加拿大：全民免費下的醫(yī)療弊端

誰都知道加拿大是著名的福利國家，不但公民，就連獲得永久居住權(quán)的外國人都有權(quán)申請醫(yī)療卡，加入醫(yī)保計劃，這種覆蓋全員的醫(yī)保計劃，被國人簡稱為“看病不要錢”。也許是嘗盡了看病貴、醫(yī)保不健全的苦，國人對加拿大的“看病不要錢”推崇備至，一些移民中介也往往拿醫(yī)保當做招徠客戶的金牌幌子，且屢試不爽。

傳說中的“看病不要錢”

在加拿大，醫(yī)療在很大程度上是“去商業(yè)化”的，所有加拿大省份都實行全民醫(yī)療保險，不僅公民，甚至擁有居留權(quán)的外國移民、留學生也可以享受公費醫(yī)療。在一些省份，參保人需要每年繳納不多的醫(yī)保工本費，而在魁北克、阿爾伯特等省，就連這些費用也被免除。因為全民醫(yī)保的存在，加拿大的主流醫(yī)院絕大多數(shù)是非商業(yè)性的。據(jù)加拿大聯(lián)邦衛(wèi)生部的統(tǒng)計，全國共有醫(yī)院1227所，其中公立醫(yī)院1121所，私立醫(yī)院僅106所。

根據(jù)規(guī)定，加拿大醫(yī)保不覆蓋私立醫(yī)院，因此私立醫(yī)院是真正的商業(yè)性醫(yī)院，正因為此，患者除非有可以在私立醫(yī)院就診的商業(yè)醫(yī)療保險，否則都不會輕易選擇私立醫(yī)院，使得這些醫(yī)院生存艱難，不得不走高價路線。私立醫(yī)院的價格高到離譜的地步，一個闌尾手術(shù)，結(jié)賬后也要付幾萬加元。幾年前曾有一對澳洲夫婦來加拿大探親，結(jié)果妻子意外早產(chǎn)，因無醫(yī)保，不得不去私立醫(yī)院接生，巨額診費刷爆了夫婦二人的信用卡，最后丈夫不得不飛回澳洲借錢，再回加拿大“交錢領(lǐng)人”。

公立醫(yī)院是完全非商業(yè)化的，所有經(jīng)費來自聯(lián)邦和省兩級醫(yī)保撥款，其中絕大多數(shù)來自稅收，醫(yī)院本身不經(jīng)手金錢，患者在醫(yī)院治療的全部費用，都通過醫(yī)保系統(tǒng)劃賬（因為替患者交錢的是政府，而收錢的同樣是政府，沒有醫(yī)院的事），甚至醫(yī)生的工資也無需醫(yī)院經(jīng)手，因為在加拿大，醫(yī)生是自由職業(yè)者，只是掛鉤在某個（或某幾個）醫(yī)院，而并非醫(yī)院員工，他們的工資是由醫(yī)保體系支付的。

加拿大實行層級醫(yī)療體系，病人要先看家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生覺得需要，才會推薦給專科醫(yī)生，而?？漆t(yī)生覺得需要才會送去專業(yè)醫(yī)院，除了急診室，加拿大的醫(yī)院一概沒有門診部。當然，醫(yī)藥是分家的，住院期間醫(yī)院必須免費提供藥物，而平時開藥則不是醫(yī)院的職責（加拿大的醫(yī)院沒有門診部），而由家庭醫(yī)生負責開藥，病人自己去藥店購買。在加拿大，藥物價格很貴，普通的感冒藥如泰諾，一個療程的價格也要幾十加元，因此都是論片零賣，處方開幾片就只能賣幾片，很少有賣整包、整盒的。對于低收入家庭，加拿大政府有豁免部分藥費的補貼（因省而異），而普通家庭如果沒有商業(yè)醫(yī)療保險，就只好忍受高藥價?？梢哉f，加拿大的藥品是“商業(yè)化”的，但由于醫(yī)藥分家，這個“商業(yè)化”和醫(yī)院體系毫無關(guān)系。

同時，也有一部分醫(yī)療機構(gòu)是私營的、商業(yè)化的，主要是醫(yī)保不負擔的部分，如牙科、眼科、整容外科等，這些診所的價格十分昂貴，即使購買了商業(yè)醫(yī)療保險也是很沉重的負擔，如作者陶短房在加拿大本拿比市某私人牙科診室洗牙，即使商業(yè)醫(yī)保負擔了2/3，每次也要花掉20加元左右。

