不同劑量右美托咪定對(duì)甲狀腺手術(shù)全麻圍拔管期的影響

李嵩山 劉志恒 黃紹農(nóng) 徐明禹 趙 昭

深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518039

甲狀腺手術(shù)全麻圍拔管期間，由于各種刺激引起患者交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)和嗆咳，可能造成切口內(nèi)出血壓迫氣管， 發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此為保證患者安全，維持甲狀腺手術(shù)患者全麻圍拔管期平穩(wěn)尤為重要，既往通常在拔管前給予芬太尼或舒芬太尼等阿片類藥物，但有發(fā)生術(shù)后呼吸抑制的可能性[1-2]。 右美托咪定（DEX）是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可有效抑制全麻氣管插管期間心血管反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[3]，但不同劑量對(duì)甲狀腺手術(shù)全麻圍拔管期有何影響，目前研究較少。 本研究擬通過(guò)觀察不同劑量DEX 對(duì)甲狀腺手術(shù)全麻圍拔管期反應(yīng)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇深圳市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2012 年6 月～2014 年5 月接受擇期甲狀腺次全切除全麻手術(shù)患者150 例，男74 例，女76 例，年齡22～58 歲，體重43～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。 按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為5 組：對(duì)照組（C 組），DEX1組（D1組），DEX2組（D2組），DEX3組（D3組）和DEX4組（D4組），每組各30 例，各組之間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表1。 所有患者術(shù)前均無(wú)肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限1.5 倍）；腎功能障礙（肌酐或尿素氮超過(guò)正常值上限）；心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征及嚴(yán)重心律失常；排除術(shù)中使用了影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的血管活性藥物及冰凍結(jié)果報(bào)告為甲狀腺惡性腫瘤改行腫瘤根治術(shù)者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 5 組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食禁飲8～12 h， 所有患者均不使用術(shù)前藥。入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度及無(wú)創(chuàng)血壓。 建立靜脈通道，持續(xù)輸注復(fù)方乳酸林格液8～10 mL/（kg·h），術(shù)前30 min 靜注帕瑞昔布鈉40 mg 及托烷司瓊5 mg。麻醉誘導(dǎo)：面罩給氧3 min后，靶控輸注丙泊酚（血漿效應(yīng)室濃度為4.0 μg/mL，Marsh 藥代動(dòng)力學(xué)模型），待患者意識(shí)消失（呼叫姓名無(wú)反應(yīng)，睫毛反射消失）后給予維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，待麻醉起效后行氣管插管。氣管插管成功接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率12 次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 術(shù)中調(diào)整丙泊酚血漿效應(yīng)室濃度維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在40～50，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，必要時(shí)追加維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg。 在手術(shù)結(jié)束前30 min D1、D2、D3和D4組分別給予右美托咪定（批號(hào)：11120134，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.3、0.5、0.7、1.0 μg/kg，C 組給予20 mL 生理鹽水，10 min 輸注完畢。 縫皮時(shí)停止輸入瑞芬太尼及丙泊酚。 術(shù)畢氣管內(nèi)、口咽部吸痰，待患者達(dá)到拔管指征[呼之睜眼、吞咽反射恢復(fù),自主呼吸頻率＞12 次/min， 自主呼吸5 min 后測(cè)血氧飽和度（SpO2）＞95%，潮氣量＞6 mL/kg，堅(jiān)持舉臂＞3 s]時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉復(fù)蘇室觀察1 h 無(wú)異常返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組患者全麻誘導(dǎo)前 （T1）、DEX 給藥前（T2）、DEX 給藥后15 min（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后5 min（T5）、拔管后10 min（T6）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）；術(shù)畢至患者睜眼、自主呼吸恢復(fù)（潮氣量＞6 mL/kg）及拔管時(shí)間；拔管后10 min Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（1 分：不安靜，煩躁；2 分：安靜，合作；3 分：嗜睡，能聽(tīng)從指令；4 分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；5 分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6 分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。 其中將1 分定義為煩躁，2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度）；圍拔管期嗆咳（根據(jù)Minogue 等[4]研究將咳嗽按其嚴(yán)重程度分級(jí)：0 級(jí)：無(wú)咳嗽；1 級(jí)：輕度咳嗽，僅為1 次，無(wú)肢體不受控制運(yùn)動(dòng)；2 級(jí)：中度咳嗽，大于1 次，但持續(xù)＜5 s，有肢體不受控制運(yùn)動(dòng)但不影響拔管；3 級(jí)：持續(xù)咳嗽＞5 s，且有頭部抬起、下頜僵硬長(zhǎng)時(shí)間屏氣、肢體不受控制運(yùn)動(dòng)或紫紺等表現(xiàn)。 2、3 級(jí)定義為嗆咳）、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩（HR＜60 次/min）、低血壓（低于基礎(chǔ)血壓20%以上）、心動(dòng)過(guò)速（HR＞100 次/min）、高血壓（高于基礎(chǔ)血壓20%以上）及呼吸抑制（SpO2＜90%）等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5 組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

