門診泌尿系統(tǒng)感染患者感染多藥耐藥大腸埃希菌的危險因素分析

張海譜 李仕英 趙會海 王縛鯤

泌尿系統(tǒng)感染(USI)是臨床常見感染性疾病之一，USI最常見的致病菌為大腸埃希菌，長期以來大腸埃希菌感染主要選用氟喹諾酮類、廣譜青霉素類、頭孢菌素類進行治療。但隨著這些抗生素的廣泛應(yīng)用，多藥耐藥大腸埃希菌(multi-drug resistant Escherichia coli，MDR E.coli)感染率逐年增加，在醫(yī)院內(nèi)感染中MDR E.coli引起的泌尿系感染占分離培養(yǎng)出大腸埃希菌的60%以上［1］。在門診USI患者中，由于尿培養(yǎng)檢查患者病例較少，所以大多仍采用經(jīng)驗治療的模式。但隨著多藥耐藥菌在社區(qū)的傳播，許多經(jīng)驗治療可能變得無效。本研究對門診USI大腸埃希菌的耐藥性進行回顧性分析，探討MDR E.coli感染的危險因素，為門診USI患者提供治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2012年12月我院門診USI患者中段尿培養(yǎng)分離的大腸埃希菌208株(去除同一患者的重復菌株)。對每一株大腸埃希菌感染的患者根據(jù)門診病歷以及院內(nèi)感染數(shù)據(jù)庫進行回顧性分析，MDR E.coli潛在的危險因素包括:年齡、性別、各類抗生素使用情況、伴有的各種慢性疾病、既往泌尿系統(tǒng)疾病史等。

1.2 儀器與試劑 惠州市陽光生物科技公司 SS-1000B型細菌測定/藥敏分析儀及配套檢測板，抗菌藥敏紙片、血基礎(chǔ)培養(yǎng)基、M-H培養(yǎng)基為英國Oxoid公司產(chǎn)品，細菌微量生化反應(yīng)管為杭州天和微生物制品公司產(chǎn)品。

1.3 方法

1.3.1 細菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏:中段尿標本留取和培養(yǎng)按臨床檢驗操作規(guī)程常規(guī)方法進行，利用陽光生物SS-1000B型細菌測定/藥敏分析儀和微量生化管鑒定細菌到種。藥敏試驗采用陽光生物SS-1000B型細菌測定/藥敏分析儀測定，并利用CLSI推薦的K-B紙片瓊脂擴散法進行補充(左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦)，判斷標準按CLSI標準執(zhí)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922購自中國工業(yè)微生物菌種保藏中心。

1.3.2 ESBLs確認試驗:采用雙紙片法:將待檢大腸埃希菌配成0.5麥氏單位菌液，涂于MH瓊脂上，然后在MH平板上貼上頭孢他啶(30 g)、頭孢他啶/克拉維酸(30 g/10 g)、頭孢噻肟(30 g)、頭孢噻肟/克拉維酸(30 g/10 g)，在頭孢他啶和頭孢噻肟兩種藥加克拉維酸后抑菌環(huán)直徑比不加克拉維酸大5 mm判定為ESBLs陽性。MDR E.coli的判斷標準為菌株對β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、磺胺類、氨基糖甙類藥物中3類或3類以上同時耐藥。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用 WHONET5.5軟件，以非MDR E.coli作為對照組，分析 MDR E.coli感染的潛在危險因素。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，首先對危險因素進行單因素分析(組間率的比較采用χ2檢驗)，篩選可能的危險因素，再以可能的危險因素作為自變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析，計算每個危險因素的優(yōu)勢比(OR)和95%可信區(qū)間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 大腸埃希菌藥敏分析結(jié)果 208株大腸埃希菌共檢出產(chǎn)ESBLs菌106株，檢出率50.96%;MDR E.coli共檢出118株，檢出率56.73%。208株大腸埃希菌僅對亞胺培南、呋喃妥因、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦4種抗生素的敏感率＞85%，而對USI常用的氟喹諾酮類、廣譜青霉素類、頭孢菌素類敏感率均 ＜50%。見表1。

表1 208株大腸埃希菌對抗菌藥物的藥敏率

2.2 MDR E.coli感染危險因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，MDR E.coli感染與既往抗生素應(yīng)用、頭孢菌素類使用、曾用藥種類(≥2種)、以及USI病程(＞6個月)有關(guān)(P＜0.05);而與年齡、性別以及潛在慢性疾病等無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。見表2。

