精細(xì)化管理在基層醫(yī)院介入室預(yù)防醫(yī)院感染中的應(yīng)用

邵國女等

[摘要] 目的 探討精細(xì)化管理理念在基層醫(yī)院介入室預(yù)防醫(yī)院感染中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 就基層醫(yī)院介入室特點(diǎn)，建立院感質(zhì)控組織，對(duì)人員、物品、環(huán)境三大流程及室內(nèi)空氣消毒、手消毒、無菌操作三大環(huán)節(jié)實(shí)施精細(xì)化管理。 結(jié)果 經(jīng)過統(tǒng)計(jì)考核，進(jìn)入介入室人員完成標(biāo)準(zhǔn)化流程依從性達(dá)到98.9%（P<0.05），介入室內(nèi)空氣監(jiān)測合格率達(dá)到100%（P>0.05），污染物處置合格率100%（P<0.05）；手術(shù)感染率為0（P<0.05）。 結(jié)論 精細(xì)化管理可以提高介入室控制感染的能力和水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 精細(xì)化管理；醫(yī)院感染；介入室；護(hù)理

The application of sophisticated management in the prevention of nosocomial infection in interventional room of basic-level hospital

SHAO Guonv1 HE Xiaoqing2 KONG Jiangming3

1.Department of Invasive Technology， Jinhua TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Jinhua 321017，China；2.Hospital Infection Branch， Jinhua TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Jinhua 321017，China；3.Medical Department，Jinhua TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Jinhua 321017，China

[Abstract] Objective To explore the application value of the sophisticated management philosophy which prevent nosocomial infection in interventional room of basic-level hospitals. Methods According to the characteristics of basic-level hospital interventional room， to establish hospital quality control organization. To implement sophisticated management in three processes including personnel， goods and environment， and in three links of indoor air disinfection， hand disinfection， aseptic operating. Results Through statistical evaluation， the rate of personnel who enter the intervention room compliance completed standardization process reached 98.9%（P<0.05）， interventional room air monitoring qualified rate reached 100%（P>0.05）， the pollutant management qualification rate reached 100%（P<0.05）， surgical infection rate was 0（P<0.05）. Conclusion Sophisticated management can improve the ability and level of nosocomial infection control in interventional room， also provide better medical service for patients.

[Key words] Sophisticated management； Nosocomial infection； Interventional room； Nursing

介入治療技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床各系統(tǒng)的微創(chuàng)治療。基層醫(yī)院配置的DSA機(jī)器常為各科共用，介入室預(yù)防醫(yī)院感染是重要日常管理內(nèi)容之一。本文現(xiàn)將我科運(yùn)用“精細(xì)化管理”理念[1，2]、消除感染隱患、預(yù)防醫(yī)院感染、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量工作情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)2011年1月～2013年12月間介入室手術(shù)1080臺(tái)（例），男563例，女517例；年齡38～92歲，平均61.6歲。手術(shù)科室涉及骨科、外科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及婦產(chǎn)科等，手術(shù)類別分布見表1。

1.2 精細(xì)化管理的實(shí)施

1.2.1 建立以科室院感質(zhì)控小組為核心的院感監(jiān)控組織 在院感醫(yī)院、科室、質(zhì)控員三級(jí)質(zhì)控組織中，科室質(zhì)控小組在質(zhì)控鏈中是承上啟下的環(huán)節(jié)?？剖屹|(zhì)控小組加強(qiáng)預(yù)防感染宣傳和培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)感染管理制度與措施。在院感質(zhì)控中充分發(fā)揮質(zhì)控及監(jiān)督責(zé)任人作用，發(fā)揮一線崗位在院感控制中的作用。

