論“拒紅包協(xié)議”對醫(yī)患心理契約的調(diào)節(jié)作用——患者角度的考察

［摘要］醫(yī)患心理契約是醫(yī)患之間主觀的內(nèi)隱的心理約定，是情感契合與承諾契合的統(tǒng)一。醫(yī)患心理契約具有內(nèi)容的復(fù)雜與不確定性、情勢的緊急性、患方的焦慮性、標(biāo)的物的無價性等特征?！熬芗t包協(xié)議”對醫(yī)患心理契約具有如下調(diào)節(jié)作用:第一，有助于患者作出醫(yī)生會盡心盡責(zé)的判斷，從而更加信賴醫(yī)生;第二，有助于患者建立醫(yī)生會一視同仁的心理預(yù)期，從而更加配合醫(yī)生;第三，有助于患者作出醫(yī)生首先考慮病人利益的判斷，從而更為遵從醫(yī)生;第四，有助于患者獲得醫(yī)生廉潔行醫(yī)的感知，從而更加尊敬醫(yī)生。

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1003－4145［2015］10－0189－04

收稿日期:2015－07－25

作者簡介:楊同衛(wèi)(1970—)，男，博士，山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授。蘇永剛(1971—)，男，博士，山東大學(xué)外國語學(xué)院副教授。

基金項(xiàng)目:本文系山東省社會科學(xué)規(guī)劃研究項(xiàng)目“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系主題下以家庭為本位的醫(yī)療決策模式研究”(批準(zhǔn)號: 14CSHJ16)的階段性成果。

“醫(yī)療紅包”已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)中的潛規(guī)則。要打破這一潛規(guī)則，就需要正式的、明確的規(guī)章制度。國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳曾下發(fā)通知，要求自2014年5月1日起醫(yī)療機(jī)構(gòu)和住院患者簽署《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》。重點(diǎn)整治醫(yī)療行業(yè)“紅包”問題，已成為各省市當(dāng)前的重點(diǎn)工作之一。2015年4月，江西省衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了《2015年江西省衛(wèi)生計(jì)生委整治醫(yī)療行業(yè)“紅包”問題工作措施》;2015年7月，河南省紀(jì)委啟動為期半年的“督促涉醫(yī)領(lǐng)域落實(shí)主體責(zé)任，糾正損害群眾利益突出問題”專項(xiàng)治理工作。在整治紅包的多項(xiàng)措施中，醫(yī)患雙方簽訂“拒紅包協(xié)議”備受公眾關(guān)注。這一“拒紅包協(xié)議”能否發(fā)揮作用、怎樣發(fā)揮作用是有待闡釋和檢驗(yàn)的理論與現(xiàn)實(shí)問題。本文基于心理契約理論，從患者角度對“拒紅包協(xié)議”的效用進(jìn)行了闡釋。

一、心理契約理論的提出與應(yīng)用

契約與人類的交易或交換活動相伴而生，是經(jīng)濟(jì)或社會活動主體之間的約定或協(xié)議。契約可分為明示契約和默示契約兩種類型。明示契約是明文規(guī)定或法律認(rèn)可的雙方權(quán)利或義務(wù)，通常是書面形式，其主要特征是內(nèi)容清晰、明確，契約的實(shí)施或違背可以依靠第三方(如法院或其他權(quán)威機(jī)構(gòu))來約束和監(jiān)督。默示契約是基于某種規(guī)則、情景、文化或其他因素而形成的對雙方權(quán)利和義務(wù)的理解與約定，契約的內(nèi)容較為含糊，難以清晰地用書面或口頭語言表達(dá)出來，其實(shí)施也沒有明確的監(jiān)督、約束機(jī)構(gòu)。

心理契約的概念最早出自組織行為學(xué)，指雇員和雇主之間在明確的經(jīng)濟(jì)契約之外的非正式契約，即雙方在理解的基礎(chǔ)上形成的對自己權(quán)利和對方義務(wù)的合理期望，這種合理預(yù)期難以用書面語言來表達(dá)，帶有很強(qiáng)的模糊性。例如，員工和雇主之間對工資的期望清楚些，而對晉升的期望則較模糊。再如，如果主管采取一種積極的領(lǐng)導(dǎo)方式，雇員就會產(chǎn)生樂觀的表現(xiàn)，如果主管尊重雇員的非正式文化規(guī)范(如賦予雇員自主權(quán)，確保雇員有足夠的工資、有穩(wěn)定的工作等)，雇員就會很少報(bào)怨，維持較高的生產(chǎn)效率。 ①因此，心理契約被定義為“組織與員工之間隱含的、未公開說明的相互期望的總合” ②。主觀性、個體性、模糊性、關(guān)系雙方很大程度上理解的不一致性是心理契約的特征。

