活血化瘀法治療胎漏胎動(dòng)不安之概況

高芳萍羅納新

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

活血化瘀法治療胎漏胎動(dòng)不安之概況

高芳萍1羅納新2

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

文章總結(jié)了中西醫(yī)對(duì)于血瘀型先兆流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，并論述了醫(yī)家對(duì)于不同原因?qū)е卵鲎C，采用行氣活血、補(bǔ)腎活血、清熱補(bǔ)腎活血、養(yǎng)血化瘀及單純活血化瘀，同時(shí)介紹了中西醫(yī)結(jié)合治療血瘀型先兆流產(chǎn)的療效。

胎漏胎動(dòng)不安/先兆流產(chǎn)；活血化瘀法；綜述

胎漏是指妊娠期間陰道有少量出血，時(shí)出時(shí)止或淋瀝不盡，而無(wú)腰酸、腹痛、小腹墜脹等不適，亦稱“胞漏”或“漏胎”。妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹墜脹，或伴有少量陰道流血者，稱為胎動(dòng)不安。胎漏、胎動(dòng)不安是墮胎、小產(chǎn)的先兆，多發(fā)生于妊娠早期，少數(shù)在妊娠中期，西醫(yī)稱之為“先兆流產(chǎn)”。先兆流產(chǎn)指妊娠 28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無(wú)妊娠物排除，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠；若未能及時(shí)控制，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。胎孕在臟腑、天癸、沖任、氣血的協(xié)調(diào)和滋養(yǎng)下，蘊(yùn)藏在子宮內(nèi)逐漸發(fā)育成熟至足月分娩。若因房勞多產(chǎn)、過(guò)食辛辣、跌仆損傷、稟賦虛弱、飲食不節(jié)等因素導(dǎo)致腎虛、氣血不足、沖任虧虛，不能養(yǎng)胎，而致沖任損傷、胎元不固，則出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安。常見(jiàn)病因有腎虛、血熱、氣血虧虛、血瘀。臨床上多采用補(bǔ)腎健脾、補(bǔ)益氣血、清熱涼血的方法來(lái)安胎，而由于妊娠用藥的限制，活血化瘀是一般醫(yī)家盡量避免的方法。經(jīng)過(guò)對(duì)歷代醫(yī)家的研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀也是安胎的重要方法?，F(xiàn)筆者就活血化瘀治療胎漏胎動(dòng)不安之概況作簡(jiǎn)要敘述。

1 血瘀病因病機(jī)分析

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)分析

關(guān)于妊娠期間使用活血化瘀法，早在《內(nèi)經(jīng)》中已有所描述，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“黃帝問(wèn)曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也?！睔?，損傷的意思，就是說(shuō)妊娠時(shí)如確有病邪存在，雖使用峻烈藥物，不會(huì)傷害母體，亦不會(huì)損傷胎兒[1]。張仲景在 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中有“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”而清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·少腹逐瘀湯說(shuō)》指出：“三個(gè)月前后，無(wú)故小產(chǎn)，常有連傷數(shù)胎者，醫(yī)書(shū)頗多，仍然議論滋陰養(yǎng)血，健脾養(yǎng)胃，安胎保胎，效方甚少。不知子宮內(nèi)先有瘀血占其地，胎者三月再長(zhǎng)，其內(nèi)無(wú)容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從傍流而下，故先見(jiàn)血，血既不入胎胞，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！眲?chuàng)少腹逐瘀湯保胎治療。宿有癥瘕瘀血占據(jù)子宮，或孕后不慎跌撲閃挫，或運(yùn)氣手術(shù)創(chuàng)傷，均可致氣血不和，瘀阻子宮、沖任，氣血不得順利運(yùn)行下注養(yǎng)胎，使胎元失養(yǎng)而不固，發(fā)為胎漏胎動(dòng)不安?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：活血逐瘀藥物有改善子宮及胎盤微循環(huán)功能，而促進(jìn)胎盤后或底蛻膜下血腫的吸收，并認(rèn)為活血化瘀法具有通過(guò)巨噬細(xì)胞吞噬壞死組織和異物的能力[7]。

1.2 西醫(yī)病因病機(jī)分析

西醫(yī)研究表明，流產(chǎn)的病因大致包括胚胎因素、母體因素、免疫因素、及環(huán)境因素。與中醫(yī)血瘀相關(guān)的病因大致有以下幾種。

1.2.1 抗心磷脂抗體陽(yáng)性

抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，APA）是能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的抗體，其主要包括抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA）和狼瘡抗凝因子。ACA持續(xù)陽(yáng)性是抗心磷脂抗體綜合征的主要特征，這種自身免疫性疾病主要表現(xiàn)為多發(fā)性的血栓癥，以中小血管好發(fā)，婦產(chǎn)科臨床上常造成先兆流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、反復(fù)流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等[2]。目前認(rèn)為ACA 引起血栓形成的機(jī)制是：ACA與血小板或血管內(nèi)皮細(xì)胞的膜磷脂發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素（PGI2），從而使血栓形成的因素增加；且損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞后，使其釋放纖溶酶原致活物減少，纖溶活性降低，使血栓傾向增高，ACA.IgG 亦可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成直接的免疫損傷，觸發(fā)血小板的黏附聚集和因子 XII的活化；還能抑制血栓調(diào)節(jié)素，使活化蛋白細(xì)胞減少，體內(nèi)凝血活性增高，促使血栓形成[3]。另一方面，在早期妊娠過(guò)程中，ACA可通過(guò)干擾細(xì)胞滋養(yǎng)層與合體細(xì)胞滋養(yǎng)層的融合及羊膜的生長(zhǎng)發(fā)育，而導(dǎo)致妊娠的失敗[4]。臨床上使用補(bǔ)腎活血清熱方治療抗心磷脂抗體陽(yáng)性先兆流產(chǎn)取得較好的療效。