表2 MDR E.coli泌尿系統(tǒng)感染的危險因子

2.3 MDR E.coli泌尿系統(tǒng)感染危險因素的多因素非條件Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，曾用藥種類(≥2種)和 USI病程(＞6個月)是MDR E.coli泌尿系統(tǒng)感染的獨立危險因素。見表3。

表3 MDR E.coli泌尿系統(tǒng)感染危險因子的多因素回歸分析

3 討論

大腸埃希菌是臨床分離的一種最常見的病原菌，在泌尿系統(tǒng)、呼吸道和血液感染中均居首位［2］。近年來由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，大腸埃希菌的耐藥性不斷增長，MDR E.coli檢出率逐漸增高。衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2011年女性尿標本來源細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示:除呋喃妥因外沒有其他能滿足廣譜需要的抗生素單獨用于泌尿系統(tǒng)常見菌的治療，只有聯(lián)合用藥才能覆蓋以大腸埃希菌為首位的革蘭陰性桿菌及腸球菌等革蘭陽性菌［3］。本結(jié)果顯示，門診分離到的大腸埃希菌對常用氟喹諾酮類、廣譜青霉素類、頭孢菌素類的耐藥率均＞50%，僅對亞胺培南、呋喃妥因、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、4種抗生素的敏感率＞85%。本結(jié)果顯示與門診的經(jīng)驗用藥不符，門診的USI經(jīng)驗治療仍以氟喹諾酮類、廣譜青霉素類、頭孢菌素類為主。造成原因是門診應(yīng)用抗生素治療的USI患者尿培養(yǎng)檢測率極低，臨床上輕度USI患者很少做尿培養(yǎng)。這反映的問題，(1)避免臨床USI經(jīng)驗治療的盲目性，應(yīng)重視門診普通患者的尿培養(yǎng)及藥敏，提高檢測率，為臨床醫(yī)生提供可靠的參考。(2)以現(xiàn)在得到的數(shù)據(jù)進行MDR菌危險因素的分析可能具有一定片面性，對中重度USI患者參考意義更大。

大腸埃希菌的耐藥機制復雜，其中細菌對任何藥物的耐藥性的增長與該類藥物的臨床應(yīng)用都有著密切關(guān)系。MDR E.coli的產(chǎn)生與長期以來各類藥物的不規(guī)范應(yīng)用密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，MDR E.coli感染與既往抗生素應(yīng)用、頭孢菌素類使用、曾用藥種類(≥2種)、以及USI病程(＞6個月)有一定關(guān)系，其中用藥種類(≥2種)和USI病程(＞6個月)是MDR E.coli感染的重要危險因素，這表明用藥種類增多、病程遷延不愈是MDR E.coli產(chǎn)生的重要原因。提示臨床醫(yī)生在遇到反復感染多次用藥的USI患者一定要在尿培養(yǎng)和藥敏分析的基礎(chǔ)上慎重選擇治療藥物，才有可能得到良好的治療效果。臨床MDR E.coli的出現(xiàn)對于USI的治療是一個嚴峻挑戰(zhàn)，有關(guān)MDR E.coli感染相關(guān)危險因素研究結(jié)果很多，然而由于病例的局限性研究結(jié)果也具有較大差異，但所有研究結(jié)果得出的共同點是抗菌藥物濫用是MDR E.coli產(chǎn)生的肯定危險因素［4］。所以，開展細菌耐藥監(jiān)測，了解本地區(qū)、本單位USI患者分離細菌對抗生素耐藥情況，重視抗菌藥物應(yīng)用者細菌培養(yǎng)和藥敏分析，根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥對減少MDR E.coli產(chǎn)生具有重要意義。

1 熊利華，潘翔軍，張芳.泌尿系統(tǒng)感染常見病原菌分布及耐藥趨勢分析.檢驗醫(yī)學，2013，28:348-350.

2 朱靜，蔣偉，于勇.北京市某三甲醫(yī)院病原菌結(jié)構(gòu)及耐藥性變遷.國際檢驗醫(yī)學雜志，2011，32:763-765.

3 齊慧敏，呂媛.衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2011年女性尿標本來源細菌耐藥監(jiān)測.中國臨床藥理學雜志，2012，28:899-904.

4 張昭勇，呂軍，張吉才.臨床分離大腸埃希菌耐藥性及產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶株危險因素分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2013，40:2561-2568.