20世紀(jì)90年代以來，心理契約的概念被應(yīng)用到市場營銷領(lǐng)域。顧客在與商家交易的過程中，除了關(guān)注價格、質(zhì)量保證、售后服務(wù)等明文條款之外，還會由于各種原因形成一些潛在的期望，如銷售人員良好的服務(wù)態(tài)度、快速周到的售后服務(wù)以及顧客購買過程中的面子、尊嚴(yán)等。這些內(nèi)容很難量化、標(biāo)準(zhǔn)化、明文化，但卻是人之常情，屬于顧客心理契約的內(nèi)容。 ①羅海成、范秀成以服務(wù)業(yè)為研究對象，證明了顧客心理契約與顧客信任、顧客承諾、顧客忠誠之間都存在顯著的直接影響或間接影響路徑關(guān)系。 ②喻建良等證實(shí)交易心理契約和關(guān)系心理契約對網(wǎng)絡(luò)信任具有顯著的正向影響，網(wǎng)絡(luò)信任又對顧客重復(fù)購買意向具有積極作用。 ③

近些年來，心理契約理論被引入醫(yī)患關(guān)系研究中。鄒蘇認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系中同樣存在著心理契約，醫(yī)患關(guān)系中的心理契約指的是醫(yī)護(hù)人員與患者之間存在的一系列彼此期待的主觀信念，是醫(yī)患雙方相互期望的集合。 ④陳匡明等認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系實(shí)質(zhì)上也是一種契約關(guān)系，醫(yī)患心理契約是醫(yī)患之間主觀的內(nèi)隱的心理約定，是情感契合與承諾契合的統(tǒng)一。 ⑤醫(yī)患心理契約的破裂，是滋生醫(yī)患緊張、引發(fā)醫(yī)患矛盾的決定性因素。 ⑥

二、醫(yī)患心理契約的特征

有學(xué)者對醫(yī)患心理契約的特征進(jìn)行了歸納與論述。陳匡明等認(rèn)為，醫(yī)患心理契約具有如下七個方面的特征: (1)主觀性。一個主觀感知的過程，不是通過文字、書面的方式達(dá)成的。(2)交互性。醫(yī)患心理契約的“當(dāng)事人”必須是醫(yī)、患兩個主體，表現(xiàn)為寄予期望的雙向交互關(guān)系。(3)內(nèi)隱性及動態(tài)性。沒有規(guī)定的內(nèi)容，且隨著特定診療情境或主體的改變而發(fā)生動態(tài)的變更。(4)差異性。醫(yī)方對患者的期望值、患者對于醫(yī)方的期望值之間難免存在差異。(5)效能性。醫(yī)患心理契約違背、破壞是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。(6)脆弱性。醫(yī)患之間的溝通不良，容易導(dǎo)致心理契約的破壞。(7)互惠性。醫(yī)患雙方均需要有一定的付出，也需要得到一定的回報(bào) ⑦。王少群則認(rèn)為醫(yī)患心理契約具有主觀性、動態(tài)性與互惠性三個特征。 ⑧其實(shí)，以上兩篇文獻(xiàn)歸納的醫(yī)患心理契約特征并非醫(yī)患心理契約所特有，而是醫(yī)患心理契約作為心理契約的一種所具有的心理契約的一般特征。

本文認(rèn)為醫(yī)患心理契約具有不同于一般顧客心理契約的如下特征: (1)契約標(biāo)的物的無價性。醫(yī)患心理契約標(biāo)的物是患者的身體?；颊咭孕悦嗤?，期望醫(yī)生提供生命與健康保障，而生命與健康是無價的，是彌足珍貴的。也正是標(biāo)的物的無價，使得患者極其重視和關(guān)注醫(yī)患心理契約訂立、維持和履行的整個過程。

