熵指數(shù)監(jiān)測(cè)聯(lián)合肌松監(jiān)測(cè)在兒童全麻手術(shù)中的臨床觀察

楊樹(shù)忠 張山 王立新 張富 劉金城 張艷麗

兒童的肝腎器官未完全發(fā)育成熟，對(duì)麻醉藥的代謝也存在個(gè)體差異，術(shù)中傳統(tǒng)的全麻深度主要依靠血流動(dòng)力學(xué)的改變以及臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)調(diào)控，這樣有可能出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)較大、術(shù)中知曉或體動(dòng)以及蘇醒延遲等現(xiàn)象。本研究聯(lián)合應(yīng)用了新的麻醉深度監(jiān)測(cè)即熵指數(shù)監(jiān)測(cè)和肌松監(jiān)測(cè)，觀察了其在兒童全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果，為兒童臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省玉田縣醫(yī)院2012年1月至2013年12月收治的擇期行骨科手術(shù)的兒童患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡6～12歲，體重17～33 kg，身高100～140 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):有器官功能障礙疾病，神經(jīng)肌肉障礙疾病，精神疾病，術(shù)前用過(guò)影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的抗菌素，以及有麻醉藥物過(guò)敏史的患兒。患者隨機(jī)分為2組，每組40例。試驗(yàn)組:熵指數(shù)監(jiān)測(cè)聯(lián)合肌松監(jiān)測(cè)組;對(duì)照組:常規(guī)監(jiān)測(cè)組。2組患兒年齡、體重、身高和手術(shù)時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較n=40，±s

表1 2組患者一般情況比較n=40，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 身高(cm) 手術(shù)時(shí)間(min)對(duì)照組8.7±3.1 28±6 118±11 100±7試驗(yàn)組8.3±2.8 25±5 120±15 99±7

1.2 麻醉方法 患兒術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，無(wú)麻醉前用藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè) BP、HR、ECG、SpO2和PetCO2。開(kāi)放右上肢靜脈液路，輸入乳酸鈉林格氏液。咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg，維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg快速誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)控呼吸，潮氣量10 ml/kg，調(diào)整呼吸頻率維持PetCO2在35 ～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中丙泊酚 50 ～150 μg·kg－1·min－1持續(xù)靜脈微量泵入，間斷靜脈給予芬太尼 1 μg/kg和維庫(kù)溴銨0.025 mg/kg維持麻醉。2組術(shù)中均未采用吸入麻醉。試驗(yàn)組患兒聯(lián)合應(yīng)用熵指數(shù)監(jiān)測(cè)和肌松監(jiān)測(cè)，手術(shù)中使熵指數(shù)的兩個(gè)參數(shù)RE值和SE值維持在40～60，丙泊酚泵入的速度根據(jù)該范圍進(jìn)行調(diào)整，肌松監(jiān)測(cè)中當(dāng)T1為25%時(shí)，追加維庫(kù)溴銨0.025 mg/kg，術(shù)畢待肌顫搐出現(xiàn)2～3個(gè)反應(yīng)后應(yīng)用肌松劑的拮抗藥新斯的明 0.03 mg/kg，并復(fù)合硫酸阿托品 0.015 mg/kg。對(duì)照組采用常規(guī)監(jiān)測(cè)，術(shù)中根據(jù)患兒血壓、心率、流淚、體動(dòng)、手術(shù)刺激大小以及臨床經(jīng)驗(yàn)判斷麻醉深淺，并調(diào)整丙泊酚泵入的速度，使血壓和心率升高或降低不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，每間隔30～40 min追加維庫(kù)溴銨0.025 mg/kg，術(shù)畢常規(guī)給予新斯的明拮抗肌松劑作用，劑量同試驗(yàn)組。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 采用Datex-ohmeda S/5CAM緊湊型麻醉監(jiān)護(hù)儀中的兩個(gè)模塊分別進(jìn)行熵指數(shù)監(jiān)測(cè)和肌松監(jiān)測(cè)。用75%乙醇擦拭患兒的額部、右顳部和手腕部的皮膚并晾干。熵指數(shù)有3個(gè)電極分別置于額部正中、右眉弓上方和右顳部。肌松監(jiān)測(cè)電極片置于腕部上方尺側(cè)，兩個(gè)電極間距不超過(guò)2 cm，傳感器探頭固定于左拇指，監(jiān)測(cè)4個(gè)成串刺激模式，刺激電流60 mA，波寬 0.2 ms，頻率 2 Hz，刺激間隔 20 s。將溫度探頭固定于大魚(yú)際處，通過(guò)保溫方式維持溫度在32℃以上，并將左上肢固定穩(wěn)妥。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組在麻醉前(T0)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)15 min時(shí)(T2)、手術(shù)30 min時(shí)(T3)和術(shù)畢時(shí)(T4)時(shí)的血壓和心率。(2)2組患者術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)和知曉的發(fā)生率，術(shù)后第1天隨訪患兒有無(wú)術(shù)中知曉的發(fā)生。觀察2組患者睜眼時(shí)間(從停藥到睜眼的時(shí)間)和拔管時(shí)間(從停藥到拔管的時(shí)間)。(3)2組患者丙泊酚、芬太尼和維庫(kù)溴銨的用量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)BP和HR比較 與麻醉前比較，對(duì)照組收縮壓和HR T1明顯升高 (P＜0.05);對(duì)照組收縮壓和HR T3時(shí)與T1比較明顯降低(P＜0.05);試驗(yàn)組變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)BP和HR比較n=40，±s