天下沒有不要錢的午餐

盡管全民醫(yī)保解決了基本看病問題，但開支龐大、效率低下。加拿大近年來醫(yī)療保健年支出都在1500億加元左右，人均約4000加元，居世界第五位，去年10月29日，加拿大健康信息研究所報告顯示，該國當年醫(yī)療保障開支達到創(chuàng)紀錄的2110億元，占GDP比重11.2%，平均每人達6000元上下。

這個數(shù)字看似不少，實則不多：按人均醫(yī)療保障開支計，加拿大在經(jīng)合組織各會員國中不過處于中等偏上水平，這對于地廣人稀的加拿大而言只能說差強人意；健康信息研究所的報告還顯示，2013年加拿大醫(yī)療保障開支同比增長率僅2.6%，不僅低于本世紀頭一個10年7%的平均增速，也已連續(xù)3年低于通脹和人口增長率。

如此龐大的開支卻因臃腫的醫(yī)保體制而得不到應(yīng)有的效率，全國僅3000多萬人口，卻有500萬人口沒有家庭醫(yī)生，近100萬人口在等待治療，許多醫(yī)院設(shè)備陳舊落后。復(fù)雜的醫(yī)保體系造成病人等候時間長，據(jù)加拿大“候醫(yī)聯(lián)盟”在全國1189個專科醫(yī)生處所作的調(diào)查，病人等待手術(shù)的時間平均要18周，且在所統(tǒng)計的21種病癥中，等候時間超過18周的竟有15種之多，而菲沙研究所去年10月28日的報告更顯示，加拿大平均手術(shù)與診斷輪候時間已長達18.2周。因等候時間過長導致病情耽擱甚至死亡的醫(yī)療糾紛官司，在加拿大見怪不怪，每年因看病排隊所造成的損失就達15億加元以上。

完成本篇文章前一個月，作者一位朋友的父親（數(shù)年前團聚移民至多倫多）因一次小小的肺葉手術(shù)失敗不幸去世。據(jù)朋友介紹，那位老人早在8年前在國內(nèi)體檢時就被告知應(yīng)做此手術(shù)，但幾次走到?？漆t(yī)生這一環(huán)節(jié)，都被告知“不是急需”而未安排手術(shù)，等最終認定“需要手術(shù)”時，老人身體條件已大不如前，輪候到上手術(shù)臺時更是不堪負荷，最終釀成悲劇。據(jù)加拿大安大略省衛(wèi)生廳的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2011年安省省民從家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)專科醫(yī)生，平均要等7.2周，由?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)醫(yī)院動手術(shù)，平均要等7.1周，也就是說走“正常醫(yī)保渠道”，動個手術(shù)要等14.3周（也就是3個半月），更要命的是，安省是全加拿大輪候時間最短的?。ㄈ珖骄群驎r間為19.0周），而且這一問題還在不斷惡化中。作者長子兩歲半時尚不會說話，走正常流程申請語言矯正，等輪候到自己時，孩子已快4歲，早已成了一個話癆。

盡管醫(yī)院“門檻高”，不容易住進去，但一旦住進去條件是很好的：三餐和醫(yī)院內(nèi)用藥費用全免，醫(yī)生護士十分認真負責，不過也正因為外面排隊的人多，所以病床是不能“霸”的，陶短房的太太2007年生孩子，凌晨5點趕到醫(yī)院，護士見“情況不急”竟要她“回家再說”，只是因為值班醫(yī)生未到，怕?lián)熑味瘩R上趕人，40分鐘后值班醫(yī)生到時，太太已經(jīng)陣痛不止，又20分鐘后大兒子降生，當時其住處離醫(yī)院開車也要近1小時，若當真“回家再說”后果不堪設(shè)想。分娩第二天上午，醫(yī)院便通知“必須出院”，此時距分娩僅27個小時——生孩子同樣“費用全免”，既然沒花錢，那就理應(yīng)為其他不花錢但需住院的人讓床位。endprint