(2)契約內(nèi)容的不確定性。由于醫(yī)生掌握著診療技術(shù)，主導(dǎo)著醫(yī)療費(fèi)用，而患者對于診療方案、醫(yī)療費(fèi)用、病情發(fā)展、預(yù)后狀況等均知之甚少，心中惴惴不安，并沒有確定和明確的預(yù)期，一切有待于醫(yī)生的告知。再加上疾病的復(fù)雜性、患者體質(zhì)的特異性、疾病診斷的經(jīng)驗(yàn)性以及藥品毒副作用的存在，使得醫(yī)療服務(wù)本身就具有服務(wù)內(nèi)容的不確定性。所以，醫(yī)患心理契約在內(nèi)容上具有不確定性。

(3)契約內(nèi)容的復(fù)雜性。醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)學(xué)技術(shù)為基本服務(wù)手段，向患者提供能滿足其醫(yī)療、康復(fù)或保健需要的有形服務(wù)和無形服務(wù)的互動過程。在內(nèi)容上可分為核心服務(wù)、形式服務(wù)和附加服務(wù)三個層次，其中每一個層次又包含復(fù)雜的內(nèi)容，譬如，附加服務(wù)就包括醫(yī)學(xué)知識的介紹、醫(yī)療咨詢、服務(wù)承諾、就醫(yī)環(huán)境、生活舒適度等?？梢?，醫(yī)患心理契約的內(nèi)容是多方面、多層次的，是十分復(fù)雜的。

(4)契約情勢的緊急性。囿于傳統(tǒng)觀念和習(xí)慣，人們往往無病不求醫(yī)，一旦求醫(yī)則情勢緊急。特別是初診患者，往往沒有充裕的時間和精力去收集和比較各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息，只能依據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)和人際信息就近盡快尋找醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。也就是說，患者一般是在身心遭受疾病痛苦折磨不得已的情況下，才與醫(yī)務(wù)人員建立起醫(yī)患關(guān)系，在這種情況下訂立的醫(yī)患心理契約具有不同程度的情勢緊急性。

(5)患方的焦慮性?；疾『笕说男睦砘顒訒a(chǎn)生一系列改變，如依賴性增加、被動性加重、行為幼稚、自尊心增強(qiáng)、疑心加重等，有的還表現(xiàn)為主觀感覺異常、情緒易激動、焦慮和恐懼、害怕孤獨(dú)等等。此外，患者還會擔(dān)心疾病影響自己以后的工作能力，害怕給家庭帶來負(fù)擔(dān)。因此，患者普遍存在焦慮、緊張、悲觀、憂郁、多疑心理。

正是因?yàn)樯鲜鎏匦缘拇嬖?，才使得醫(yī)患心理契約更加復(fù)雜多變、模糊不確定。對醫(yī)患心理契約的正確引導(dǎo)、調(diào)節(jié)才顯得尤其重要。

三、醫(yī)患心理契約視角下病人送“紅包”的動因分析

常言道，性命攸關(guān)?；颊邔膊『徒】档膽n慮、恐懼，決定了患者在就醫(yī)時希望最大程度地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，取得最佳治療效果。然而，醫(yī)患心理契約模糊不定、復(fù)雜多變的現(xiàn)實(shí)又使患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，使患者采用各種措施、手段、籌碼，包括托關(guān)系、找熟人、送紅包以使醫(yī)患心理契約明確化，從而增進(jìn)對醫(yī)生的信賴，獲得安全感。通過對文獻(xiàn)資料的二次分析，本文將病人動紅包的心理動因歸納和總結(jié)如下:

周向紅、田莉認(rèn)為病人送紅包的動因在于: (1)為了得到額外的服務(wù)，如選擇自己信賴的醫(yī)生、減少等候的時間、服務(wù)態(tài)度更好一些。(2)受社會風(fēng)氣的影響，隨波逐流。(3)為了表示感謝。(4)受到暗示。 ①方燕認(rèn)為病人送紅包的動因在于: (1)以競爭醫(yī)療資源為目的使用紅包。(2)以使醫(yī)務(wù)人員提供恰當(dāng)醫(yī)療服務(wù)為目的使用紅包。 ②王葉菲 ③、洪明 ④都認(rèn)為送紅包可以提高信任度。認(rèn)為醫(yī)生接受了紅包就會全心全意地治療，病人也許就只有用紅包來買一個安全信任感了。楊莉等則認(rèn)為病人送紅包的動因在于: (1)表達(dá)患方對醫(yī)方的感激與尊重。(2)患者子女對其父母盡孝心的一種表達(dá)，以獲得額外服務(wù)或心理上的安慰。(3)醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求，“紅包”作為買通關(guān)系的手段而出現(xiàn)。 ⑤