5 組患者T1及T2時(shí)MAP 及HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。D4組T3時(shí)MAP 較C 組及D1～2組降低（P ＜0.05），D4組T3時(shí)HR 較C 組及D1～3組降低（P ＜0.05）；D2～4組T4～6時(shí)MAP 及HR 較C 組及D1組降低（P＜0.05）。 D1組T4～6時(shí)間點(diǎn)MAP 及HR 與C 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 C 組及D1組T4時(shí)MAP 及HR 較T1時(shí)升高（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2～3。

表2 5 組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP 比較（mm Hg，）

表2 5 組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP 比較（mm Hg，）

注：與D4 組T3 時(shí)比較，aP ＜0.05；與C 組及D1 組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP ＜0.05；與同組T1 時(shí)比較，cP ＜0.05；MAP：平均動(dòng)脈壓；T1：全麻誘導(dǎo)前；T2：右美托咪定給藥前；T3：右美托咪定給藥后15 min；：拔管即刻；T5：拔管后5 min；T6：拔管后10 min；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 T6 C 組D1 組D2 組D3 組D4 組P 值30 30 30 30 30 73.23±6.74 71.27±9.99 75.73±7.91 75.63±10.30 78.33±8.94＞0.05 67.23±7.72 66.83±6.34 68.53±5.31 69.45±6.56 71.43±8.49＞0.05 66.83±7.25a 64.87±5.99a 62.70±6.30a 60.30±4.82 57.57±3.43＜0.05 77.23±3.25c 75.57±3.16c 72.77±4.89b 71.20±5.15b 70.60±3.28b＜0.05 74.90±3.04 72.93±3.16 68.98±4.62b 68.47±4.68b 66.20±3.52b＜0.05 71.85±2.44 69.70±2.88 66.80±4.74b 65.43±3.38b 63.43±3.38b＜0.05

表3 5 組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR 比較（次/min，）

表3 5 組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR 比較（次/min，）

注：與D4 組T3 時(shí)比較，aP ＜0.05；與C 組及D1 組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP ＜0.05；與同組T1 時(shí)比較，cP ＜0.05；HR：心率；T1：全麻誘導(dǎo)前；T2：右美托咪定給藥前；T3：右美托咪定給藥后15 min；：拔管即刻；T5：拔管后5 min；T6：拔管后10 min；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 T6 C 組D1 組D2 組D3 組D4 組P 值30 30 30 30 30 74.30±7.98 75.40±8.43 77.20±8.28 73.20±9.87 76.73±8.24＞0.05 66.43±5.75 68.43±5.22 66.23±6.57 63.70±6.48 65.30±5.25＞0.05 67.03±6.00a 65.93±4.98a 64.27±5.38a 63.70±5.03a 58.60±6.61＜0.05 85.03±14.26c 82.37±12.54c 74.36±4.98b 72.30±6.08b 68.53±7.37b＜0.05 83.50±4.88 81.40±3.73 78.17±3.55b 77.27±4.19b 74.87±5.32b＜0.05 81.03±3.19 79.73±3.89 76.43±3.74b 75.10±5.22b 71.97±5.55b＜0.05

2.2 5 組患者蘇醒情況比較

術(shù)畢至睜眼、 自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間D4組較C組及D1～3組明顯延長(zhǎng)（P ＜0.05）；D1～2組與C 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；D3組與D1～2組與C 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05），但無(wú)臨床意義。Ramsay評(píng)分為5～6 分的患者D4組較C 組及D1～3組增多（P ＜0.05）；C 組Ramsay 評(píng)分為1 分的患者較D2～3組增多（P ＜0.05）。 見(jiàn)表4。

