血管內(nèi)栓塞治療硬脊膜動靜脈瘺臨床結(jié)果

解玲玲， 孫成建， 王彥華， 王承恩， 劉彤暉， 任偉超

硬脊膜動靜脈瘺（SDAVF）指供養(yǎng)脊膜或神經(jīng)根的小動脈在椎間孔處穿過硬脊膜時與脊髓引流靜脈直接交通，導(dǎo)致脊髓血液回流受阻、充血水腫及繼發(fā)性壞死，最終形成脊髓的不可逆損害［1］。SDAVF占脊髓血管病的60%～80%［2］，臨床少見。主要見于中老年男性，發(fā)病率為5～10/100萬［3］。SDAVF表現(xiàn)為持續(xù)性加重的雙下肢活動不便、大小便功能障礙。臨床癥狀隱匿、不典型，明確診斷時患者已出現(xiàn)較嚴(yán)重的脊髓功能損傷。目前治療SDAVF的主要方法包括外科手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療，手術(shù)治療效果明確，復(fù)發(fā)率較低，但其創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著介入技術(shù)及栓塞材料的日趨發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療SDAVF具有較好的發(fā)展前景?，F(xiàn)就我科治療的7例SDAVF患者總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

我科采用血管內(nèi)栓塞治療SDAVF患者7例。全為男性，年齡44～69歲，平均60歲；病程6個月至2年不等。起始癥狀多不典型，主要表現(xiàn)為雙下肢不同程度麻木、行走障礙、小便困難等。

1.2 影像學(xué)資料

術(shù)前對7例患者均行脊髓MRI及DSA檢查。術(shù)前MRI典型表現(xiàn)：脊髓表面的蛛網(wǎng)膜下腔有迂曲匍行的擴(kuò)張血管流空信號影，呈串珠樣改變，以胸腰段背側(cè)為多。術(shù)前DSA確診：供血動脈通過硬脊膜瘺口引流入迂曲擴(kuò)張的脊髓引流靜脈內(nèi)，引流靜脈明顯擴(kuò)張（圖1）。

圖1 SDAVF影像學(xué)表現(xiàn)

1.3 治療方法

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈成功后，置入5 F或4 F造影導(dǎo)管進(jìn)入供血動脈，在路圖及微導(dǎo)絲配合下將微導(dǎo)管超選進(jìn)入供應(yīng)瘺口的硬脊膜血管，將Marathon微導(dǎo)管頭端在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，經(jīng)靶血管送至供血動脈遠(yuǎn)端近瘺口處，在確認(rèn)已避開正常脊髓動脈后用20%濃度α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）（與超液態(tài)碘油混合而成）或Onyx膠作瘺口栓塞，栓塞后DSA復(fù)查未見動靜脈瘺再顯影。術(shù)后給予抗凝和早期康復(fù)等綜合治療。

1.4 療效評估和隨訪

SDAVF治愈標(biāo)準(zhǔn)：①治療后瘺口及引流靜脈DSA未再顯影（除同節(jié)段外，還應(yīng)包括向上及向下兩個節(jié)段血管造影，以防止側(cè)支循環(huán)再供血）；②治療后無脊髓供血動脈及引流靜脈的損害［4］。采用改良Aminoff-Logue評分評價(jià)脊髓功能（表1），分為進(jìn)展（升高至少1分）、穩(wěn)定（評分不變）、改善（降低至少1分）。術(shù)后6個月行脊髓DSA造影及MRI平掃。通過門診隨訪患者，觀察臨床癥狀改善情況。

2 結(jié)果

7例SDAVF患者均為中老年男性，病變位于下胸段，臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性運(yùn)動和感覺障礙、括約肌障礙。

表1 改良Aminoff-Logue脊髓功能評分

7例SDAVF患者中，MRI檢查均顯示脊髓內(nèi)均勻的長T2信號影，其中6例T1WI脊髓伴稍長T1信號影。5例伴脊髓輕度增粗，6例脊髓表面見多發(fā)迂曲血管流空信號影。DSA檢查發(fā)現(xiàn)7例均為單支供血動脈（肋間動脈）供應(yīng)瘺口，其中4例供血動脈細(xì)長而扭曲；均顯示引流靜脈，呈較長的迂曲匍行改變，從瘺口處同時向顱底及骶部引流。7例患者中均未見畸形血管團(tuán)或動、靜脈瘤樣擴(kuò)張。

栓塞術(shù)后DSA檢查示7例SDAVF均未再顯影。NBCA膠栓塞4例，Onyx膠栓塞3例后，DSA檢查見瘺口及引流靜脈均消失。術(shù)后隨訪6個月，根據(jù)改良Aminoff-Logue評分評價(jià)，4例臨床癥狀改善，2例穩(wěn)定，1例仍進(jìn)展，其中用NBCA膠栓塞的患者臨床癥狀均改善；6例患者復(fù)查MRI示脊髓表面異常血管流空信號影及脊髓水腫消失，復(fù)查DSA均未見瘺口復(fù)發(fā)（圖2），1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀。7例患者均無永久性手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 SDAVF病理生理機(jī)制及診斷

