老年患者應(yīng)用經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床意義及護(hù)理

萬曉書 孫利紅 魯愛芹 王雷 趙紫丹

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)是將外周中心靜脈導(dǎo)管由肘窩靜脈沿血管送入上腔靜脈的一種方法，已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)［1］。此技術(shù)廣泛應(yīng)用于需長期經(jīng)靜脈輸液的患者、化療患者、胃腸外營養(yǎng)患者、需反復(fù)輸血、采血等醫(yī)療服務(wù)的患者，然而由于老年患者的身體機(jī)能及抵抗力都處于衰退階段，故屬于疾病的高發(fā)與高危人群。對此，我院應(yīng)用PICC結(jié)合有針對性的護(hù)理干預(yù)措施，為我院收治的老年患者進(jìn)行治療，置管成功率高，減輕老年患者的痛苦，為其康復(fù)提供推動效益，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2014年3月我院收治的需PICC治療的老年患者100例，隨機(jī)均分為2組。本試驗(yàn)的所有患者均符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除部分不適合進(jìn)行研究的特例。對照組:男28例，女22例;年齡61～86歲，平均年齡(67±9)歲;腫瘤患者33例，神經(jīng)外科患者8例，神經(jīng)內(nèi)科患者5例，重癥醫(yī)學(xué)科患者4例。研究組:男30例，女20例;年齡60～86歲，平均年齡(67±10)歲;腫瘤患者32例，神經(jīng)外科患者9例，神經(jīng)內(nèi)科患者6例，重癥醫(yī)學(xué)科患者3例。2組患者的其他資料如基礎(chǔ)病、疾病史、生活習(xí)慣、疾病類型、身體狀況、居住環(huán)境、損傷程度、治療方式及文化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:治療前均予以尿液、血常規(guī)等基本檢查，并確?；颊邿oPICC置管禁忌證，與此同時(shí)還應(yīng)與家屬進(jìn)行溝通，簽署PICC置管知情同意書，向患者講解PICC的有關(guān)知識。

1.2.2 材料設(shè)備:PICC導(dǎo)管均選用美國巴德公司生產(chǎn)的4.0Fr三向瓣膜PICC導(dǎo)管。其他:一次性輸血管、PICC無菌包、可來福接頭、透明敷料貼膜、PICC導(dǎo)管及套件、一次性換藥包、彈力繃帶、軟尺、無菌手套、20 ml注射器、1 ml注射器、250 ml 0.9%氯化鈉溶液、肝素鹽水等。

1.2.3 穿刺位置:患者取平臥位，手臂外展90°，穿刺位置選取患者肘部的貴要靜脈與肘正中靜脈為佳［2］。

1.2.4 操作方法:事先必須環(huán)境消毒，術(shù)者應(yīng)規(guī)范穿著隔離衣進(jìn)行手術(shù)操作。確定穿刺靜脈后，再用皮尺測量患者穿刺部位點(diǎn)至胸骨柄的長度。隨后進(jìn)行無菌靜脈穿刺，需見回血后方可進(jìn)針，輕輕將硅膠導(dǎo)管穿刺針向前送進(jìn)，直至所需長度［3］。在完全退出穿刺針頭后，將硅膠管留置靜脈中，回抽見血后，輕緩注人無菌0.9%氯化鈉注射溶液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)10 ml。最后用肝素(上海第一生化藥業(yè)有限公司)封管，再將輸液裝置與硅膠導(dǎo)管外端相連接，以備后用。

1.3 護(hù)理方法 2組患者入院后，治療全程均予以正?；某Ｒ?guī)護(hù)理，如知識宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、定期巡查、口頭叮囑等，而研究組在常規(guī)護(hù)理之外，再針對PICC并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行有預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 心理護(hù)理:對于老年患者而言，進(jìn)入醫(yī)院或多或少都存在一定的心理陰影或消極心理，醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，力求幫助老年患者放松心態(tài)，消除緊張感，以便配合穿刺的順利進(jìn)行，以減少反復(fù)穿刺的痛苦。而有部分老年患者由于對PICC技術(shù)的不了解，往往容易產(chǎn)生焦慮緊張等不良情緒，對此這類患者，護(hù)理人員要向患者詳細(xì)講解PICC的相關(guān)知識，消除患者的不良情緒，鼓勵患者積極配合治療。由于老年患者多伴隨各類基礎(chǔ)病，時(shí)常需要各類治療以及大量藥物使用等等，加之生理、心理的傷害，都會影響患者的心理和情緒。因此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者溝通，對癥疏導(dǎo)，最好是能夠運(yùn)用些較為成功的案例，幫助患者樹立信心。