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)BP和HR比較n=40，±s

注:與 T0 比較，*P ＜0.05;與 T1 比較，#P ＜0.05

組別 SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) HR(次/min)對(duì)照組T0 96±10 60±5 96±7 T1 125±11* 63±10 124±11*T2 106±9 62±9 109±12 T3 87±14# 58±10 90±7#T4 112±13 61±8 107±9試驗(yàn)組T0 99±9 58±9 98±8 T1 105±13 61±6 108±12 T2 113±8 65±7 115±9 T3 108±10 66±9 110±10 T4 120±11 65±5 132±8

2.2 2組患者術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)、知曉的發(fā)生率、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間比較 試驗(yàn)組術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生率小于對(duì)照組，而且睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間也早于對(duì)照組(P＜0.05)。2組術(shù)中知曉均未發(fā)生。見(jiàn)表3。

2.3 2組丙泊酚芬太尼和維庫(kù)溴銨總用量比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組丙泊酚總用量減少(P＜0.05)，2組芬太尼和維庫(kù)溴銨用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組丙泊酚、芬太尼和維庫(kù)溴銨總用量比較n=40，±s

表4 2組丙泊酚、芬太尼和維庫(kù)溴銨總用量比較n=40，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 丙泊酚(μg·kg－1·min －1)芬太尼(μg/kg)維庫(kù)溴銨(μg/kg)對(duì)照組112 ±8 6.5 ±0.3 162.3 ±3.5試驗(yàn)組 90±8*6.2 ±0.6 158.6 ±2.8

3 討論

兒童是一個(gè)特殊群體，其解剖和生理有別于成人，機(jī)體的肝腎器官未完全發(fā)育成熟，對(duì)麻醉藥的代謝也存在個(gè)體差異，因此兒童麻醉是臨床麻醉的重點(diǎn)。因兒童對(duì)手術(shù)和麻醉的配合性較差，所以手術(shù)多選用全麻。在傳統(tǒng)的全麻維持中，麻醉深度的判斷主要依靠血流動(dòng)力學(xué)的改變以及臨床經(jīng)驗(yàn)，隨著麻醉監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，麻醉深度監(jiān)測(cè)和肌松監(jiān)測(cè)已經(jīng)進(jìn)入臨床，對(duì)麻醉深度以及肌松情況的判斷提供了較為客觀的依據(jù)。

熵指數(shù)監(jiān)測(cè)，包含反應(yīng)熵(RE)和狀態(tài)熵(SE)兩個(gè)參數(shù)，前者來(lái)源于腦電圖(EEG)及額肌電圖(FEMG)，主要反應(yīng)大腦皮層受抑制程度及前額骨骼肌興奮程度，范圍0～100;后者只來(lái)源于EEG，主要反應(yīng)大腦皮層受抑制程度，范圍0～91。RE值常大于或等于SE值，麻醉時(shí)兩值范圍40～60［1］。熵指數(shù)監(jiān)測(cè)在成年人中取得了較好的臨床應(yīng)用效果［2］，能較好地評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠狀態(tài)。肌松劑在全麻中已廣泛使用，在缺乏麻醉深度監(jiān)測(cè)和肌松監(jiān)測(cè)的情況下，不合理地應(yīng)用肌松劑有時(shí)會(huì)掩蓋鎮(zhèn)靜不足或患者出現(xiàn)體動(dòng)，有時(shí)在術(shù)后可能出現(xiàn)肌松殘余現(xiàn)象［3］。因此，麻醉深度監(jiān)測(cè)和肌松監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)臨床麻醉具有重要意義。

本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患兒術(shù)中的血壓和心率波動(dòng)要小，丙泊酚的總用量減少，睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間較早。傳統(tǒng)的判斷麻醉深度主要依據(jù)血壓和心率等臨床體征以及麻醉者本人的經(jīng)驗(yàn)，這種方法干擾因素較多，缺乏特異性，不易準(zhǔn)確評(píng)估麻醉深度，而熵指數(shù)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的麻醉深度比較平穩(wěn)，雖然本研究中試驗(yàn)組的收縮壓和心率高于對(duì)照組，但波動(dòng)較小，節(jié)省了丙泊酚的用量，因此也促進(jìn)了患兒的早期恢復(fù)。對(duì)照組根據(jù)一定的時(shí)間追加肌松劑，因兒童患者的個(gè)體差異較大，有可能因追加過(guò)早引起術(shù)后肌松殘余或因追加過(guò)晚而引起術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)，根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)情況追加肌松劑維持比較準(zhǔn)確和客觀，本研究結(jié)果也表明，試驗(yàn)組術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組少，因此提高了麻醉質(zhì)量，便于手術(shù)操作。

綜上所述，在兒童全麻手術(shù)中，熵指數(shù)監(jiān)測(cè)聯(lián)合肌松監(jiān)測(cè)能夠穩(wěn)定循環(huán)動(dòng)力學(xué)，減少了丙泊酚的用量，減少了術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生，縮短了睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間，提高了兒童全麻的質(zhì)量。

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