盡管在華人聚居的大城市，醫(yī)院里有許多華人護工，但仍然沿用西洋習慣，和華人的習慣有許多不相適應(yīng)處，以產(chǎn)科的情況最為突出。在加拿大醫(yī)院生產(chǎn)，順產(chǎn)從住院到出院，通常不超過24小時，分娩前后醫(yī)護人員會不斷催促產(chǎn)婦洗澡，分娩后則會馬上讓產(chǎn)婦喝冰水，這些都和華人的傳統(tǒng)有一定反差，而在國內(nèi)廣告打得很響的“月子中心”則往往是商業(yè)性的，承辦者也是華人。

待遇和地位之高 全球頂尖

加拿大卡爾加里大學公共政策學院2012年7月公布的報告顯示，加拿大醫(yī)生平均收入過去10年上漲了近30%，自2000年以來，普通醫(yī)生收入從昔日普通工人收入的3.5倍增至4.5倍。

加拿大醫(yī)療研究所（CIHR）稍早時的報告顯示，2010年加拿大醫(yī)生平均年收入高達24.8113萬加元，2011年更高達30.7482萬加元，這還是平均數(shù)，醫(yī)生中的佼佼者（如腎臟病醫(yī)生），平均收入更高達50萬加元以上，部分醫(yī)生的年收入已接近100萬加元。如人口最多的安大略省，2011年年收入超過100萬加元的醫(yī)生就有400人以上。加拿大醫(yī)生的高地位不僅體現(xiàn)在收入高，更體現(xiàn)在榮譽感強。如前所述，加拿大的醫(yī)生分為家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生兩大類，?？漆t(yī)生除牙科、美容、理療等極個別非常規(guī)治療性專業(yè)外，絕大多數(shù)既擁有自己的獨立診所，又和公立醫(yī)院掛鉤，即平時在自己診所內(nèi)問診，根據(jù)統(tǒng)一安排定期輪流去掛鉤醫(yī)院值班，需要時在醫(yī)院護士的配合下，利用醫(yī)院設(shè)備給病人做手術(shù)。由于?？漆t(yī)生獨立于醫(yī)院，是真正的“自由職業(yè)者”，自主性非常強，因此在加拿大的醫(yī)療體系中，?？漆t(yī)生地位崇高，收入豐厚，會具有強烈的榮譽感。

家庭醫(yī)生遍布加拿大各個社區(qū)，看似專業(yè)性不強，甚至有些像中國以前的“赤腳醫(yī)生”，但加拿大醫(yī)療體系的特點是醫(yī)院不設(shè)常規(guī)門診，?？漆t(yī)生也不能直接接待病人，家庭醫(yī)生承擔了幾乎全部門診任務(wù)，并有權(quán)根據(jù)需要，安排病人接受各類醫(yī)學檢查、?？浦委熁蛉朐褐委?，可以說，家庭醫(yī)生是加拿大福利醫(yī)療體系承上啟下的紐帶，其地位自然十分重要，醫(yī)生待遇同樣很高，榮譽感同樣很強。不僅如此，在加拿大，家庭醫(yī)生一直有個傳統(tǒng)的“特權(quán)”：給社區(qū)內(nèi)需要“介紹信”的居民簽署“介紹信”，這種介紹信在申請護照、參軍、就讀某些名校時是必備的，除了家庭醫(yī)生，社區(qū)內(nèi)只有議員、神父等有同樣的權(quán)力，僅此一樁，就可足以大大提升加拿大家庭醫(yī)生的地位和榮譽感了。

不僅如此，在福利醫(yī)療體系下，入院治療的費用基本由福利負擔，而醫(yī)患矛盾的重要誘因，恰是費用問題，費用問題不存在，醫(yī)患糾紛自然也少得多。

這并不是說加拿大的醫(yī)保制度和醫(yī)生待遇就沒有問題。許多論者批評，加拿大醫(yī)療投入不足，醫(yī)生地位高是因為資源稀缺，一個普通醫(yī)生的培養(yǎng)周期長達13年，導致許多加拿大人沒有家庭醫(yī)生，大部分省份醫(yī)療輪候時間長，而過高的醫(yī)生收入又吞噬了本就不多的醫(yī)療資源投入，令醫(yī)學科技十分發(fā)達的加拿大，出現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備普遍短缺、落后的尷尬局面。

近年來，加拿大改革醫(yī)保的呼聲不低，方向也有指明：改變?nèi)珖鵂I醫(yī)療體系，允許高價私立醫(yī)院開業(yè)，以減少等候時間；改變?nèi)赓M醫(yī)療制度，允許家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生門診適當收費，以減少財政壓力，改善醫(yī)療設(shè)備條件，提高醫(yī)生積極性。問題是說來容易做卻難。

