葉酸維生素治療對尿毒癥患者高同型半胱氨酸血癥及左心室結(jié)構(gòu)的影響

韓志明 曾琪 劉炎

尿毒癥患者心血管疾病的發(fā)生率比普通人群高50%，而且是尿毒癥患者死亡的主要原因［1］，其中左室肥厚是尿毒癥患者心肌損害的主要特征［2］。尿毒癥患者血漿總同型半胱氨酸(tHcy)水平普遍升高［3］，高同型半胱氨酸血癥(HHcy)近年來研究認(rèn)為是導(dǎo)致心肌細(xì)胞增殖的因素之一［4］。相關(guān)報(bào)道認(rèn)為尿毒癥患者應(yīng)用葉酸維生素可降低同型半胱氨酸水平，本研究通過應(yīng)用葉酸維生素治療尿毒癥患者，觀察同型半胱氨酸變化情況，以及是否對左室肥厚有逆轉(zhuǎn)作用，從而減少心血管疾病的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2013年3月至2014年3月我院住院合并左心室肥厚的尿毒癥患者共60例，其中男28例，女32例;年齡(45±3)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病12例，高血壓性腎損害10例，梗阻性腎病4例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，不明病因2例。透析時(shí)間2～84(中位數(shù)為12.3)個(gè)月，均采用碳酸氫鹽透析液，維持Kt/V≥1.2。其中入組葉酸維生素治療組患者(n=31)，對照組(n=29)。治療組給藥劑量確定為口服葉酸40 mg/d，維生素 B6 100 mg/d，維生素 B122 mg/d［5］。對照組與治療組均給予相同的透析治療模式，對照組未給予維生素、葉酸治療。2組一般資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 tHcy檢測:2組患者于應(yīng)用葉酸維生素治療后4、8、12、24周進(jìn)行血漿 tHcy檢測，全部患者均于透析當(dāng)日晨起透析前空腹靜脈采血，乙二胺四乙酸二鈉(EDTA-Na2)抗凝，30 min內(nèi)分離血漿，血樣保存于2～8℃?zhèn)錂z。采用熒光偏振免疫分析法，檢測試劑盒及熒光偏振免疫自動分析儀均為美國ABBOTI＇公司產(chǎn)品。

1.2.2 超聲心動圖檢測:采用HP Sonos 5500型彩色多普勒超聲心動圖診斷儀，探頭頻率2～4 MHz，測量指標(biāo)包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左心室舒張末容積(LVVd)、左心室收縮末容積(LVVs)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、每搏量(SV)、每搏指數(shù)(SVI)、心輸出量(CO)、心輸出指數(shù)(CI)、射血分?jǐn)?shù)(EF)，參照Devereux和Reichek公式計(jì)算左心室心肌重量指數(shù)(LVMI)［6］左心室心肌重量(LVM)=1.04 × ［(LVDd+IVST+LVPWT)3－LVDd3］－13.6。LVMI=LVM/BSA(體表面積)。LVMI男性 ＞150 g/m2，女性 ＞120 g/m2判斷為左心室肥厚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用非配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿tHcy水平 2組患者在基本透析模式相同的前提下，治療組患者在用藥8周后血同型半胱氨酸水平與對照組相比顯著下降(P＜0.01)。治療組患者在用藥8周后tHcy與治療前相比同樣有顯著下降(P＜0.05)，且隨治療時(shí)間的增加tHcy有下降趨勢，治療后tHcy下降水平達(dá)到50%，達(dá)到國內(nèi)推薦正常水平。對照組血Hcy水平無明顯變化。見表1。

表1 2組患者tHcy檢測結(jié)果μmol/L，±s

表1 2組患者tHcy檢測結(jié)果μmol/L，±s

注:與對照組比較，*P＜0.01;與治療前比較，#P＜0.05

組別 治療前 治療后4周 治療8周 治療后12周 治療后24周治療組(n=31) 27±9 20±6 17±5*# 15±4*# 12±4*#對照組(n=29)26±7 23±6 23±6 22±5 23±6

2.2 心臟結(jié)構(gòu)改變 2組患者在治療24周后分別行心臟彩超檢查，指標(biāo) LVVd、LVVs、CO、SV、SVI、LVDd、LVDs、IVST、LVPWT、LVMI，EF 組間比較均未見明顯差異(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者心臟超聲檢查結(jié)果±s

表2 2組患者心臟超聲檢查結(jié)果±s

組別 LVVd(ml) LVVs(ml)CO(L/min)SV(ml) SVI LVDd(mm)LVDs(mm)IVST(mm)LVPWT(mm)LVMI(g/m2) EF(%)治療組(n=31) 125±35 43±23 6.1±2.5 83±19 53±10 53±6 30±6 8.6±1.3 10.2 ±1.3 144 ±14 63 ±10對照組(n=29) 130±28 41±24 6.8±2.3 84±20 56±11 50±6 32±6 9.2±1.5 9.5 ±1.6 149 ±10 60 ±10

3 討論

尿毒癥患者普遍存在HHcy，Hcy是甲硫氨酸代謝的中間產(chǎn)物，腎臟是Hcy代謝的主要器官之一，腎功能下降導(dǎo)致Hcy代謝減少［7］。近年研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸是心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道葉酸維生素可降低患者血同型半胱氨酸水平［8］，且降低同型半胱氨酸水平可減少心血管疾病的發(fā)生［9］。本研究通過對尿毒癥患者應(yīng)用葉酸維生素治療24周的跟蹤監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者應(yīng)用葉酸維生素治療8周后血同型半胱氨酸水平較對照組明顯下降，原因考慮為同型半胱氨酸是甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)由甲硫氨酸轉(zhuǎn)甲基后生成，需要在維生素B及葉酸的參與下進(jìn)行代謝。由于尿毒癥血液透析患者長期缺乏葉酸維生素導(dǎo)致同型半胱氨酸水平升高，基于此代謝機(jī)制，我們通過補(bǔ)充葉酸維生素治療后尿毒癥患者血同型半胱氨酸水平明顯下降。

左心室肥厚是尿毒癥患者心臟改變的主要特征，是影響患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。梁敏等［4］認(rèn)為同型半胱氨酸可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞增殖，增加細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度。有研究顯示，tHcy通過產(chǎn)生(ROS)、引發(fā)脂質(zhì)過氧化作用、抑制內(nèi)皮細(xì)胞前列環(huán)素的合成和通過降低內(nèi)皮細(xì)胞活性、減少NO形成、增強(qiáng)NO降解導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒張功能失調(diào)誘導(dǎo)LVH的發(fā)生［11，12］。本研究發(fā)現(xiàn)治療組應(yīng)用維生素、葉酸治療8周后同型半胱氨酸水平有顯著下降，但左心室肥厚程度及左心室功能與治療前相比無明顯變化，與對照組相比無明顯變化。原因可能為參與左室結(jié)構(gòu)發(fā)生變化因素眾多，僅通過降低同型半胱氨酸一條途徑可能無法逆轉(zhuǎn)左室肥厚病理改變。另外，本研究觀察時(shí)間較短，不排除由于觀察時(shí)間不夠?qū)е碌年幮越Y(jié)果。

心血管疾病是尿毒癥患者死亡的主要原因，如何降低心血管疾病的發(fā)病率及早期預(yù)防是一個(gè)難題。HHcy導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的具體分子機(jī)制仍不清楚，葉酸維生素治療是否可阻斷其中的某一作用靶點(diǎn)尚需進(jìn)一步研究。

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