連續(xù)性血液濾過治療急性重癥胰腺炎并發(fā)MODS 的護(hù)理

崔美紅

(蚌埠市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 安徽 蚌埠 233000)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急、發(fā)展快，病情兇險(xiǎn)且死亡率高，最主要的死因?yàn)椴l(fā)多器官功能障礙(MODS)，如急性心衰、肝腎功能損害、急性呼吸窘迫綜合癥等［1］。研究證實(shí)，SAP 患者血清中除了經(jīng)內(nèi)皮滲漏入血管的胰酶物質(zhì)外，炎癥因子、炎癥介質(zhì)亦大量釋放，并成為導(dǎo)致MODS 的主要病因［2］。連續(xù)性血液濾過(CVVH)通過清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)、維持水電解質(zhì)平衡等途徑，阻止全身炎癥反應(yīng)和MODS的發(fā)生，成為治療SAP 的重要手段之一。本研究總結(jié)了CVVH 治療SAP過程中的護(hù)理方法，為進(jìn)一步提高療效提供依據(jù)。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選自2012 年1 月～2014 年9 月間我院收住SAP 患者33 例，其中男性14 例，女性19 例，年齡36 ～67 歲，平均年齡52.4 ±10.8 歲。所有患者均符合SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)(24h 內(nèi)Ranson 標(biāo)準(zhǔn)，＞24h APACHEII 標(biāo)準(zhǔn)復(fù)評)，MODS 符合歐洲危重病學(xué)會(huì)制定的SOFA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3－4］。SAP 病因:膽源性22 例，酗酒、暴飲暴食7 例，高脂血癥3 例，病因不明者1 例。并發(fā)急性心衰者6 例，肝功能損害者25 例，腎功能損害者17 例，急性呼吸窘迫綜合癥者4 例，累及2 個(gè)器官者13 例，累及3 個(gè)和3 個(gè)以上者6 例。

1.2 治療

1.2.1 一般治療

包括禁食、胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等基礎(chǔ)治療，同時(shí)予以抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌和胰酶活性以及抗生素預(yù)防感染等一般治療。另外，對于長期禁食負(fù)氮平衡者予以腸外營養(yǎng)支持。

1.2.2 連續(xù)性血液凈化

股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管，采用Aquarius CRRT 機(jī)(百特公司)在CVVH模式下行血液凈化治療。置換液采取前稀釋2500 ml/h，后稀釋1500 ml/h 的方式輸入。血流量為180 ～250 ml/h，置換量為4000 ml/h，6 ～12 h/d，肝素抗凝。具體血流量、治療時(shí)間、治療間隔根據(jù)患者自身情況個(gè)體化制定。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 生命體征監(jiān)測

CVVH 治療期間需對患者行嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)生命體征監(jiān)測。SAP 患者大量體液丟失，有效循環(huán)血容量不足，CVVH 治療時(shí)更易出現(xiàn)低血容量性血壓下降，甚至休克。當(dāng)SBP ＜80 mmHg、脈壓＜20 mmHg、心率＞120 次/min 時(shí)，為血容量不足、休克前期征象，需立即通知醫(yī)師，以便獲得及時(shí)處理。同時(shí)，CVVH 時(shí)大量低溫置換液進(jìn)入循環(huán)內(nèi)，患者體溫下降，內(nèi)臟血管收縮，加重器官損害且不利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)恢復(fù)。護(hù)理人員每5 ～10 min測體溫一次，做好保暖措施;對于低于37.0℃者，可對置換液進(jìn)行加溫至37.5℃左右再輸注體內(nèi)。密切觀察患者呼吸頻率、呼吸節(jié)奏以及皮膚黏膜顏色，對于呼吸淺快、呼吸費(fèi)力者應(yīng)詢問患者有無不適，必要時(shí)行面罩給氧和機(jī)械通氣。

1.3.2 濾過管道的護(hù)理

定期檢查保證管道通暢，尤其是體位變換和拆換管道后應(yīng)仔細(xì)檢查有無彎折屈曲、外壓和脫落，確保通道完整性和密閉性。CVVH 治療過程中需密切檢測動(dòng)靜脈壓力和血清濾過器前后壓力變化，靜脈壓力波動(dòng)時(shí)應(yīng)檢查管道有無脫落，動(dòng)脈壓下降時(shí)可適當(dāng)調(diào)整體位［5－6］。24h 更換濾過管道一次，更換時(shí)做好靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)皮膚消毒。

在《中藥成方制劑標(biāo)準(zhǔn)》數(shù)據(jù)庫中的“全字段”中以“油”為檢索詞進(jìn)行檢索，結(jié)果顯示有366條處方，除去麻油、雞蛋黃油、蛤蟆油等不符合要求的選項(xiàng)外，經(jīng)反復(fù)驗(yàn)證，最后整理得到以揮發(fā)油直接組方入藥的中成藥共114種。而在《中國中藥新藥品》數(shù)據(jù)庫中，檢索到有15種中成藥以揮發(fā)油直接入藥。載入《中國藥典》2015年版以揮發(fā)油直接組方入藥的中成藥有42種。這些中成藥處方中大多數(shù)含有一種或多種揮發(fā)油。