2.3 5 組患者圍拔管期不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

5 組患者圍拔管期惡心嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）；D2～4組圍拔管期嗆咳發(fā)生率低于C 組和D1組（P ＜0.05），D2～4組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），C 組和D1組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；圍拔管期心血管不良反應(yīng)心動(dòng)過(guò)緩或低血壓發(fā)生率D4組較C 組和D1～3組增多（P ＜0.05），C 組圍拔管期心動(dòng)過(guò)速或高血壓發(fā)生率較D2～4組增多（P ＜0.05）。 見(jiàn)表5。

表4 5 組術(shù)畢至睜眼、自主呼吸恢復(fù)、拔管時(shí)間及Ramsay 評(píng)分構(gòu)成情況比較（）

表4 5 組術(shù)畢至睜眼、自主呼吸恢復(fù)、拔管時(shí)間及Ramsay 評(píng)分構(gòu)成情況比較（）

注：與D4 組比較，aP ＜0.05；與D3 組相比較，bP ＜0.05；與D4 組比較，cP ＜0.05；與D1 組比較，dP ＜0.05

組別 例數(shù)術(shù)畢至睜眼時(shí)間（min）術(shù)畢至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）術(shù)畢至拔管時(shí)間（min）Ramsay 評(píng)分構(gòu)成（例，1 分/2～4 分/5～6 分）C 組D1 組D2 組D3 組D4 組P 值30 30 30 30 30 6.93±2.42ab 7.83±1.91ab 8.33±1.32ab 9.37±1.16a 13.67±2.96＜0.05 12.67±2.38ab 13.61±2.11ab 14.27±1.57ab 15.07±1.98a 19.33±2.67＜0.05 13.97±2.43ab 15.01±1.49ab 15.27±1.87ab 16.33±1.84a 20.13±2.58＜0.05 9/21/0c 6/24/0c 2/27/1cd 0/29/1cd 0/22/8＜0.05

表5 5 組患者圍拔管期不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

全麻手術(shù)圍拔管期由于麻醉深度變淺、吸痰、疼痛及氣管導(dǎo)管的刺激會(huì)導(dǎo)致患者交感神經(jīng)及腎上腺軸興奮、兒茶酚胺釋放增加，臨床表現(xiàn)為心率增快、血壓升高。 特別在拔管即刻，由于劇烈嗆咳和血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，易發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣、心律失常及心腦血管意外等不良反應(yīng)。 特別對(duì)于甲狀腺手術(shù)患者，過(guò)高的血壓和劇烈嗆咳可導(dǎo)致血管結(jié)扎線脫落引起手術(shù)區(qū)出血壓迫氣管而發(fā)生嚴(yán)重后果。目前我院甲狀腺切除術(shù)術(shù)中多使用超聲刀結(jié)扎止血，為避免術(shù)后由于血壓升高引起血液沖開(kāi)凝固封閉的血管斷端而引起的術(shù)后出血，維持圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，抑制拔管刺激成為亟需解決的問(wèn)題。

目前臨床上用于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和減少圍拔管期的應(yīng)激反應(yīng)的方法主要包括：較深麻醉狀態(tài)下進(jìn)行拔管、預(yù)防性使用負(fù)性血管活性藥物或芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥。 然而深麻醉狀態(tài)下拔管，雖可減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，但由于患者保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，易發(fā)生舌根后墜、呼吸抑制等不良反應(yīng)，增加患者再次插管的可能；使用艾司洛爾和烏拉地爾等負(fù)性血管活性藥物通過(guò)直接作用于心血管系統(tǒng)，可以減少全麻期間心率、血壓的劇烈變化[5]，但由于不能抑制疼痛和氣道刺激等不良反應(yīng)，此類藥物并不能減少圍拔管期患者嗆咳和躁動(dòng)的發(fā)生率[6]；有報(bào)道芬太尼2 μg/kg 或阿芬太尼15 μg/kg 可明顯減輕全麻蘇醒期嗆咳和心血管反應(yīng)，然而可能存在呼吸抑制的可能性[1]，而瑞芬太尼由于是短效阿片類藥物，單次靜推不能達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)室所需濃度，并不能降低嗆咳的發(fā)生[7]。