Ipsos-Reid民調(diào)公司曾做過調(diào)查，80%的受訪醫(yī)生希望醫(yī)改，而加拿大醫(yī)療協(xié)會更宣稱“醫(yī)改非做不可”，普通民眾則不以為然，大多數(shù)普通加拿大人寧可忍、等，也不愿喪失醫(yī)保的“平等、福利與公平”，讓部長、總理跟自己一起排隊就醫(yī)，是許多加拿大人感到十分自豪的事。2004年CBC評選“史上最偉大加拿大人”， “加拿大醫(yī)保之父”湯米.道格拉斯成為唯一當選者。同時，加拿大對資格證書要求很嚴，醫(yī)生、護士都需持醫(yī)護協(xié)會所頒發(fā)的證書才能上崗。為確保自身利益，醫(yī)護協(xié)會始終拒絕吸收私立醫(yī)院醫(yī)護人員為會員，也不允許持有本協(xié)會證書的醫(yī)護人員去私立醫(yī)院工作，否則吊銷證書，開除出會，正因如此，曾出現(xiàn)的個別私立醫(yī)院試點均很快夭折，因為他們既招不到醫(yī)生，也招不到護士。不僅如此，一些媒體經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，私立醫(yī)院在現(xiàn)有體制下非但未提高醫(yī)療效率、減少等候時間，反倒讓等候時間更長，因為這些私立醫(yī)院為確保生存和規(guī)避責任，總是挑最沒風險的手術(shù)做，結(jié)果讓公立醫(yī)院的隊排得更長。一些患者尖刻地指出，如果醫(yī)改的結(jié)果是醫(yī)生賺更多錢，窮人卻看不起病，那么不改也罷。

和加拿大相比，美國的醫(yī)療體制有很大不同。美國并沒有覆蓋全民的免費醫(yī)保制度，除了包括社會特殊群體和社會弱勢群體在內(nèi)的少數(shù)美國人外，大部分人不能享用政府提供的社會醫(yī)療保險，而不得不參加商業(yè)保險。

由于商業(yè)醫(yī)保費用十分昂貴，大頭都由雇主支付，受益人只出小頭，一般而言，一人參保，全家受益，因此一個家庭里，只要有一人有穩(wěn)定工作，一般都能享受商業(yè)醫(yī)保。但這樣一來就出現(xiàn)一個問題，一些患重病喪失工作機會的人，原雇主不可能繼續(xù)為他（她）投保，而如果沒有保險，美國的醫(yī)療費用是十分昂貴的，近日上海一家“和美國全面接軌的商業(yè)醫(yī)院”開業(yè)，掛號費 700人民幣，一些人驚呼“美國是這樣的么”，其實“是這樣的”——倘無商業(yè)醫(yī)保，100美元掛號費是很平常的價格。

2009年11月9日，美國眾議院以220票對215票的微弱優(yōu)勢，通過了奧巴馬極力推動、卻在美國朝野引起激烈爭議的醫(yī)改法案，標志著奧巴馬的醫(yī)改法案開始“闖關(guān)”，但迄今一個任期過去，美國醫(yī)改仍在“闖關(guān)”中。這是因為許多美國人認為，福利醫(yī)療制度存在諸多弊端，如效率低下、投資浩繁、醫(yī)療資源浪費嚴重、患者輪候時間長，以及增加企業(yè)負擔，提升勞動力成本，影響勞動效率和產(chǎn)業(yè)競爭力等，美國式的非福利醫(yī)療可以避免過度治療，并提供優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的服務(wù)。在美國，就診和輪候手術(shù)時間相當短，治療效率高，醫(yī)院設(shè)備先進，這些都是美國人引為自豪，而加拿大人羨慕不已的，因此反對醫(yī)改者會喊出“不要讓我們變成加拿大人”的口號。

當然，醫(yī)改方案對窮人而言是有利的，犧牲效率，換取廉價和公平，對他們而言相對劃算。但奧巴馬版的醫(yī)改為尋求“闖關(guān)”作出妥協(xié)，按醫(yī)改法案強制覆蓋全民的，事實上是一種半福利、半商業(yè)的性質(zhì)，無形中加重了窮人的負擔，也削弱了本應(yīng)最支持醫(yī)改群體的支持力度。endprint