜性和費用結(jié)算透明度，需要加大輿論宣傳與政策解釋力度，等等。這一系列改革目標的實現(xiàn)，在提高服務(wù)效率的同時也會增加管理成本。但是，我們也應(yīng)當看到，構(gòu)建快捷高效的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)體系和完善醫(yī)療保險全國層面的信息化手段，也是降低管理成本的有效途徑。

三、醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算費用控制方法探討

(一)借鑒他國經(jīng)驗，構(gòu)建專屬法規(guī)體系，成立國家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機構(gòu)

“他山之石，可以攻玉”，我國跨省域異地就醫(yī)費用結(jié)算工作可以借鑒歐盟跨國醫(yī)療管理的成功經(jīng)驗。歐盟醫(yī)療保障體系國家共有31個(歐盟本身27個成員國)，成員國之間在經(jīng)濟實力、文化背景、醫(yī)療保障體系等方面均存在較大差異，與我國經(jīng)濟發(fā)展水平不均衡的國情有一定的相似性。歐盟《阿姆斯特丹條約》在《羅馬條約》的基礎(chǔ)上，對公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險關(guān)系跨國轉(zhuǎn)移等問題做了詳盡安排。如第129條第1款規(guī)定:共同體應(yīng)該通過鼓勵成員國之間的合作，如必要，支持他們的行動，對保證高水平的人類健康水平做貢獻。歐盟還對社會保障協(xié)調(diào)問題制定了《歐共體1408/71號條例》和《歐共體574/72號條例》，并根據(jù)條例設(shè)立跨國就醫(yī)管理協(xié)調(diào)機構(gòu)，協(xié)調(diào)和監(jiān)督歐盟內(nèi)部的跨國就醫(yī)。協(xié)調(diào)機制采用累計繳費原則，成員國之間醫(yī)療保險報銷額度相同，鼓勵歐盟內(nèi)部跨國就醫(yī)醫(yī)保關(guān)系建立在工作屬地原則之上，建議超一年以上跨國工作人群納入工作地醫(yī)療保險體系范圍。這一點與醫(yī)保業(yè)績較好的其他發(fā)達國家(美國、加拿大等)醫(yī)療保險關(guān)系跨地域轉(zhuǎn)移的政策傾向一致。

我國可借鑒歐盟跨國就醫(yī)經(jīng)驗，制訂切實可行、操作性較強的異地就醫(yī)費用結(jié)算制度，制定專屬的法律法規(guī)，掃除區(qū)域壁壘，建立良性合作機制，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險費用控制由人治轉(zhuǎn)為法治。采取柔性行政管理手段，靈活處理區(qū)域間醫(yī)保利益沖突問題。在確保異地就醫(yī)工作嚴肅性的同時，適時調(diào)整與完善管理方式、報銷標準等內(nèi)容。鼓勵就醫(yī)地管理而非統(tǒng)籌地管理的原則，保障患者在就醫(yī)地能夠即時享受到與參保地一致的醫(yī)療保險待遇。建立定點醫(yī)療機構(gòu)、異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、藥品經(jīng)銷商黑名單制度，即時公開不良記錄，以便實施重點監(jiān)管。在專屬法律框架下，建議成立國家層面的異地就醫(yī)費用控制協(xié)調(diào)機構(gòu)，中央政府一級設(shè)立國家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，垂直領(lǐng)導(dǎo)各省市級的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)工作小組，平衡各級政府、地域間醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、各大藥店之間的利益關(guān)系，尋求多方利益主體對異地就醫(yī)醫(yī)療費用控制的認同與支持。

(二)提高統(tǒng)籌層次，分檔繳費基數(shù)，完善異地就醫(yī)信息管理系統(tǒng)

國家層面的統(tǒng)籌層次可以保障醫(yī)療資源的公平有效配置，統(tǒng)籌層次的提高，有益于異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的落實。我國城鄉(xiāng)三大醫(yī)保制度分立運行與低統(tǒng)籌層次管理之間矛盾交織，加劇了異地就醫(yī)的管理難度。各地區(qū)因經(jīng)濟發(fā)展差異、人均收入不同而帶來的醫(yī)療保險水平上的差距成為了異地就醫(yī)結(jié)算問題的根本障礙。對此，近期可將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，待時機成熟，再將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一為全民健康保險制度。東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)可加快整合步伐，率先試點穩(wěn)步推進，中西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)可參考東部地區(qū)經(jīng)驗，制訂適合自身發(fā)展特點的方案措施。一體化目標實施過程中，可分檔繳費基數(shù)，調(diào)整繳費比例，建立多層次的籌資機制，由參保人群根據(jù)自身收入水平自主選擇繳費檔次。具體來說，中央政府層面出臺標準化、可操作性的政策文件，避免各省(市、區(qū))隨意升降籌資待遇標準;科學(xué)厘定統(tǒng)籌費率，加入動態(tài)分析，根據(jù)國民收入水平適時調(diào)整籌資標準;鑒于異地就醫(yī)人員類型多樣，可學(xué)習(xí)歐盟的跨國就醫(yī)人員的分類方法，分類別選擇報銷比例與報銷模式，鼓勵條件優(yōu)越的單位與個人積極繳費，擴大醫(yī)保基金籌資規(guī)模。