DEX 是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑， 通過(guò)激動(dòng)交感神經(jīng)末梢突觸前膜α2腎上腺素受體， 降低交感神經(jīng)活力，增加迷走神經(jīng)張力，減少去甲腎上腺素的釋放，緩解圍術(shù)期各種刺激導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[8]；DEX 幾乎不產(chǎn)生呼吸抑制，可使患者保持自然的非快動(dòng)眼期睡眠狀態(tài)，容易被喚醒[9]；DEX 同時(shí)有劑量依賴性鎮(zhèn)痛作用[10]。DEX 獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)使其能夠安全的用于全麻圍拔管期。 目前DEX 對(duì)全麻手術(shù)圍拔管期應(yīng)激的研究多采取術(shù)前給予負(fù)荷量并在術(shù)中持續(xù)維持的方法， 而DEX 時(shí)量相關(guān)半衰期隨輸注時(shí)間增加顯著延長(zhǎng)[11]。 甲狀腺次全切除由于手術(shù)時(shí)間較短， 能否通過(guò)單次給予適宜劑量的DEX 來(lái)抑制患者圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)，且不同劑量對(duì)患者術(shù)后蘇醒有何影響值得我們?cè)谂R床進(jìn)行研究。 趙曉春等[12]研究發(fā)現(xiàn)：于誘導(dǎo)插管后30 min 靜脈泵入0.4 μg/kg DEX可使甲狀腺手術(shù)患者全麻蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，而0.8 μg/kg DEX 則會(huì)明顯延長(zhǎng)患者術(shù)后清醒拔管時(shí)間；王琰[13]將DEX 用于小兒全身麻醉圍拔管期發(fā)現(xiàn)：手術(shù)結(jié)束前30 min 靜脈泵入0.5 μg/kg DEX 可使患兒圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，0.3 μg/kg DEX 不足以穩(wěn)定圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)， 而0.7 μg/kg DEX 會(huì)明顯延長(zhǎng)患兒術(shù)后蘇醒及拔管時(shí)間； 而高國(guó)龍等[14]研究結(jié)果認(rèn)為手術(shù)結(jié)束前10 min 僅僅給予0.3 μg/kg DEX 可使圍拔管期不良反應(yīng)減少，且血流動(dòng)力學(xué)保持平穩(wěn)。

可以發(fā)現(xiàn)目前臨床研究中對(duì)于使用何種劑量及何時(shí)使用DEX 有不同的觀點(diǎn)，由于DEX 起效時(shí)間為10～15 min，而達(dá)峰時(shí)間為20～25 min，。因此本研究選擇在手術(shù)結(jié)束前30 min 給藥，且可避免DEX 靜脈注射后一過(guò)性血壓波動(dòng)對(duì)于研究結(jié)果的干擾。通過(guò)本研究結(jié)果可以看出：C 組與D1組患者圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)仍較劇烈， 說(shuō)明手術(shù)結(jié)束前30 min 給予DEX 0.3 μg/kg 對(duì)于甲狀腺全麻手術(shù)患者圍拔管期應(yīng)激的抑制作用并不充分，這與高國(guó)龍等[14]的研究有所沖突，可能與本研究給藥的時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)，與王琰[13]的研究結(jié)果吻合；以往研究發(fā)現(xiàn)靜脈泵注DEX 0.6 μg/kg并不引起嚴(yán)重血壓波動(dòng)和心動(dòng)過(guò)緩[15-16]，而在拔管前15 min 靜脈注射0.75 μg/kg DEX 雖然可以改善圍拔管期質(zhì)量，但心動(dòng)過(guò)緩及低血壓發(fā)生率較高[17-18]，本研究結(jié)果可以看出：D2及D3組圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)較C 組及D1組平穩(wěn)，不良反應(yīng)發(fā)生較少，并不延長(zhǎng)術(shù)畢睜眼、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間，鎮(zhèn)靜深度合適，其中0.7 μg/kg DEX 在本研究中并不會(huì)延長(zhǎng)術(shù)畢睜眼、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間，與王琰[13]的研究結(jié)果有所沖突，是否與本研究入選的病例均為成人有關(guān)，需今后繼續(xù)深入研究； 而D4組患者圍拔管期嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率較其他幾組明顯增加， 且術(shù)畢至睜眼、自主呼吸恢復(fù)及拔管時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)后鎮(zhèn)靜深度過(guò)深，發(fā)生這種現(xiàn)象與DEX 具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用可能有關(guān)，提示必須選擇合適劑量DEX 方能保證患者的安全。

綜上所述， 甲狀腺全麻手術(shù)患者術(shù)畢前30 min給予DEX 0.5、0.7 μg/kg 能夠有效預(yù)防圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且不影響患者蘇醒，不良反應(yīng)發(fā)生較少，可在臨床安全使用。

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