1.2.2 建立介入室預(yù)防醫(yī)院感染流程 在介入室各類流程管理中，關(guān)鍵做好人員、物品、環(huán)境（設(shè)備）三大流程管理。（1）患者（病種） 對(duì)介入手術(shù)的患者在術(shù)前進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)和預(yù)防感染的教育。手術(shù)患者皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1～3 d用抗菌皂液清潔皮膚。手術(shù)病人術(shù)前均抽血查抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等免疫四項(xiàng)，并有記錄。陽性患者安排在每日手術(shù)最后。急診手術(shù)患者術(shù)前抽血送檢。對(duì)HBsAg（+）、HCV（+）、HIV（+）患者所用手術(shù)器械和物品先浸泡消毒后送供應(yīng)室集中清洗消毒滅菌。（2）治療參與人員 對(duì)進(jìn)入介入室醫(yī)生、實(shí)習(xí)生做好宣教、監(jiān)督工作。治療人員進(jìn)入流程清晰。進(jìn)入半限制區(qū)域有醒目提示（請換鞋，戴一次性口罩、帽子）；進(jìn)入限制區(qū)有醒目提示：按規(guī)定穿手術(shù)衣、參觀衣，換鞋，戴一次性外科口罩、帽子。手術(shù)者經(jīng)外科手消毒后才能進(jìn)入室內(nèi)。按月抽查不同手術(shù)醫(yī)生手指表面細(xì)菌培養(yǎng)，不合格者復(fù)查合格為止。進(jìn)入手術(shù)區(qū)者配備鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡等個(gè)人防護(hù)用品。對(duì)骨科椎體成形術(shù)等手術(shù)人員暫離機(jī)房應(yīng)注意保持手套、手術(shù)衣的無菌，一旦污染立即更換。連臺(tái)手術(shù)時(shí)，術(shù)間要清潔消毒半小時(shí)后，醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定洗手及更換手術(shù)衣才能接臺(tái)。（3）醫(yī)療廢棄物管理 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，規(guī)范管理醫(yī)療廢物，醫(yī)用垃圾分類放置并分別裝入黃色垃圾袋，銳器放專用的銳器盒，最后將廢棄物交專職人員統(tǒng)一處理，做到日產(chǎn)日清，及時(shí)回收防止成為污染源。（4）室內(nèi)環(huán)境（儀器設(shè)備）管理 介入室流程標(biāo)識(shí)醒目。標(biāo)識(shí)：①消毒間、更衣間、控制室、手術(shù)室；②非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)（地面使用的黃色標(biāo)識(shí)）；③口罩帽子放置處、手術(shù)衣褲放置處；④臟衣物回收處；⑤醫(yī)療廢物回收處（銳器盒、損傷性廢物、一次性物品、感染性廢物）。

鉛衣等防護(hù)用具有污染應(yīng)及時(shí)擦洗，對(duì)移出過介入室的鉛衣，送回后及時(shí)清理、消除污染源；對(duì)鉛衣每一季度檢查，掛手術(shù)間內(nèi)紫外線消毒一次。每次做完起搏器安置術(shù)，心電監(jiān)護(hù)儀血液污染導(dǎo)聯(lián)線，術(shù)后半小時(shí)內(nèi)用75%酒精棉清潔消毒。

氣管支架置入、 ERCP/消化道支架為開放腔道污染手術(shù)后，機(jī)房室內(nèi)環(huán)境徹底消毒1次，用含氯消毒液500 mg/L擦拭機(jī)器床面、架、治療車、地面。

手術(shù)間每個(gè)手術(shù)日濕式打掃兩次，每周徹底清掃1次。清理有血跡或嘔吐物的污染地面，先噴2000 mg/L含氯消毒液（現(xiàn)配），半小時(shí)后拖把擦干。

每日術(shù)前術(shù)后進(jìn)行紫外線消毒，紫外線燈功率三個(gè)月測一次。紫外線燈（30 W紫外線燈，在1.0 m處的強(qiáng)度>70 μW/cm2）應(yīng)≥1.5 W/m3，照射時(shí)間≥30 min。

每周清洗介入室內(nèi)柜式或中央空調(diào)過濾網(wǎng)。2012年8月前按月檢測空氣，其后介入室的空氣每季監(jiān)測一次，細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（15 min·直徑9 cm平皿）[3]。