1.3.2 靜脈炎:在臨床上經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管輸液時(shí)，其人體血管內(nèi)皮細(xì)胞由于血漿滲透壓的增強(qiáng)，從而致使脫水、萎縮、壞死等病變，間接導(dǎo)致血管壁炎性改變，進(jìn)而使靜脈收縮、變硬，最終引發(fā)局部靜脈產(chǎn)生條索狀改變等靜脈炎跡象。其中機(jī)械性靜脈炎是PICC置管后出現(xiàn)的最為常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于穿刺后48～72 h，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管置入困難、置管過程中嘗試的次數(shù)相關(guān)，因此在操作前操作者正確評置管部位、正確擺放置管體位，嚴(yán)格規(guī)范置管操作，提高一次置管的成功率，在置管過程中動作輕柔，避免快速送管和反復(fù)牽拉，會有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

1.3.3 穿刺點(diǎn)出血:由于老年患者血管彈性較差，極易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血的現(xiàn)象，而護(hù)理的重點(diǎn)就在于穿刺前的專業(yè)評估，比如凝血時(shí)間、血小板是否正常等。置管6 h內(nèi)，切忌活動穿刺手臂，而且也盡可能不要刺激到身體穿刺的一側(cè)，還可運(yùn)用彈力繃帶加壓局部，達(dá)到預(yù)防出血的護(hù)理效果。

1.3.4 穿刺部位感染:老年患者的身體抵抗力正處下降，系統(tǒng)組織功能逐步衰減，從而直接增加了老年患者穿刺部位感染的幾率，而導(dǎo)致老年患者穿刺部位感染的原因:①患者本身，細(xì)菌侵入患者身體，由于其身體機(jī)能正處下降時(shí)期，抵抗力不夠，從而引發(fā)感染;②侵入性操作，在老年患者接受治療時(shí)，各種醫(yī)療設(shè)備本身就存有感染的可能性，而PICC技術(shù)本身就是一種侵入性操作，從而誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染，并不奇怪;③穿刺部位的衛(wèi)生。因此應(yīng)重在預(yù)防，首先應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先清潔皮膚再消毒，消毒范圍為穿刺點(diǎn)周圍10 cm，外露導(dǎo)管必須消毒，更換透明敷料每周至少1次，有卷曲或潮濕時(shí)需及時(shí)更換。

1.3.5 導(dǎo)管斷裂、脫落這也是PICC置管常見的一種并發(fā)癥，多由患者過度活動、固定不妥、外力牽引等原因致使導(dǎo)管斷裂、脫落，因此在更換透明貼膜時(shí)，要從下向上去除舊膠貼，并且應(yīng)采用10 cm×12 cm的大透明貼膜粘蓋導(dǎo)管體外部分，連接器處用膠布蝶形交叉固定，做到導(dǎo)管、皮膚貼膜三者合一，這樣就會減少導(dǎo)管斷裂、脫落的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.6 導(dǎo)管堵塞由于PICC導(dǎo)管較細(xì)，從而在沖管、封管時(shí)，一旦操作不當(dāng)，就會導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，而護(hù)理預(yù)防的重點(diǎn)就在于按時(shí)沖管與更換正壓接頭以及正壓封管的合理應(yīng)用。

1.3.7 血栓預(yù)防:置管1 d后，穿刺肢體可適當(dāng)做屈腕與握拳活動，動作切記輕柔緩慢，稍有不適應(yīng)立即停止。這樣做不僅可以達(dá)到防止肢體腫脹的康復(fù)目的，還可起到預(yù)防血栓形成的醫(yī)療效果。

1.4 判斷指標(biāo)

1.4.1 穿刺成功率:記錄2組患者穿刺成功所花費(fèi)的針數(shù)，與1針穿刺成功的人數(shù)，以及最終穿刺成功的總?cè)藬?shù)［4］。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生率:2組患者置管成功后，常見并發(fā)癥［5，6］主要包括靜脈炎、寒戰(zhàn)高熱、導(dǎo)管堵塞、繼發(fā)感染等。做好并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)記錄。同一患者或可合并多種并發(fā)癥。