在統(tǒng)籌層次提高的基礎(chǔ)上，立足全國層面，建立起“互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享”的信息管理系統(tǒng)和異地就醫(yī)結(jié)算平臺。2004年起，歐盟升級采用電子醫(yī)?？ㄌ娲埌灏娴?1種E表格，滿足了跨國就醫(yī)需求以及醫(yī)保費用報銷的需要。電子信息包括參保者的姓名、照片、年齡、性別、國籍、身高、血型、血壓等個人信息與基本健康狀況，過往病史以及問診記錄。我國亦可借鑒其經(jīng)驗，在實現(xiàn)國家層面信息化管理的基礎(chǔ)上，及時錄入、修改和更新參保對象的診療信息，滿足異地就醫(yī)需求實現(xiàn)即時報銷。通過大數(shù)據(jù)綜合分析異地就醫(yī)患者以及健康參保人群的醫(yī)保信息、就醫(yī)信息，建立異地就醫(yī)費用風(fēng)險預(yù)警機制和健康預(yù)警機制，及時調(diào)整醫(yī)療保險費用控制政策，可以確保醫(yī)療費用上漲幅度在可控范圍之內(nèi)。

(三)加大財政補貼與監(jiān)管力度，補足資金短板，接受社會監(jiān)督

在屬地化、碎片化的背景下，醫(yī)?；鸸椒謸?dān)問題成為異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)改革的關(guān)鍵所在，特別是對就醫(yī)地醫(yī)?；鸬膿p失補償。從國際范圍來看，醫(yī)保被保險人自付比例一般為20%左右，超出這一比例，病人的就診率會顯著下降。從我國的情況看，異地就醫(yī)報銷比例離70%的報銷水平還有相當?shù)木嚯x。一個國家衛(wèi)生總費用中預(yù)付所占的比例將決定其災(zāi)難性支出發(fā)生的狀況——預(yù)付的比例越高，財政災(zāi)難的危險性越低。 ①鑒于財政資金政策導(dǎo)向和利益平衡能力較強的實際，各級政府需要加大醫(yī)療衛(wèi)生投入，從而對異地就醫(yī)醫(yī)保費用大幅攀升起到實質(zhì)性的抑制作用?？傮w上看，我國基本醫(yī)療保險運行呈現(xiàn)出:東部地區(qū)因經(jīng)濟比較發(fā)達，人均收入較高，醫(yī)?；鹗绽U情況良好，財政補貼力度較低;中西部地區(qū)與之相反，醫(yī)保支出中財政負擔(dān)比例普遍偏高。因此，在異地就醫(yī)過程中，政府相關(guān)部門需要轉(zhuǎn)變工作思路，對于異地就醫(yī)人群的轉(zhuǎn)入地——東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，加大財政支持力度，協(xié)助就醫(yī)地應(yīng)對就醫(yī)人群擁擠、醫(yī)療資源損失等問題。中央政府應(yīng)積極協(xié)調(diào)財政預(yù)算，建立國家層面的異地就醫(yī)醫(yī)療保險調(diào)劑基金，解決因異地就醫(yī)而帶來的區(qū)域利益沖突問題，定期劃撥、審計、監(jiān)督，實現(xiàn)就醫(yī)地醫(yī)?；鹗罩胶?。加強財政投入長遠規(guī)劃，建立科學(xué)、規(guī)范的長效保障機制，重點關(guān)注利益受損地區(qū)和經(jīng)濟困難群體。

從世界各國醫(yī)療保險體制改革的經(jīng)驗來看，“被保險人從一個消極的消費者轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的參與者，能夠通過法律手段維護自己的權(quán)利。這種權(quán)利的獲及，體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的話語權(quán)以及自由選擇保險人的權(quán)力上”。 ①2012年，英國《健康和社會服務(wù)法》提出了“共同決策”原則，強調(diào)“沒有我參與就別為我做任何事”;指出，在醫(yī)療監(jiān)督過程中，需要政府、醫(yī)保機構(gòu)、患者共同參與決策。反觀我國，在異地就醫(yī)政策的制訂過程中，社會公眾與患者的利益表達渠道缺失，涉及切身利益的意愿被忽視甚至抑制。為此，應(yīng)有針對性地成立異地就醫(yī)醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，由各級政府、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、雇主、雇員以及專業(yè)人士組成。定期召開會議，聽取和審議異地就醫(yī)醫(yī)療保險基金收支、運行情況報告。加大信息披露力度，發(fā)揮公眾、患者、研究者等社會輿論的監(jiān)督作用，改進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)的可問責(zé)性。

