腔鏡胃癌保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床應(yīng)用研究*

方 靜，張亞銘，周潮平，汪大田，高 斌，湯代彬，馬 軍，蔣 鵬，袁建偉

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院，安徽 安慶，246003)

根據(jù)日本第3 版“胃癌治療指南”規(guī)定，脾門淋巴結(jié)即No.10 組淋巴結(jié)是胃上部癌第2 站淋巴結(jié)，其轉(zhuǎn)移率為9.8%～20.9%［1-3］，標(biāo)準(zhǔn)的胃上部癌D2式根治術(shù)必須將其徹底清除。本研究通過對比70例進展期胃上部癌患者傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡胃癌保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的治療效果，對腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效與安全性進行分析與評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月至2014年10月我院收治的經(jīng)胃鏡病理檢查確診為胃上部癌的患者，采用同期非隨機對照研究的方法，根據(jù)患者的意愿選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)進行對照研究。入選標(biāo)準(zhǔn):腫瘤浸潤至固有肌層(T2)以上的進展期胃癌;腫瘤原發(fā)灶位于胃上部(U 區(qū))。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者;腫瘤侵及鄰近臟器(T4b)需聯(lián)合臟器切除;術(shù)前伴有嚴(yán)重的心肺疾病不能耐受手術(shù);有腹部手術(shù)史;術(shù)前曾行輔助放、化療。最終行腹腔鏡手術(shù)患者33 例(腹腔鏡組)，行開腹手術(shù)患者37 例(開腹組)。胃癌的PTNM 分期標(biāo)準(zhǔn):按照AJCC 2010年第七版胃癌分期法對腫瘤進行TNM 分期。手術(shù)均由同一組完成學(xué)習(xí)曲線的醫(yī)生進行。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組患者取頭高腳低，并向右傾斜體位，兩腿分開。術(shù)者先立于患者左側(cè)，待清掃脾門淋巴結(jié)時轉(zhuǎn)換至患者兩腿間，扶鏡手、助手均立于患者右側(cè)。首先沿橫結(jié)腸向左側(cè)游離大網(wǎng)膜至脾曲，助手將大網(wǎng)膜翻轉(zhuǎn)置于胃前壁，抓鉗夾住胃大彎后壁向右上方牽拉，繃緊脾胃韌帶;術(shù)者先離斷脾臟下極脾胃韌帶處的粘連，防止脾臟撕裂傷，之后，左手器械抓持小紗布輕輕按壓胰腺，以充分暴露脾門區(qū)。超聲刀分離胰腺被膜至胰尾部，進入胰后間隙，顯露脾靜脈，并逐漸顯露脾下葉血管，助手提起脾胃韌帶的脂肪組織，術(shù)者沿脾下葉血管向脾門方向游離，注意超聲刀非功能面應(yīng)貼近血管，防止血管熱損傷，然后顯露胃網(wǎng)膜左血管根部，仔細(xì)清掃周圍的淋巴脂肪組織，辨清與脾下葉血管的關(guān)系后，離斷胃網(wǎng)膜左血管。助手與術(shù)者變換抓持、按壓位置，以充分顯露脾門區(qū)，以胃網(wǎng)膜左血管斷端為起點開始清掃脾門淋巴結(jié)。助手左手器械牽拉胃體后壁，右手器械提起脾門區(qū)淋巴脂肪組織，使之保持一定的張力，術(shù)者緊貼脾動靜脈分支的解剖間隙進行分離，此處血管扭曲多有變異，操作一定要輕柔，采用銳性、鈍性相結(jié)合的方式清掃脾門淋巴結(jié)，裸化脾門血管。緊貼脾門血管分離出各胃短分支，于根部離斷，注意脾上極最后一支胃短血管較短，處理容易損傷脾臟，盡量靠胃壁切斷;在處理胃短血管的過程中應(yīng)注意不要損傷脾葉分支血管，防止出血或脾缺血梗死。開腹組患者采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，上腹正中線做12～18 cm 繞臍切口，探查腹腔，確定腫瘤部位后采取與腔鏡組患者相近的方法行原位脾門淋巴結(jié)清掃。兩組手術(shù)效果見圖1、圖2。