除以上原因外，本文認(rèn)為還有如下原因:

(1)祈愿心態(tài)，如祈求手術(shù)順利、希望身體很快康復(fù)。筆者曾訪談過一位Z先生，他風(fēng)趣而又不失深刻地談到:“給醫(yī)生送紅包就像給神靈上香一樣，送多少隨自己的經(jīng)濟(jì)情況和心愿，送了心安，求個手術(shù)順利平安”。

(2)回報(bào)、補(bǔ)償心態(tài)。出于潛規(guī)則及人情世故的考慮。筆者曾訪談到一位F女士，她談到:“丈夫托關(guān)系，才住進(jìn)慕名的醫(yī)院，才請到知名的專家主刀，不能不表示，不能不講人情”，“多少人在后面排隊(duì)，想送紅包還送不上呢”。

(3)求助心理。一些受訪者Y先生和S先生都談到:“求人治病跟求人辦事一樣，不能不花點(diǎn)，現(xiàn)在都興這個”。

(4)請求心態(tài)，請求醫(yī)生制定適宜的診療方案。筆者訪談的一位C先生談到:“送給大夫個紅包不算多，醫(yī)生也很辛苦，表示感謝，再是醫(yī)生在用藥時關(guān)照一下，這個錢就省出來了”。

通過對文獻(xiàn)的綜合分析還得出: (1)等級較高的醫(yī)院紅包現(xiàn)象較多。(2)紅包光顧的對象主要是專家骨干。(3)送紅包的大多是需要住院手術(shù)治療的病人。(4)紅包的數(shù)額與患者疾病的嚴(yán)重程度、患者的經(jīng)濟(jì)狀況、就診醫(yī)院的習(xí)俗相關(guān)。

從醫(yī)患心理契約的角度，對上述結(jié)論進(jìn)行綜合分析，可以得出:

(1)由于患者在與醫(yī)生訂立心理契約時情勢的緊急性、健康的無價性，不得不通過“紅包”這一中介和籌碼來懇求醫(yī)生一視同仁、一心赴救。所謂“感謝”“隨波逐流”等心態(tài)皆源于此。

(2)由于醫(yī)患契約內(nèi)容的復(fù)雜性和不確定性，患者為了懇求醫(yī)生明察病情，制定最佳醫(yī)療方案，并得到醫(yī)生相對明朗的承諾，就會用紅包游說和打動醫(yī)生。所謂“祈愿”“求助”“回報(bào)”“補(bǔ)償”等心態(tài)皆因如此。

(3)由于在訂立醫(yī)患心理契約時，患者心理焦慮，就會通過送紅包這一手段，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，換取安全感，增加信任感。所謂“獲得心理安慰”“提高信任度”“為父母盡孝心”概莫能外。

當(dāng)然，患者送紅包還會出于心理契約理論所不能涵蓋和解釋的動因，如爭取名醫(yī)主刀、爭取早日入院等，這些和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺的客觀事實(shí)以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分配和使用方式直接相關(guān)。

四、“拒紅包協(xié)議”對醫(yī)患心理契約的作用分析

關(guān)于如何治理和杜絕紅包有許多理論探索和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。例如，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，建立監(jiān)督舉報(bào)與獎懲機(jī)制;加強(qiáng)醫(yī)院管理，爭創(chuàng)無紅包醫(yī)院;推動薪酬制度改革，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度;打破壟斷競爭，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供應(yīng)，等等。而衛(wèi)計(jì)委推出的醫(yī)患雙方簽“拒紅包協(xié)議”是從心理契約角度增進(jìn)醫(yī)患互信，治理紅包的舉措。盡管這一舉措不可能解決所有問題，但其價值和效用是顯在的。

(一)讓患者建立醫(yī)生會盡心盡責(zé)的判斷，認(rèn)為醫(yī)生不會敷衍塞責(zé)，會更加信賴醫(yī)生

部分患者送紅包是為了“提高信任度”“買安心”，通過鄭重、規(guī)范的“拒紅包協(xié)議”這一程序和形式，可以增進(jìn)醫(yī)患雙方的溝通、信任與理解，讓患者相信醫(yī)生經(jīng)過多年的學(xué)習(xí)和鍛煉，醫(yī)德是有保障的，相信醫(yī)生的職責(zé)就是治病救人、救死扶傷。