SDAVF是脊髓血管畸形中最為常見的類型，其導(dǎo)致脊髓功能障礙的機(jī)制是椎管內(nèi)靜脈高壓［5］。椎管內(nèi)硬脊膜表面的靜脈叢與髓內(nèi)根靜脈之間無靜脈瓣，因此其靜脈壓易向脊髓組織傳遞，引起脊髓靜脈壓升高，導(dǎo)致血液回流受阻，繼而充血水腫，發(fā)生繼發(fā)性缺血及脫髓鞘改變。SDAVF臨床癥狀較隱匿且不典型，確診時已表現(xiàn)為嚴(yán)重的脊髓功能損害。MRI和DSA檢查是目前診斷SDAVF最常用的手段。MRI檢查能發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)異常血管，可判斷SDAVF縱向定位、血管構(gòu)筑及脊髓受損程度。DSA檢查能發(fā)現(xiàn)瘺口，顯示其供血動脈及引流靜脈，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

圖2 栓塞術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

3.2 SDAVF治療方法選擇

目前SDAVF治療方式包括手術(shù)切除和血管內(nèi)栓塞治療。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，手術(shù)治療SDAVF療效確切，且復(fù)發(fā)率較低［6］，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且脊髓動脈走行復(fù)雜，操作困難、并發(fā)癥較多。血管內(nèi)栓塞術(shù)也不失為治療SDAVF的較佳選擇。

血管內(nèi)栓塞術(shù)應(yīng)用于治療SDAVF已有一段時間，并得到廣泛應(yīng)用［7］。但由于其復(fù)發(fā)率較高，很快就被淘汰了。近年隨著新型栓塞材料如NBCA膠的出現(xiàn)，血管內(nèi)栓塞成功率可達(dá)60%～80%［7-8］。本組患者栓塞治療過程中分別采用20%NBCA膠和Onyx膠，4例NBCA栓塞均獲成功；3例Onyx膠栓塞2例成功，與Gokhale等［9］報(bào)道的60%成功率相差不大。

治療和隨訪7例患者過程中，我們獲得的初步經(jīng)驗(yàn)是：①血管內(nèi)栓塞治療SDAVF必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇治療方式前必須行脊髓DSA明確瘺口位置及結(jié)構(gòu)。對SDAVF供血動脈上同時發(fā)出前根髓動脈的患者，需要外科手術(shù)切斷瘺口至脊髓表面的引流靜脈，因?yàn)樗ㄈ麆O易誤栓前根髓動脈，造成脊髓缺血。對結(jié)構(gòu)簡單的單個瘺口，栓塞效果較為理想。本組患者DSA顯示SDAVF供血動脈均無脊髓動脈共干，適宜選擇血管內(nèi)栓塞治療。②理想的栓塞效果是將液體膠同時栓塞瘺口及瘺口近端引流靜脈。栓塞過程中需防止液體膠進(jìn)入髓周靜脈，以免加重靜脈淤血和脊髓功能障礙［10］。本組患者栓塞治療后造影復(fù)查示瘺口及近端引流靜脈消失。③選擇栓塞材料時應(yīng)注意，若供血動脈細(xì)長而迂曲，預(yù)計(jì)微導(dǎo)管難以到達(dá)瘺口，可選用彌散性較好的NBCA膠，以栓塞瘺口和近端引流靜脈；若微導(dǎo)管能盡可能到達(dá)瘺口位置，可選擇彌散性較差而安全性較高的Onyx膠，也可起到栓塞瘺口和近端引流靜脈的效果。本組1例癥狀復(fù)發(fā)，可能與Onyx膠在引流靜脈中彌散不足有關(guān)。④ 栓塞過程中應(yīng)仔細(xì)觀察栓塞液體膠的走向，避免栓塞到正常脊髓血管，造成脊髓損傷。

［1］ 張 華，胡錦清，林 東，等.硬脊膜動靜脈瘺的MRI和DSA影像學(xué)特點(diǎn)及栓塞治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2005，14：340-343.

［2］ Kirsch M,Berg-Dammer E,Musahl C,et al.Endovascular magementof spinal dural arteriovenous fistulas in 78 patients［J］. Neurology,2013,55:337-343.

［3］ Koch C.Spinal dural arteriovenous fistula［J］.Curr Opin Neurol, 2006,19:69-75.

［4］ 楊 震，趙振偉，鄧劍平，等.硬脊膜動靜脈瘺血管內(nèi)栓塞治療效果評估［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19：263-265.

［5］ 戚躍勇，孫清榮，梁開運(yùn)，等.硬脊膜動靜脈瘺血液動力學(xué)改變的血管造影表現(xiàn)［J］.中國血液流變學(xué)雜志，2004，14：15-17.

［6］ Qi X,Lv L,Han K,et al.Analysis of the embolization spinal dural arteriovenous fistula and surgical treatments on 52 cases of the patients［J］.Int JClin Exp Med,2014,7:3062-3071.

［7］ Wakao N,Imagama S,Ito Z,et al.Clinical outcome of treatments for spinal dural arteriovenous fistulas results of multivariate analysis and review of the literature［J］.Spine (Phila Pa 1976), 2012,37:482-488.

［8］ SivakumarW,Zada G,Yashar P,et al.Endovascularmanagement of spinal dural arteriovenous fistulas.A review［J］.Neurosurg Focus,2009,26:E15.

［9］ Gokhale S,Khan SA,McDonagh DL,et al.Comparison of surgical and endovascular approach in management of spinal dural arteriovenous fistulas:A single center experience of 27 patients［J］.Surg Neurol Int,2014,5：7.

［10］Hessler C,Regelsberger J,Grzyska U,et al.Therapeutic clues in spinal dural arteriovenous fitulas:a 30 year experience of 156 cases［J］.Cent Eur Neurosurg,2010,71:8-12.