1.4.3 滿意率:我院自制治療護(hù)理滿意率調(diào)查表，調(diào)查患者對本次治療及護(hù)理服務(wù)的滿意率進(jìn)行調(diào)查:醫(yī)療效果、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)護(hù)態(tài)度、專業(yè)操作、人文素養(yǎng)。5個方面的內(nèi)容，采用百分制方式進(jìn)行判定:非常滿意(50～79分)、滿意(79～60分)、不滿意(59～40分)、非常不滿意(低于40分)。滿意率=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者穿刺成功率比較 2組患者的穿刺總成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但是在1針穿刺成功率方面研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者穿刺成功率比較 n=50，例(%)

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者置管成功后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%低于對照組的16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=50，例(%)

2.3 2組患者滿意率比較 研究組滿意率達(dá)98.00%顯著高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.01)。見表3。

表3 2組患者滿意率比較 n=50，例(%)

3 討論

國際規(guī)定65周歲及以上的人群定義為老年人，而國內(nèi)通常視60歲為其分界點(diǎn)，對于這個階段的疾病患者，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為老年患者［7，8］。由于老年患者機(jī)體功能均處于自然衰退的必然階段，自身免疫力也大幅度下降，極易被病魔所侵染，加之病程時(shí)間長，不易恢復(fù)，并發(fā)癥眾多且不易進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。我院為滿足各類患者的治療需要自2012年5月引進(jìn)開展PICC新技術(shù)。PICC是經(jīng)患者外周靜脈(貴要靜脈與肘正中靜脈)行穿刺插管［9，10］，將相關(guān)導(dǎo)管的尖端固定在患者上腔靜脈或鎖骨下靜脈的一種導(dǎo)管穿刺技術(shù)。多用于需中長期靜脈輸液治療的各類病癥患者，是一條有效、可靠、便捷的醫(yī)療途徑。

由于老年患者的特殊性，臨床上一些刺激性藥物(如化療藥物)，可能會對患者的靜脈造成不同程度的傷害，如靜脈炎、滲出、組織器官壞死，并且對于靜脈形成的損傷是不可逆的［11，12］。老年患者中應(yīng)用PICC的臨床意義:(1)醫(yī)護(hù)工作人員可以清楚看見患者靜脈進(jìn)行穿刺，可極大降低胸部盲穿插管的風(fēng)險(xiǎn)。(2)穿刺部位(多為手臂)屬于低溫低濕的位置，與感染高發(fā)區(qū)的口鼻位置較遠(yuǎn)，特別適合老年患者這樣的高危人群。(3)人體中心靜脈的血液流動十分活躍，能更好的吸收藥物，降低化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率，從而有效保護(hù)老年患者的外周靜脈。(4)PICC導(dǎo)管的長期留置可減少反復(fù)穿刺的疼痛，可很大程度上降低老年患者的靜脈損傷。(5)PICC技術(shù)適合住院進(jìn)行化療治療、營養(yǎng)補(bǔ)給、抗生素應(yīng)用等靜脈給藥的老年患者［13］。(6)PICC也適合各大醫(yī)院、社區(qū)中心、家庭病患、慢性疾病等長期需要進(jìn)行輸液的老年患者。

對于老年患者而言，除了相關(guān)的對癥治療外，平時(shí)還應(yīng)該做好相關(guān)護(hù)理工作，這也是老年醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，而針對PICC老年患者應(yīng)從三個階段進(jìn)行護(hù)理干預(yù)［14－16］:(1)置管前，此階段護(hù)理多以“預(yù)防”為主，全面評估患者病情及身體情況，有預(yù)見性的進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，如風(fēng)險(xiǎn)管理、并發(fā)癥預(yù)防;同時(shí)，還需積極進(jìn)行健康教育和術(shù)前準(zhǔn)備，為患者的治療奠定良好的醫(yī)療基礎(chǔ)。(2)置管期間，此階段重點(diǎn)在于“操作”，如無菌操作、置管操作、封管操作等，為患者的治療提供有力保障。(3)置管后，此階段的核心在于“預(yù)后”，為患者的康復(fù)提供優(yōu)秀的預(yù)后護(hù)理，如并發(fā)癥處理、飲食指導(dǎo)、注意事項(xiàng)等。

綜上所述，PICC在老年患者中應(yīng)用，具備穿刺成功率高、操作難度低、留置時(shí)間長、安全可靠、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等眾多優(yōu)勢，若能夠科學(xué)結(jié)合相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，其臨床應(yīng)用前景廣闊，值得推廣。

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