(二)讓患者建立醫(yī)生會一視同仁的心理預(yù)期，認(rèn)為醫(yī)生不會歧視自己，會更為配合醫(yī)生

部分患者送紅包是出于“得到額外服務(wù)”“競爭資源”的目的。在簽訂“拒紅包協(xié)議”之后，患者得到醫(yī)生“平等、仁愛”的鄭重承諾，就會增強(qiáng)信心，走出迷茫與困惑，建立起醫(yī)生會一視同仁的心理預(yù)期。其實(shí)，紅包市場是不透明的，價格也不是清楚的，患者在送紅包時也會忐忑不安、頗費(fèi)心思。簽訂“拒紅包協(xié)議”可以讓患者放下思想負(fù)擔(dān)和包袱，安心就醫(yī)。

(三)讓患者建立醫(yī)生首先考慮病人利益的判斷，認(rèn)為醫(yī)生不會謀取不當(dāng)利益，會更加遵從醫(yī)生

部分患者送紅包是因?yàn)閾?dān)心醫(yī)生提供不當(dāng)服務(wù):過度治療或服務(wù)不足。而在“拒紅包協(xié)議”中，主治醫(yī)師鄭重承諾:“充分履行告知義務(wù)，尊重患者的知情同意權(quán)”、“以患者為中心，盡心盡責(zé)為患者治療疾病”，協(xié)議書上還印有醫(yī)院的投訴電話和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的投訴電話，這等于給患者一顆定心丸，有助于消除醫(yī)患心理契約中模糊、不確定的內(nèi)容，增強(qiáng)患者對醫(yī)生的信任與遵從。

(四)讓患者建立醫(yī)生廉潔行醫(yī)的預(yù)期，認(rèn)為醫(yī)生不會收取份外診金，從而更加尊敬醫(yī)生

部分患者送紅包是受社會風(fēng)氣的影響，隨波逐流。當(dāng)醫(yī)患雙方簽訂不收、送紅包協(xié)議后，這部分人群就會受明確、正式規(guī)范的約束和影響，不再盲從。例如，北京煤炭總醫(yī)院2014年3月4日率先進(jìn)行“拒紅包協(xié)議”試點(diǎn)，通過近兩個月的試點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，超半數(shù)患者或家屬認(rèn)可這種做法。調(diào)查結(jié)果顯示，患者或家屬中，住院前想過要向醫(yī)務(wù)人員送“紅包”或禮品的占22．9%，而在住院期間，醫(yī)務(wù)人員沒有收“紅包”或禮物的達(dá)到100%。 ①

五、小結(jié)

治理紅包誠然需要強(qiáng)制性措施，但引導(dǎo)性規(guī)范與自我約束是不可或缺的起點(diǎn)和基礎(chǔ)。本文分析了“拒紅包協(xié)議”對醫(yī)患心理契約的正向調(diào)節(jié)作用，認(rèn)為“拒紅包協(xié)議”有助于建立更加穩(wěn)定、明確的醫(yī)患心理契約，減少心理契約違背，增進(jìn)醫(yī)患互信，融洽醫(yī)患關(guān)系。

當(dāng)然，要讓“拒紅包協(xié)議”持續(xù)發(fā)揮效應(yīng)，還需要配套措施的跟進(jìn)。這包括:第一，提高醫(yī)患雙方的道德素養(yǎng)，患者性命相托，醫(yī)者一心赴救;強(qiáng)化“承諾——行動——信任”之間的正反饋，使醫(yī)患之間的心理契約不斷趨于明確穩(wěn)定，減少醫(yī)患心理契約違背。第二，輔之經(jīng)濟(jì)、管理、制度上的獎懲與保障措施，實(shí)現(xiàn)激勵相容，使醫(yī)患雙方主動選擇遵守諾言、履行契約，言行一致。

另外，紅包的存在還與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需求嚴(yán)重大于供給的客觀現(xiàn)實(shí)相關(guān)，于是，出于競爭目的，帶有賄賂性質(zhì)的紅包應(yīng)運(yùn)而生。對這類紅包的治理已經(jīng)超出了醫(yī)患心理契約理論的范圍，需要從其他適宜的理論視角另文討論。

(責(zé)任編輯:陸影)

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