(四)改革醫(yī)保支付方式，推進按病種付費預(yù)付制度，規(guī)避道德風(fēng)險

第三方支付機制下，按服務(wù)項目付費的事后報銷方式因自身缺陷可能會導(dǎo)致異地就醫(yī)患者陷入貧苦窘境，與醫(yī)保制度的設(shè)計初衷不符，也無法激勵醫(yī)生與患者自發(fā)形成節(jié)約醫(yī)療成本的內(nèi)在動力。在異地就醫(yī)過程中，醫(yī)療費用的控制重點應(yīng)放在醫(yī)療服務(wù)的提供方，這樣可以有效地規(guī)避道德風(fēng)險，降低醫(yī)療費用并有效實施監(jiān)管。從國際經(jīng)驗看，按病種付費、按人頭付費的預(yù)付方式不失為一種好的嘗試。按病種付費在推行之初成本略高，但仍為多數(shù)醫(yī)療保險水平較高的國家認可并采用。美國、澳大利亞、德國、南非等國都先后實行按病種預(yù)付費制度，并且都大大改進了醫(yī)院績效。通過按病種預(yù)付費制度，門診治療落實了按人頭付費，而且將費用支出的上漲風(fēng)險轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療服務(wù)的提供者，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。

按病種付費依據(jù)循證醫(yī)學(xué)與臨床路徑，將疾病種類按照輕重程度、有無合并癥、并發(fā)癥等因素分為若干種類，分別制定費用補償標準，一次性向醫(yī)療機構(gòu)付清醫(yī)療費用。預(yù)付費用的高低與參保者所患疾病及診斷類型有關(guān)，而與所耗費的實際醫(yī)療成本關(guān)聯(lián)性不高。按病種付費激勵醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主動降低醫(yī)療成本，盡可能縮短患者住院時間，有效抑制“供給誘導(dǎo)需求”行為，減少大中型醫(yī)院迫于創(chuàng)收壓力采取的購進大型設(shè)備、高價耗材、過度醫(yī)療等行為，降低醫(yī)患雙方道德風(fēng)險，有效控制醫(yī)院、醫(yī)生的灰色收入。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)可以積極參與供給競爭，提升醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)療服務(wù)效率，改善因信息不對稱而形成的醫(yī)患關(guān)系。

(五)構(gòu)建分級診療服務(wù)模式，推動醫(yī)療資源配置重心下移

異地就醫(yī)過程中，北、上、廣等地的三級甲等醫(yī)院承接了大量常見病、多發(fā)病的就診工作，醫(yī)療資源成本浪費與醫(yī)療服務(wù)體系低效等弊端顯露無疑。事實上，目前70%左右的常見疾病可以在基層醫(yī)療機構(gòu)診治，只有30%左右的疑難危急重病需要在二級、三級醫(yī)院診治。因此，重新配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，引導(dǎo)異地就醫(yī)患者合理選擇就醫(yī)區(qū)域，完善各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制也成為了醫(yī)療費用控制的關(guān)鍵。首先，應(yīng)積極落實基層首診制度，任何疾病(除急診以外)均須在基層醫(yī)療機構(gòu)首診。最早實行社區(qū)醫(yī)療的英國，家庭醫(yī)生首診制度解決了國民90%左右的常見病、多發(fā)病問題。因此，應(yīng)加大對基層社區(qū)醫(yī)院的財政投入，通過定點對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方式，縮小與二、三級醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)差距。其次，逐步完善雙向轉(zhuǎn)診制度，基層醫(yī)療機構(gòu)與二、三級醫(yī)院之間醫(yī)療服務(wù)價格重新定級，拉升價格差距。二、三級醫(yī)院應(yīng)設(shè)立“雙向轉(zhuǎn)診”窗口，方便患者“轉(zhuǎn)上”與“轉(zhuǎn)下”，鑒于患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任感不足，可重點做好“轉(zhuǎn)下”的輿論宣傳與知識講解。借助信息化建設(shè)優(yōu)勢，大中型城市高水平醫(yī)師可向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠程技術(shù)支持，內(nèi)容可包括網(wǎng)絡(luò)會診、病理、影像、心電圖診斷等。再次，推進急慢分治，鼓勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。基層首診制度在防治慢性疾病方面效果明顯，可最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)防保健職能，倡導(dǎo)人們養(yǎng)成文明健康的生活方式，二、三級醫(yī)院專科醫(yī)師可定期前往基層醫(yī)療機構(gòu)，對慢性病和康復(fù)期患者進行會診。最后，完善與分級診療相適應(yīng)的相關(guān)配套政策。積極調(diào)整醫(yī)保支付比例，給予基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)就診居民政策傾斜，并嚴格控制越級診療。完善醫(yī)療救助制度，重點關(guān)注因病致貧、因病返貧的經(jīng)濟困難群體。加大公立醫(yī)院改革力度，逐步取消公立醫(yī)院行政級別，落實公立醫(yī)院院長年薪制。全面實施醫(yī)藥價格改革，為鼓勵基層就醫(yī)，增加一定比例的國家基本藥品報銷目錄以外的藥品，豐富基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品配備。

(責(zé)任編輯:欒曉平)

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