1.2.2 血栓前狀態(tài)

妊娠期婦女血液纖溶活性降低，處于高凝狀態(tài)，即血栓前狀態(tài)。妊娠期血栓前狀態(tài)的患者容易發(fā)生血栓，局部組織形成微血栓，在胎盤處形成為血栓，影響胎盤血供，引起胎盤缺血，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，其含量的高低反映體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性的強(qiáng)度，含量升高表明體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成的纖溶發(fā)生，是機(jī)體處于血栓前狀態(tài)的標(biāo)志[5]。祝麗瓊[6]等研究表明 D－二聚體可用于反復(fù)自然流產(chǎn)未孕人群流產(chǎn)原因的篩查，其水平越高，流產(chǎn)可能性越大。研究顯示血栓前狀態(tài)與自然流產(chǎn)密切相關(guān)[8]。存在血栓前狀態(tài)的妊娠期婦女，胎盤梗死的發(fā)生率達(dá) 72%～89%[9]。研究表明血栓先狀態(tài)相當(dāng)于中醫(yī)的血瘀狀態(tài)。

2 治療

2.1 中醫(yī)治療

瘀血既是一種致病因素，也是一種病理產(chǎn)物。中醫(yī)治病最講究辯證論治，瘀血的產(chǎn)生可以由很多原因?qū)е拢鶕?jù)造成瘀血的原因，臨床按不同的方法進(jìn)行治療。

2.1.1 行氣活血

中醫(yī)認(rèn)為，氣為血之帥，血為氣之母，氣血?jiǎng)t血行，氣滯則血凝。由于肝氣郁滯或痰濕阻滯，氣不能推動(dòng)血液的運(yùn)行，血液凝滯而成瘀血。臨床上以行氣疏肝、活血化瘀。馮冰霜[10]對(duì)氣滯血瘀型胎漏胎動(dòng)不安治以祛瘀安胎為主，用桂枝，茯苓，西洋參，炒白術(shù)，菟絲子，續(xù)斷，杜仲，田七粉，白茅根，赤芍，杜仲，側(cè)柏碳等等。也有醫(yī)家用橘核、荔枝核、氣柑核、川楝子、 枳實(shí)、小茴香、臺(tái)烏、絲瓜絡(luò)、紫蘇、砂仁等理氣化瘀〔11〕。

2.1.2 補(bǔ)腎活血

中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，元?dú)庵?，主藏精氣。既藏先天之精，又藏后天水谷之精，是生殖發(fā)育之本源，能系胎載胎固攝胎元。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“男女生育，皆賴腎之作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎也?！蹦I氣盛則沖任固，自無(wú)胎漏胎動(dòng)不安之虞。腎虛沖任不固血海不藏，陰血下漏。血不養(yǎng)胎，胞失腎系則胎元不固。腎虛沖任失固陰血下漏，離經(jīng)出血成瘀；腎虛亦必然從各個(gè)方面導(dǎo)致氣血虛弱，血運(yùn)無(wú)力而致。數(shù)次墮胎，小產(chǎn)傷腎精，耗腎氣的同時(shí)，多有疲血停留，疲血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)，漏下不止，胎失所養(yǎng)〔12〕。故歷代眾多醫(yī)家用補(bǔ)腎活血法治療先兆流產(chǎn)。崔曉萍〔12〕臨床觀察270例先兆流產(chǎn)患者，其中腎虛血瘀157例，占58.15%，以壽胎丸為基礎(chǔ)，選用菟絲子、川斷、桑寄生、阿膠、五靈脂、蒲黃、丹參、砂仁、蘇梗、白芍、甘草等藥物治療，平均治愈率達(dá)82%。羅獻(xiàn)英[7]治療50例先兆流產(chǎn)患者，其中對(duì)照組20例用補(bǔ)腎安胎法，方選壽胎丸并隨證加減，治療組30例在壽胎丸的基礎(chǔ)上加入三七5g（沖服），丹參12g或蒲黃10g，五靈脂10g，兼證加減及煎服方法同對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組治愈24人，顯效5人，總有效率達(dá)96.67%，對(duì)照組治愈12人，顯效5人，總有效率為85%，兩均數(shù)相比，P＜0.05，差異有意義。張官印[13]等人5年來(lái)自擬方“固腎活血安胎湯”治療胎漏胎動(dòng)不安病人 50例，基本方: 菟絲子、熟地各 30g, 山萸肉、寄生各 15g, 當(dāng)歸、丹參各 12g, 赤芍、益母草、白術(shù)、砂仁各 10g，辨證加減: 偏氣虛者加黨參30g, 偏血虛者加貢膠珠15g, 血熱者加黃芩 10g, 陰道出血鮮紅者加旱蓮草 30g，陰道出血晦暗者加三七粉 2g。痊愈 41 例, 隨訪足月順產(chǎn), 母嬰健康;有效.例, 其中.例早產(chǎn)胎兒存活,.例妊娠后期外傷致胎兒死亡引產(chǎn); 無(wú)效.例，總有效率 94%。