1.3 觀察指標(biāo) 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后出院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用(±s)表示，均值比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者的年齡、性別、BMI、術(shù)后病理分期、脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1，具有一定的可比性。

2.2 術(shù)中、術(shù)后情況的比較 腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組(P ＜0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于開腹組(P ＜0.05)，見表2。腹腔鏡組與開腹組清掃淋巴結(jié)數(shù)量平均(28. 2 ±10.4)枚與(29.3 ±11.0)枚，脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(1.2 ±1.2)枚與(1.2 ±1.3)枚，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥的比較 腹腔鏡組與開腹組并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.09%與13.51%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，全組無手術(shù)死亡病例。見表3。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s )

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s )

?

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較(±s)

?

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較［n(%)］

圖1 腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃手術(shù)效果

圖2 開腹原位脾門淋巴結(jié)清掃手術(shù)效果

3 討 論

在早期胃癌的手術(shù)治療方面，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)已取得了較好療效［4］。我國胃癌的早期診斷率較低，90%以上的患者就診時已發(fā)展為進展期胃癌，對于進展期胃癌行標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)是亞洲一些國家公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。進展期胃癌淋巴結(jié)清掃相對于早期胃癌清掃范圍增大，技術(shù)要求也較高，因此，腹腔鏡下行進展期胃癌根治性手術(shù)的適應(yīng)證目前仍存有爭議，其焦點主要為腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)安全性與療效能否達到要求，這是胃癌外科臨床研究的一大熱點。脾門淋巴結(jié)即第10 組淋巴結(jié)，是胃上部癌第2 站淋巴結(jié)，由于脾門緊鄰胰尾，血管眾多，而且存在較多變異，要想徹底清除周圍的淋巴脂肪結(jié)締組織，做到局部血管的脈絡(luò)化，保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)具有一定的挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)開腹原位保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于位置深，顯露不佳，手術(shù)難度較大，往往需要延長切口，左上腹使用自動拉鉤以增強顯露，增加了手術(shù)創(chuàng)傷，一旦出血縫合結(jié)扎困難，手術(shù)風(fēng)險較大。而拖出式脾門淋巴結(jié)清掃雖然視野顯露較好，但存在手術(shù)時間長，手術(shù)范圍及創(chuàng)傷更大的缺點［5］。為順利完成腹腔鏡胃上部癌根治術(shù)，必須明確腹腔鏡下脾門淋巴結(jié)清掃是否安全、有效，否則腹腔鏡胃上部癌手術(shù)很難達到我們要求的根治目的，無法進行推廣。2008年Hyung等［6］首次成功開展了腹腔鏡保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)，證明了此技術(shù)具有一定的可行性。Wang等［7］報道為32 例胃癌患者行腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃，均成功完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹及因術(shù)中損傷脾血管或脾實質(zhì)切脾。臧衛(wèi)東等［8］認(rèn)為，腹腔鏡下術(shù)野平面拉近并放大，且超聲刀止血效果好，省卻深部結(jié)扎，可有效避免絲線結(jié)扎時對胃短血管的切割及牽拉脾臟時的損傷，更利于No. 10 組淋巴結(jié)的清掃。本組小樣本數(shù)據(jù)將腔鏡組與開腹組進行了對比，發(fā)現(xiàn)腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率兩組相近，初步表明，腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)具有一定的可行性，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。而且腔鏡組患者的術(shù)后肛門排氣時間及住院時間短于開腹組，表明腔鏡組術(shù)后恢復(fù)快，這也體現(xiàn)了腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。但同時我們也注意到，本研究中，腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組，分析原因可能與腔鏡小切口消化道重建難度更大有關(guān)，相信隨著技術(shù)水平的提高，腹腔鏡手術(shù)時間會逐漸縮短。