手術(shù)器具及物品必須一人一用一滅菌。標(biāo)識(shí)齊全，有效期內(nèi)使用。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

依據(jù)浙江省三級(jí)甲等中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)實(shí)施精細(xì)化管理前（2009～2010年）、后（2011～2013年）按月抽查進(jìn)入介入室前的行為（手消毒）依從性、按季（月）監(jiān)測空氣合格率、按月檢測污染物處置合格率兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

介入室預(yù)防醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)：手術(shù)人員進(jìn)入介入室前后的行為（手消毒）依從性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；空氣檢測合格率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；污染物處置合格率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅰ類切口（椎體成形術(shù)、經(jīng)皮血管內(nèi)操作等）醫(yī)院感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過精細(xì)化管理提高了參與手術(shù)人員行為（手消毒）的依從性和污染物處理的合格率。見表2。

表2 精細(xì)化管理前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3討論

3.1精細(xì)化管理的核心要義

精細(xì)化管理是一種科學(xué)化管理理念。日本的精益生產(chǎn)理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生了精益醫(yī)院思想[4]，而精益醫(yī)院思想是精細(xì)化醫(yī)院管理的思想基礎(chǔ)。精細(xì)化管理的實(shí)質(zhì)是將管理目標(biāo)分解細(xì)化和落實(shí)的過程。

科室在確立了“精細(xì)化管理”思想后，應(yīng)結(jié)合科室現(xiàn)狀，分析存在問題、找出薄弱環(huán)節(jié)。精細(xì)化管理對(duì)管理者要求要盡職盡心，第一次就把工作做到位，每天都要對(duì)當(dāng)天的情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正、及時(shí)處理。我們以組織和流程作為精細(xì)化管理的抓手，是想盡量通過改變流程來改變?nèi)说牧?xí)慣。一般認(rèn)為直接改變?nèi)说恼J(rèn)知（思維）難于改變?nèi)说男袨?。而改變?nèi)说男袨槭歉淖內(nèi)说南敕ǖ淖罴淹緩絒5]。根據(jù)這個(gè)指導(dǎo)原則，在設(shè)計(jì)精細(xì)化管理流程時(shí)要求把復(fù)雜的事件簡單化，把簡單的事件流程化，把管理要求制度化，把多個(gè)流程形成體系化，形成了一個(gè)讓人易于接受的操作方案。

3.2 各項(xiàng)制度建設(shè)是實(shí)施精細(xì)化管理預(yù)防醫(yī)院感染的基礎(chǔ)

基層醫(yī)院介入室一般只配備1臺(tái)DSA設(shè)備，往往各科共用設(shè)備，如消化道的支架置入是污染手術(shù)，而經(jīng)皮血管內(nèi)操作與骨科椎體成形術(shù)等是無菌手術(shù)，各種手術(shù)之間存在交叉感染的隱患。另外介入手術(shù)參與學(xué)科、人員多也是其特點(diǎn)。參與各科醫(yī)生無菌觀念不同，發(fā)生醫(yī)院感染的潛在因素增多。因此做好制度建設(shè)，顯得尤為重要。

有關(guān)規(guī)章制度建設(shè)，主要有《介入工作室工作制度》、《介入手術(shù)室消毒隔離制度》、《介入手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度》、《介入診療耗材管理制度》等。使人、物、潔、污物流符合功能流程和醫(yī)院感染管理要求。

必須使用經(jīng)國家食品、藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的介入診療器材，建立一次性耗材使用登記本。醫(yī)療廢棄物已成為影響公眾健康的世界性問題[6]，使用后的一次性導(dǎo)管及椎體成形術(shù)用具等醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理制度要求進(jìn)行處理，不得重復(fù)使用一次性介入診療器材。其他有關(guān)的消毒技術(shù)及醫(yī)院感染管理均按衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院感染管理辦法》執(zhí)行。

