腹腔鏡探查與開腹探查在腹部急癥手術(shù)中的應(yīng)用效果分析

石恩富 胡宴閣

急腹癥是普外科臨床工作中一類以急性腹痛為表現(xiàn)形式的常見病和多發(fā)病，具有起病急、發(fā)展快、病情嚴(yán)重等特點，需要早期明確診斷和治療［1］。盡管由于目前各種檢查手段、診斷方法的進(jìn)步，使急腹癥的診斷水平有了很大提高，但一部分急腹癥患者的臨床表現(xiàn)及體征均不典型，又不能確定有無內(nèi)臟損傷，很難在術(shù)前準(zhǔn)確評估腹腔病變情況及嚴(yán)重程度，使臨床醫(yī)生處于繼續(xù)保守治療還是積極手術(shù)的兩難境地。近幾年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高、經(jīng)驗的積累和腹腔鏡器械的改進(jìn)，診斷性和治療性腹腔鏡技術(shù)在腹部急癥診治中的應(yīng)用日益增多，為外科腹部急癥的診治提供了一種新的方法和思路［2］。本研究共行腹部急癥手術(shù)探查65例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年6月至2012年9月65例行腹部急癥手術(shù)探查患者，其中男43例，女22例;年齡17～65歲，平均年齡45.5歲;腹痛患者47例，腹部開放傷患者12例，腹部閉合傷患者6例。依據(jù)不同探查方式分為2組，腹腔鏡組35例，開腹組30例。術(shù)前均進(jìn)行超聲、X線、常規(guī)化驗、腹部CT、診斷性腹腔穿刺等檢查，全組病例均有不同程度的腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征和開腹手術(shù)探查指征。2組一般資料有均衡性。

1.2 治療

1.2.1 腹腔鏡組:均采用氣管內(nèi)插管全麻。術(shù)前禁食水，胃腸減壓，取平臥位，留置尿管，全麻插管成功后臍下做一約10 mm小切口，置入Trocar并建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg，經(jīng)鏡鞘置入30°腹腔鏡，探查腹腔并明確診斷后，根據(jù)病灶位置在腔鏡引導(dǎo)下安置2～4個操作孔位置，上腹部病變，在劍突下2 cm和患側(cè)鎖骨中線、腋前線肋緣下2 cm穿刺建立10 mm和5 mm Trocar;下腹部病變則可在左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c處穿刺建立10 mm和5 mm Trocar，插入腹腔鏡器械，全面探查腹腔內(nèi)的情況，明確病變部位、類型和程度，根據(jù)不同病變情況進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)操作。術(shù)畢根據(jù)術(shù)中情況放置各種引流。

1.2.2 開腹組:采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取常規(guī)剖腹探查切口并根據(jù)術(shù)中情況采取相應(yīng)術(shù)式。術(shù)畢根據(jù)手術(shù)中情況放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組 腸系膜淋巴結(jié)炎1例、原發(fā)性腹膜炎明確診斷保守治療痊愈1例。2例婦科疾病術(shù)中請婦科專家會診作相應(yīng)處理。急性闌尾炎11例(未穿孔)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，沖洗引流。1例回盲部腫物術(shù)中冰凍證實為結(jié)腸癌中轉(zhuǎn)開腹行根治術(shù)。2例腸粘連采用腹腔鏡粘連松解術(shù)。胃十二指腸潰瘍穿孔6例，其中5例穿孔＜1.5 cm，取穿孔處組織送病理后1號絲線8字或間斷全層縫合，加蓋大網(wǎng)膜覆蓋，1例胃潰瘍穿孔中轉(zhuǎn)開腹行胃大部切除術(shù)。2例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腸管壁挫傷2例，漿肌層縫合;肝右葉刀刺傷3例、脾下極撕裂1例和腸系膜挫裂傷2例，均于腹腔鏡下電凝止血成功。銳器傷穿透腹壁但未傷及腹內(nèi)臟器1例，探查未見其他臟器損傷后退鏡。確診率100%，陽性率91.43%，中轉(zhuǎn)開腹率5.71%。術(shù)后均常規(guī)留置腹腔引流管1～2根。

2.2 開腹組 急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)13例。胃十二指腸潰瘍穿孔5例，取穿孔處組織送病理后1-0絲線8字或間斷全層縫合，加大網(wǎng)膜覆蓋。3例急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)。外傷性小腸穿孔，行腸修補(bǔ)術(shù)3例;銳器刺傷導(dǎo)致腸管貫通行小腸部分切除、小腸端端吻合術(shù)2例。脾破裂脾切除術(shù)2例，銳器傷穿透腹壁但未傷及腹內(nèi)臟器2例，探查未見其他臟器損傷后關(guān)腹。確診率100%，陽性率93.33%。2組患者均順利完成手術(shù)，無腹腔出血、殘余膿腫、腸漏等并發(fā)癥。患者出院后1、3個月門診隨訪，無異常發(fā)現(xiàn)。

2.3 2組臨床資料比較 2組患者的手術(shù)時間、肛門排氣排便時間、術(shù)后腹痛消失時間、住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較,±s

表1 2組臨床資料比較,±s

組別 平均手術(shù)時間(min)肛門排氣排便時間(h)術(shù)后腹痛消失時間(h)住院時間(d)腹腔鏡組(n=35)68 ±6 28.0 ±5.8 48 ±4 4 ±5開腹組(n=30) 78±8 49.0±2.1 75±7 8±4 t值5.234 7.121 7.090 7.124 P值0.035 0.012 0.020 0.013