2.1.3 清熱補(bǔ)腎活血

元代朱丹溪曾謂：“思胎墮于內(nèi)熱而虛者為多。曰熱曰虛，當(dāng)分輕重，蓋孕至三月，上屬相火，所以易墮。”其熱多因“婦人有妊則礙脾，運(yùn)化遲而生濕，濕生熱”（《女科經(jīng)論》）。同時(shí)因孕后血聚萌胎，血行緩慢，若肝失所用，肝木抑而不達(dá)，若有情志不舒或動(dòng)怒，導(dǎo)致肝郁氣滯，血液瘀積，郁而化熱，則導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安，甚至墮胎。楊承慧[14]等經(jīng)多年的臨床觀察總結(jié)認(rèn)為：免疫因素所致的流產(chǎn)，以虛熱居多，其虛多為腎氣虛，其熱多為血熱、濕熱，故采用補(bǔ)腎活血清熱方治療71例抗心磷脂抗體陽(yáng)性的先兆流產(chǎn)患者，結(jié)果表明療程結(jié)束后痊愈36例，有效31例，無(wú)效4例，總有效率為94.37%。

2.1.4 活血化瘀

由于跌撲等外傷所致的先兆流產(chǎn)，臨床上直接用活血化瘀治療。張如苗[15]等用圣愈湯（人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、生地、熟地）加菟絲子、桑寄生、續(xù)斷治療外傷所致的先兆流產(chǎn)。張業(yè)儒老中醫(yī)則根據(jù)幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬乳沒(méi)四物湯（熟地25g、白芍20g、川芎15g、當(dāng)歸15g、乳香5g、沒(méi)藥5g）治療外傷所致的先兆流產(chǎn)[16]。

2.1.5 養(yǎng)血化瘀

對(duì)于血瘀情況不是很嚴(yán)重的患者，部分醫(yī)家采用養(yǎng)血化瘀的方法治療。呂蓓麗[17]等人用當(dāng)歸、丹參、赤芍藥、藕節(jié)炭等和血藥治療33例先兆流產(chǎn)患者，結(jié)果表明，活血化瘀法治療常規(guī)安胎法無(wú)效的先兆流產(chǎn)療效良好。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療

劉昱磊，王俊玲[18]用補(bǔ)腎健脾活血化瘀中藥治療 D－二聚體增高的先兆流產(chǎn)患者，并根據(jù)患者 P、HCG 情況加用地屈孕酮口服、肌肉注射黃體酮及HCG，總有效率達(dá)81.8%。韓玉華[19]西藥保胎的基礎(chǔ)上，加用壽胎丸合桂枝茯苓丸加減治療血瘀型先兆流產(chǎn)也取得了非常明顯的成效。

3 結(jié)語(yǔ)

“腎者主蟄，封藏之本, 精之處也”，腎藏精， 主生殖， 胞絡(luò)者系于腎，腎氣以載胎，若腎氣不固，封藏失職，則墮胎。故臨床眾多醫(yī)家皆用補(bǔ)腎法治療先兆流產(chǎn)，但《內(nèi)經(jīng)》提到：“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中用少腹逐瘀湯治療先兆流產(chǎn)，水正[20]等人用少腹逐瘀湯治療先兆流產(chǎn)68例，有效率達(dá)92.1%。這些都說(shuō)明活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)是一個(gè)非常有效地方法，西醫(yī)學(xué)中抗凝藥物在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用也充分證實(shí)了這一點(diǎn)。但是在使用活血化瘀要的時(shí)候要注意辯證及藥物的用量，做到“衰其大半而止”。

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Activating blood circulation and resolving blood stasis therapy in“Threatened abortion”

This article summarizes the cognition in traditional Chinese and Western medicine in blood stasis type “Threatened abortion”. It also discusses modern medicine and the different causes of blood stasis diseases,using “activating qi to resolve blood stasis” ,“kidney nourishment to resolve blood stasis”、“clearing heat and kidney nourishment to resolve blood stasis”“nourish to resolve blood stasis” and “Pure resolve blood stasis”.Lastly, it introduces the curative effect of cooperation in Chinese and Western medicine treatments in blood stasis type of threatened abortion.

Tailou and Taidongbuan/threatened abortion; activating blood circulation and resolving blood stasis; review articles

R271..

A....

1008-1151(2015)08-0094-03

2015-07-12

高芳萍（1989－），女，江西吉安人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療不孕不育。

羅納新（1968－），廣西南寧人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事婦科教育、臨床及科研工作。