1.3.3 維持循環(huán)穩(wěn)定

CVVH 治療過程中高容量血液濾過，循環(huán)血容量變化大，當(dāng)超濾液含量較多時(shí)，易于出現(xiàn)低血壓性休克，內(nèi)臟器官血供不足，加重肝腎功能損害;當(dāng)輸入量過多時(shí)，循環(huán)超負(fù)荷，加重心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫［7－8］。應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h 出入量，包括置換液及透析液的使用量、超濾液量、靜脈輸液量、尿量以及引流量，保持出入量平衡，并根據(jù)血壓和CVP變化，科學(xué)計(jì)算液體進(jìn)出。

1.3.4 出凝血時(shí)間監(jiān)測

管道和濾過器抗凝是保證血液濾過連續(xù)性的關(guān)鍵。在CVVH 治療前行凝血功能檢測，了解出血、凝血時(shí)間，治療中行普通肝素抗凝，并每4h復(fù)測出凝血時(shí)間一次，同時(shí)觀察皮膚黏膜、齒齦有無出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，并通知醫(yī)師獲得及時(shí)處理。

1.3.5 心理護(hù)理

SAP 患者癥狀明顯，疼痛劇烈，病情嚴(yán)重且花費(fèi)巨大，患者難免產(chǎn)生急躁焦慮、緊張擔(dān)憂的情緒波動(dòng)。護(hù)理人員可向患者講解SAP 的一般知識(shí)和治療方法，告知其可通過治療達(dá)到痊愈，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;同時(shí)，以安慰的口吻和親切的語氣與之交流，幫助安撫緊張焦慮的情緒。另外，教育指導(dǎo)患者家屬，通過家屬給予患者更多的心理支持。

CVVH 是有創(chuàng)侵襲性操作，在清除炎癥因子和代謝產(chǎn)物的同時(shí)，機(jī)體抗體、補(bǔ)體和營養(yǎng)物質(zhì)亦不同程度的丟失，患者免疫屏障削弱，容易并發(fā)穿刺點(diǎn)乃至全身感染。因此，應(yīng)注意皮膚穿刺點(diǎn)清潔衛(wèi)生，每日更換敷料，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，降低感染機(jī)率。同時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，維持正氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

Excel 表格建立數(shù)據(jù)庫，SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析。定量資料以±s 表示，組間比較采用兩組獨(dú)立資料t 檢驗(yàn);定性資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn);P ＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 總體療效

33 例患者配合良好，順利完成CVVH 治療，共1 ～6 次/人，平均3.6±2.1 次。治療后14 例好轉(zhuǎn)，癥狀緩解，肝腎功能基本恢復(fù)正常;17 例痊愈，肝腎功能正常，生命體征平穩(wěn);2 例并發(fā)胰周囊腫手術(shù)后治愈，無死亡病例。

2.2 治療和護(hù)理前后患者APACHEII 評分和生化指標(biāo)變化

CVVH 治療和護(hù)理后48h APACHEII、Cr、BUN、ALT、AST、ALP 評分下降，與治療和護(hù)理前相比，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。同時(shí)，氧飽和度較治療和護(hù)理前有所升高，差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1.

2.3 治療和護(hù)理前后患者生命體征變化

CVVH 治療和護(hù)理后48h 時(shí)測體溫、呼吸頻率、心率和平均動(dòng)脈壓較前下降，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2.

表2 治療和護(hù)理后生命體征變化

3.討論

SAP 患者胰酶異位激活產(chǎn)生自體消化的同時(shí)，部分可進(jìn)入血液循環(huán)，造成炎癥因子和炎癥介質(zhì)異常增多，引起遠(yuǎn)處全身多臟器的損害，甚至繼發(fā)MODS［9］。連續(xù)性血液濾過治療(CVVH)正是基于清除炎癥因子和炎癥介質(zhì)以及部分代謝產(chǎn)物的原理，阻斷MODS 的發(fā)生途徑，保護(hù)器官，改善預(yù)后，成為SAP 重要治療手段之一［10］。

CVVH 療效的發(fā)揮離不開護(hù)理人員科學(xué)、專業(yè)的護(hù)理干預(yù)。本研究中，護(hù)士通過對SAP 患者治療期間進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測、保持濾過通道通暢、記錄出入量、監(jiān)測出凝血時(shí)間以及必要的心理支持等護(hù)理干預(yù)，33 例SAP 患者均順利完成多次CVVH 治療，14 例好轉(zhuǎn)，17 例痊愈，無死亡病例，療效確切。同時(shí)，和護(hù)理前后對比發(fā)現(xiàn)，CVVH 治療和護(hù)理后患者生命體征趨于平穩(wěn)，肝腎功能逐漸恢復(fù)，心肺活動(dòng)正常運(yùn)作，多項(xiàng)指標(biāo)朝良好方向發(fā)展，進(jìn)一步肯定了CVVH 和護(hù)理干預(yù)的治療效果。

CVVH 治療SAP 操作過程復(fù)雜、步驟精密，治療前需做好心理安撫，了解出凝血時(shí)間和患者一般狀況，治療中建立穩(wěn)固的靜脈通道，充分抗凝，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化并保持循環(huán)量穩(wěn)定，治療后注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，這對護(hù)士自身素質(zhì)提出一定要求，除了熟練掌握專業(yè)的技能外，還應(yīng)具備細(xì)致縝密的心理以及較強(qiáng)的責(zé)任心，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療中出現(xiàn)的種種問題并科學(xué)處理。

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