3 討論

大多數(shù)外科急腹癥通過病史、體格檢查、常規(guī)的輔助檢查和實驗室檢查，可以得到明確診斷。但仍有一部分腹部急癥通過目前常規(guī)檢查手段難以得到明確診斷，經(jīng)常導(dǎo)致手術(shù)時機(jī)的延誤或不必要的剖腹探查術(shù)。當(dāng)急腹癥出現(xiàn)彌漫性腹膜炎時其并發(fā)癥和病死率明顯升高，而不必要的剖腹探查同樣給患者帶來較大的創(chuàng)傷和高昂醫(yī)療費用，外科醫(yī)生在處理診斷不明的急腹癥時常處于積極手術(shù)還是繼續(xù)保守治療的矛盾之間，進(jìn)退兩難，處理不慎，醫(yī)療糾紛接踵而至［3］。急診腹腔鏡診治工作的開展，不僅豐富了普外科腹部急癥的治療手段，而且將使更多患者從微創(chuàng)治療中獲益。急診腹腔鏡診治外科急腹癥時不僅可以明確病變的有無、部位和程度，還能在創(chuàng)傷極小的情況之下完成對病變部位進(jìn)行切除、修復(fù)、重建等操作，即使對于腹腔鏡下不能完成的操作亦可以指導(dǎo)術(shù)者準(zhǔn)確選擇開放切口，減少不必要的創(chuàng)傷，因此與傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)相比具有無可比擬的優(yōu)勢。急診腹腔鏡手術(shù)不僅可以對闌尾炎、胃腸道穿孔、粘連腸梗阻、腹部外傷病變及時做出診斷和處理，而且能減少不必要的剖腹探查，使患者得到及時有效的治療。腹腔鏡因其切口小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，為外科醫(yī)師在急腹癥的診療方面提供了一種準(zhǔn)確高效的診療手段。

3.1 腹腔鏡腹部急癥手術(shù)的特點

3.1.1 確診率高:既往針對診斷不明確的該類患者，很大比例采用剖腹探查，但剖腹探查存在一定比例的“陰性率”。腹腔鏡可以通過臍下微創(chuàng)小切口進(jìn)入腹腔［2］，明確有無腹腔臟器病變及病變的部位、性質(zhì)以及范圍，明確診斷后進(jìn)行有針對性地處理原發(fā)病，從而避免了不必要的剖腹手術(shù)，更減少了因為盲目進(jìn)行探查擴(kuò)大的手術(shù)切口或者延長切口，尤其適合腹部銳器傷患者，可避免很多不必要的剖腹探查。

3.1.2 腹腔鏡對急腹癥的治療也是安全有效的［4］:隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高、經(jīng)驗的積累和腹腔鏡器械的改進(jìn)，在患者明確診斷的同時，可以同時完成急性闌尾炎、急性膽囊炎、宮外孕破裂等疾病的手術(shù)治療。

3.1.3 優(yōu)勢:與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)空間大，鏡下操作精細(xì)，大大減少了出血量。對腹腔干擾輕微，胃腸道騷擾小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快。視野更開闊，避免遺漏隱蔽病變。腹腔鏡下能更好的清洗腹腔內(nèi)的積液，減少術(shù)后腹腔殘余感染的機(jī)會。腹壁切口小，出血少，疼痛輕、疤痕小、隱蔽，符合美容要求。降低了術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率，術(shù)后腸黏連、腸梗阻的發(fā)生率低。住院時間縮短，為患者節(jié)約了醫(yī)療費用。

3.2 在選擇腹腔鏡探查和治療時應(yīng)注意以下問題

(1)手術(shù)者要有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗;(2)患者病情相對平穩(wěn)、血流動力學(xué)穩(wěn)定，對危重患者要慎重選擇腹腔鏡手術(shù);(3)患者具有明確的開腹探查手術(shù)指征;(4)無腔鏡手術(shù)禁忌證;(5)對診斷不明者探查要盡量全面，避免遺漏病變，探查順序為先由肝脾腎等實質(zhì)性臟器，后探查空腔臟器;一般情況下由右上腹至左上腹，再到盆腔、右下腹順序探查，并注意要防止醫(yī)源性損傷，徹底沖洗，并常規(guī)留置引流;(6)對術(shù)中探查不確實、止血不徹底、縫合不牢靠或出血量大影響視野、粘連嚴(yán)重不能探查等情況要及時果斷中轉(zhuǎn)開腹［5］。

綜合上述分析，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在急腹癥的診斷及治療上具有診斷率高、創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其在急腹癥的早期診治過程中發(fā)揮著微創(chuàng)高效和靈活機(jī)動的特點。臨床上應(yīng)充分的發(fā)揮腹腔鏡探查技術(shù)的優(yōu)勢，降低手術(shù)中的風(fēng)險，使患者以最小的創(chuàng)傷獲得顯著性的臨床診治效果。

1 王玉祥，李應(yīng)紅，許興，等.基層醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12:286-288.

2 葛春剛，胡志杰，賀平波.腹腔鏡腹腔探查在急腹癥診治中的應(yīng)用.中國普通外科雜志，2012，21:1320-1323.

3 傅繼勇.腹腔鏡在外科急腹癥手術(shù)中的應(yīng)用.中國基層醫(yī)藥，2012，19:2199-2200.

4 李樹杰，孫松.腹腔鏡在急腹癥診斷與治療中應(yīng)用價值.中華實用診斷與治療雜志，2012，26:475-476.

5 段建學(xué)，徐建華.132例急腹癥腹腔鏡探查手術(shù)體會.四川醫(yī)學(xué)，2012，33:863-864.