3.3 重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是精細(xì)化管理中預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵

本組資料強(qiáng)調(diào)介入室醫(yī)院感染防控重點(diǎn)三個(gè)環(huán)節(jié)：室內(nèi)空氣消毒、手消毒及無菌操作、污染物處置。對(duì)介入室預(yù)防醫(yī)院感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)的事前控制是一個(gè)積極主動(dòng)的提高醫(yī)療質(zhì)量的工作方法，通過事中、事后的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)手段，不斷地更加科學(xué)地促進(jìn)質(zhì)量管理[7]。重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在精細(xì)化管理中體現(xiàn)出重大價(jià)值。有研究報(bào)道對(duì)植入靜脈輸液港的護(hù)理進(jìn)行精細(xì)化管理，感染率可從25%～33%降到4%[8，9]。

盡管本組空氣消毒合格率對(duì)比精細(xì)化管理前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但因中央空調(diào)的應(yīng)用，空氣凈化問題已成為預(yù)防醫(yī)院感染新的問題。切不能在工作中掉以輕心，一定要嚴(yán)格按《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》管理介入室內(nèi)空氣。

關(guān)于手消毒。文獻(xiàn)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌而造成的醫(yī)院感染約占30%[10]。醫(yī)護(hù)人員采用國際通用的六步洗手法，可明顯減少手部細(xì)菌數(shù)量，合理規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，可降低25%～50%的醫(yī)院感染率[11]。本組資料在精細(xì)化管理時(shí)把手術(shù)人員進(jìn)入介入室前的行為（手消毒）作為三大環(huán)節(jié)之一進(jìn)行重點(diǎn)管理。

無菌操作理念必須貫徹于整個(gè)手術(shù)過程。介入治療不同于一般手術(shù)室治療之處是介入治療醫(yī)生在DSA引導(dǎo)下完成手術(shù)治療操作，雖然影像引導(dǎo)可使疾病治療更加準(zhǔn)確與方便，但累積的X線照射也會(huì)給醫(yī)生帶來心理負(fù)擔(dān)，且射線輻射危害已逐步引起骨科術(shù)者重視[12，13]。我院的骨傷科是區(qū)域重點(diǎn)?？疲瑢?duì)椎體壓縮性骨折多采用微創(chuàng)治療，每年病例較多，在介入室手術(shù)影像采圖時(shí)，骨科醫(yī)生為避免過多X線照射多次進(jìn)出治療室，這大大增加了手術(shù)者無菌區(qū)受污染的機(jī)會(huì)。因此，預(yù)防醫(yī)院感染也被作為椎體成形不良反應(yīng)的評(píng)估內(nèi)容之一。

污染物處置包含處置及時(shí)性和處置規(guī)范性。污染處置遵守醫(yī)療廢物管理流程。對(duì)醫(yī)療廢棄物、污染物進(jìn)行分類處理。介入室做好交接記錄，對(duì)可回收的器械按規(guī)定程序送供應(yīng)室處理，對(duì)設(shè)備表面、介入室地面、家具消毒按規(guī)定執(zhí)行，特別強(qiáng)調(diào)的是一次性耗材如導(dǎo)管、穿刺針、椎體成形術(shù)用具等高值耗材以及一般的介入耗材如注射針管等要防止非法回收利用，介入室實(shí)現(xiàn)可追溯的閉環(huán)管理[14，15]。預(yù)防醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)控制必須堅(jiān)持規(guī)范性與創(chuàng)新性相結(jié)合，在實(shí)踐中不斷進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

本組資料精細(xì)化管理各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)中手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室前的行為（手消毒）依從性和污染物處置合格率兩項(xiàng)指標(biāo)，在實(shí)施精細(xì)化管理前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），精細(xì)化管理后的零感染率說明精細(xì)化管理手段在預(yù)防醫(yī)院感染中的作用。

總之，精細(xì)化管理可以提高介入室預(yù)防醫(yī)院感染的能力和水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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