與開腹手術(shù)一樣，進展期胃癌腹腔鏡手術(shù)必須遵循腫瘤根治原則，包括規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃數(shù)量是判斷手術(shù)根治效果的重要指標(biāo)。Mou等［9］進行了12 例腔鏡胃癌保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)，平均清掃淋巴結(jié)4. 8 枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8. 3%。李國新等［10］采用胰后入路的方式進行腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃，平均清掃淋巴結(jié)3.8 枚。Huang 等［11］報道了346 例腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(2. 69 ± 2. 76)枚，轉(zhuǎn)移率為10. 1%。李平等［12］將148 例腹腔鏡輔助D2根治術(shù)(57 例為胃上部癌)與148 例行開腹D2根治術(shù)(59 例為胃上部癌)的病例資料進行對比，結(jié)果顯示腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(33.0 ±10.6)枚與(31.0±8.0)枚，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)量也無顯著差異，經(jīng)過短期隨訪，其生存曲線無差異，指出腔鏡進展期胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的近期療效與開腹手術(shù)相似。通過對比分析，本研究結(jié)果顯示淋巴結(jié)清掃數(shù)量、脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)量兩組無顯著差異，單純就淋巴結(jié)清掃數(shù)量而言，腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量是有保證的，可取得與開腹手術(shù)相同的清掃效果。由于本研究開展時間較短，遠(yuǎn)期療效尚不明確，尚待長期隨訪進一步觀察。

總之，腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)尚處于臨床探索階段，如何減少手術(shù)風(fēng)險，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，尚需手術(shù)經(jīng)驗的積累，形成規(guī)范化操作;同時，更需要多中心的前瞻性隨機對照研究結(jié)果評價其安全性與可行性，并且通過長時間的隨訪資料來評價腔鏡手術(shù)在進展期胃上部癌治療中的遠(yuǎn)期療效，提供高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

［1］Monig SP，Collet PH，Baldus SE，et al.Splenectomy in proximal gastric cancer:frequency of lymph node metastasis to the splenic hilus［J］.J Surg Oncol，2001，76(2):89-92.

［2］Ikeguchi M，Kaibara N.Lymph node metastasis at the splenic hilum in proximal gastric cancer［J］.Am Surg，2004，70(7):645-648.

［3］Yu W，Choi GS，Chung HY.Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer［J］.Br J Surg，2006，93(5):559-563.

［4］李國新，胡彥鋒.胃癌的微創(chuàng)治療進展［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(5):325-329.

［5］單毓強，謝琦，吳懿，等.原位立體式脾門淋巴結(jié)清掃在食管胃結(jié)合部癌根治中的作用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(3):395-397.

［6］Hyung WJ，Lim JS，Song J，et al.Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection during total gastrectomy for gastric cancer［J］.J Am Coll Surg，2008，207(2):e6-11.

［7］Wang JB，Huang CM，Zheng CH，et al.Laparoscopic spleen-preserving No.10 lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer in left approach:a new operation procedure［J］.World J Surg Oncol，2012，10:241.

［8］臧衛(wèi)東，張輝，陳路川，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)中圍脾門區(qū)域淋巴結(jié)的清掃優(yōu)勢［J］.中華腫瘤雜志，2011，33(11):864-867.

［9］Mou TY，Hu YF，Yu J，et al.Laparoscopic splenic hilum lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer:a modified approach for pancreas-and spleen-preserving total gastrectomy［J］.World J Gastroenterol，2013，19(30):4992-4999.

［10］李國新，牟廷裕，余江，等.胰后入路保留胰脾的原位脾門淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華消化外科雜志，2012，11(1):58-60.

［11］Huang CM，Zhang JR，Zheng CH，et al.A 346 case analysis for laparoscopic spleen-preserving no.10 lymph node dissection for proximal gastric cancer:a single center study［J］.PLoS One，2014，9(9):e108480.

［12］李平，黃昌明，鄭朝輝，等.進展期胃癌行腹腔鏡與開腹D2淋巴結(jié)清掃術(shù)近期療效對比分析［J］.中國實用外科雜志，2013，33(12):1044-1047.